遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征診療和治療中國專家共識

1、遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征診療和治療中國專家共識遺傳性心律失常綜合癥遺傳性心律失常綜合癥 遺傳性心律失常綜合癥是一組有潛在惡性心律失常致暈厥或猝死風(fēng)險的遺傳性疾病，大部分由參與調(diào)控心臟動作電位的離子通道基因突變引起。這些患者的心臟結(jié)構(gòu)大多正常，又具有猝死高風(fēng)險，增加了其診治的難度。1長QT綜合征2Brugada綜合征3兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速4短QT綜合征5早復(fù)極綜合征目目錄CONTENTS6進行性心臟傳導(dǎo)障礙性疾病7不明原因的心臟驟停 特發(fā)性VF8不明原因的SCD9遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征ICD治療注意事項10開設(shè)遺傳性心律失常門診目目錄CONTENTS長長QTQT綜合癥綜合癥定義

2、臨床表現(xiàn)診斷危險分層治療長長QTQT綜合癥綜合癥- -定義定義 遺傳性LQTS是由于編碼心臟離子通道的基因突變導(dǎo)致的一組綜合征，表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)正常，QT間期延長和T波異常，心律失常發(fā)作時呈典型的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（torsade de pointes,TdP)，易 發(fā)暈厥、抽搐和猝死。長長QTQT綜合癥綜合癥- -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心電圖異常 QT間期延長 T波電交替 T波切記 竇性停搏心律失常事件間斷扭轉(zhuǎn)性室速室顫長長QTQT綜合癥綜合癥- -診斷診斷診斷指標主要是QTc，用Bazett公式對心電圖上記錄的QT間期進行心率校正（QTc = QT/R-R)臨床上約20%-25%的患者通過檢

3、測基因突變進行確診，其QTc可正常利用激發(fā)試驗可發(fā)現(xiàn)靜息時QT間期正常的LQTS患者，激發(fā)試驗包括：從仰臥位到站立位的體位改變、運動試驗以及注射腎上腺素時QT間期的延長。對疑似患者行激發(fā)試驗可幫助診斷長長QTQT綜合癥綜合癥- -診斷診斷QTc采用QTc延長進行診斷時，須排除延長QTc的繼發(fā)性因素延長QTc的藥物獲得性心臟病電解質(zhì)紊亂可采用包括年齡、藥物、家族史、癥狀和QTc等指標在內(nèi)的積分診斷標準長長QTQT綜合癥綜合癥- -診斷診斷長長QTQT綜合癥綜合癥- -診斷診斷LQTS診斷標準的建議具備以下1種或多種情況，可明確診斷123無QT間期延長的繼發(fā)性因素、Schwartz診斷評分3. 5

4、分存在明確的至少1個基因的致病突變無QT間期延長的繼發(fā)性原因，12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTc500ms長長QTQT綜合癥綜合癥- -診斷診斷LQTS診斷標準的建議以下情況可以診斷：有不明原因暈厥、無QT間期延長的繼發(fā)原因、未發(fā)現(xiàn)致病性基因突變、12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTc在480 -499ms長長QTQT綜合癥綜合癥- -危險分層危險分層極高危：QTc600 ms 高危QTc500 ms明顯的T波改變，特別是治療后仍有明顯的T波改變時嬰幼兒期即發(fā)生過暈厥或心臟驟停者1.低危：隱匿性突變陽性患者發(fā)生自發(fā)性心律失常的風(fēng)險低長長QTQT綜合癥綜合癥- -治療治療生活方式改變：包括避免使用可延長QT間期的藥物；糾正腹瀉

5、、嘔吐、代謝性疾病及減肥導(dǎo)致飲食失衡，預(yù)防和治療電解質(zhì)紊亂高?；颊邞?yīng)避免參加競技性運動受體阻滯劑：無暈厥但QTc470ms，有暈厥或有記錄到的VT或VF者，應(yīng)使用受體阻滯劑。QTc470ms且無癥狀者，可以使用。LCSD（左側(cè)交感神經(jīng)去除術(shù)）：存在ICD禁忌證或拒絕應(yīng)用；受體阻滯劑無效或不耐受；受體阻滯劑和（或）ICD治療期間仍發(fā)生心臟事件長長QTQT綜合癥綜合癥- -治療治療ICD：心臟驟停幸存者或受體阻滯劑治療期間仍有暈厥發(fā)患者鈉通道阻滯劑：LQT3且QTc500ms，如一次口服可使QTc縮短40ms以上者，可選用無癥狀的LQTS患者在未試用受體阻滯劑前不建議使用ICDBrugadaBru

6、gada綜合征綜合征 定義01020304 診斷危險分層 治療BrugadaBrugada綜合征綜合征- -定義定義Bragada綜合征是以心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，常伴有不同程度的心臟傳導(dǎo)阻滯，具有潛在惡性心律失常危險和SCD家族史為特征的遺傳性疾病I型型BrsII型或型或III型型Brs臨床臨床確診確診BrsBrugadaBrugada綜合征綜合征- -診斷診斷位于第2、3或4肋間的右胸導(dǎo)聯(lián)，至少有1個記錄到自發(fā)或由I類抗心律失常藥物誘發(fā)的I型ST段抬高2mm除心電圖特征外，需記錄到VF或多形性VT或有猝死家族史第2、3或4肋間的右胸導(dǎo)聯(lián)，至少有1個記錄到II型或III型ST段抬高，并且I

7、類抗心律失常藥物激發(fā)試驗可誘發(fā)ST段抬高BrugadaBrugada綜合征綜合征- -診斷診斷藥物激發(fā)試驗：普羅帕酮首劑1-1.5 mg/kg,5分鐘勻速靜脈注射，給藥后觀察20 min，無陽性反應(yīng)，再給予0.5 mg/kg,2.5 min勻速靜脈注射，必要時可重復(fù)1次，總量不超過2mg/kg 出現(xiàn)下列情況立即終止給藥達到陽性診斷標準出現(xiàn)室性心律失常，包括室性早搏、VT、VF1.QRS明顯增寬超過30%。BrugadaBrugada綜合征綜合征- -診斷診斷對于無癥狀而心電圖有Brugada特征的患者，如存在下列情況時應(yīng)警惕Brugada綜合征運動負荷試驗峰值期抬高ST段減輕，并在恢復(fù)期重新抬

8、高伴有一度房室傳導(dǎo)阻滯和QRS波電軸左偏伴有心房顫動信號平均心電圖-晚電位（QRS波終末延伸至ST段內(nèi)的高頻低振幅碎裂波,其中常有一個或數(shù)個較明顯的尖峰波）碎裂QRS波（兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)呈RSR,但并無典型的束支傳導(dǎo)阻滯圖形）心電圖記錄有ST-T電交替、自發(fā)性左束支傳導(dǎo)阻滯、室性早搏電生理檢查顯示心室有效不應(yīng)期（ERP) 60msBrugadaBrugada綜合征綜合征- -危險分層危險分層已經(jīng)證明一些臨床變量可以預(yù)測Brugada綜合征患者的不良預(yù)后發(fā)生過VF的患者有再次發(fā)生心臟驟停的高風(fēng)險I型心電圖改變的患者同時伴有暈厥發(fā)作是發(fā)生心律失常事件的高危高?；颊咚榱裃RS波（兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)呈RSR,但

9、并無典型的束支傳導(dǎo)阻滯圖形）心室有效不應(yīng)期ERP200ms男性患者發(fā)生心律失常事件更多BrugadaBrugada綜合征綜合征- -治療治療改變生活方式：避免使用可能誘發(fā)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或使ST段抬高惡化的藥物；避免過量飲酒；及時使用退燒藥物治療發(fā)熱ICD-唯一證明預(yù)防SCD心臟驟停的生還者和（或）記錄到自發(fā)性持續(xù)性VT的患者，伴或不伴暈厥應(yīng)植人ICD有自發(fā)性I型心電圖改變，而且明確有因室性心律失常導(dǎo)致的暈厥史，可植人ICD診斷為Brugada綜合征，程序電刺激可誘發(fā)VF，可考慮植人ICD1.僅以猝死家族史和藥物激發(fā)的I型心電圖改變的無癥狀Brugada綜合征不應(yīng)植人ICDBrugadaBr

10、ugada綜合征綜合征- -治療治療藥物治療-奎尼?。ㄗ钄嗨矔r外向鉀電流和快激活延遲整流鉀電流通道）BrugadaBrugada綜合征綜合征- -治療治療藥物治療-異丙腎上腺素（增加L型鈣離子流）：用于抑制Brugada綜合征患者的心律失常風(fēng)暴導(dǎo)管射頻消融:診斷為Brugada綜合征，有心律失常發(fā)作史或反復(fù)的ICD不恰當(dāng)電擊兒茶酚胺敏感性室性心動過速（兒茶酚胺敏感性室性心動過速（CPVT)CPVT) 定義01020304 診斷危險分層 治療CPVP-CPVP-定義定義 CPVT是心臟結(jié)構(gòu)正常而對兒茶酚胺敏感的遺傳性疾病。以雙向形室性心動過速（bVT)為特征， 常表現(xiàn)為運動或情緒應(yīng)激誘發(fā)的暈厥、

11、心跳驟停和SCD，好發(fā)于年輕人CPVP-CPVP-診斷診斷年齡40歲，心臟結(jié)構(gòu)和冠狀動脈無異常，靜息心電圖正常，不能用其他原因解釋的由運動或兒茶酚胺誘發(fā)的bVT或多形性室性早搏或pVT。CPVP-CPVP-危險分層危險分層發(fā)生過心臟驟停提示以后發(fā)生心律失常事件的危險性增高發(fā)病年齡越小預(yù)后越差運動試驗時出現(xiàn)持續(xù)的復(fù)雜室性心律失常者預(yù)后差CPVP-CPVP-治療治療所有CPVT的患者都應(yīng)遵循下列生活方式: (1)限制或避免競技性體育運動。（2)限制或避免強烈活動。（3)避免精神緊張。所有有癥狀的CPVT患者都應(yīng)使用受體阻滯劑。致病基因突變攜帶者但無臨床表現(xiàn)（隱匿性陽性突變患者）可以應(yīng)用受體阻滯劑。

12、受體阻滯劑聯(lián)合氟卡尼：在單獨服用受體阻滯劑的情況下，確診CPVT的患者仍反復(fù)發(fā)生暈厥或bVT/pVT。植人ICD:已確診CPVT的患者，盡管接受了最佳藥物治療和（或）LCSD，仍有心臟驟停、反復(fù)暈厥或 bVT/pVT。無癥狀的CPVT患者不推薦ICD作為獨立治療方法。LSCD:確診CPVT，在單獨服用阻滯劑的情 況下，仍反復(fù)發(fā)生暈厥或bVT/pVT，或有數(shù)次ICD放電記錄；不能耐受受體阻滯劑或有受體阻滯劑禁忌證短短QTQT綜合征綜合征定義1診斷2治療3短短QTQT綜合征綜合征- -定義定義QTc330ms，高尖T波，T波波峰到T波末端時限非常短。輕者無臨床癥狀，室性心律失常發(fā)作時導(dǎo)致暈厥，重者

13、發(fā)生SCD。臨床首發(fā)癥狀較早，兒童期即可發(fā)病，可能是嬰兒SCD的原因之一短短QTQT綜合征綜合征- -診斷診斷QTc330ms，則診斷SQTSQTc360msVT/VF幸存者猝死家族史SQTS家族史帶有致病突變短短QTQT綜合征綜合征- -治療治療SQTS并伴有下述癥狀者，推薦植人ICD:心臟驟停的幸存者和（或）有自發(fā)性持續(xù)性VT的證據(jù)，伴或不伴暈厥無癥狀的SQTS， 并有SCD的家族史，可考慮ICD治療無癥狀的SQTS，若有SCD家族史，可考慮應(yīng)用奎尼丁無癥狀的SQTS，若有SCD家族史，可考慮應(yīng)用索他洛爾。早復(fù)極綜合征早復(fù)極綜合征 定義01020304 診斷危險分層 治療早復(fù)極綜合征早復(fù)極

14、綜合征- -定義定義 早復(fù)極綜合征心電圖特征為2個或更多相鄰導(dǎo)聯(lián)J點和ST段抬高。胸前導(dǎo)聯(lián)早復(fù)極改變被認為是一個良性改變，但是近期的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，部分下壁和（或）側(cè)壁的早復(fù)極心電圖改變與特發(fā)性VF相關(guān)。此外，流行病學(xué)研究證實，無論是作為導(dǎo)致猝死的直接原因或者與其他心臟疾病的協(xié)同原 因，早復(fù)極與心律失常死亡相關(guān)早復(fù)極綜合征早復(fù)極綜合征- -診斷診斷不明原因的VF/多形性VT復(fù)蘇后的患者，標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖上連續(xù)2個或2個以上的下壁和/或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)J點抬高1mm尸檢無陽性發(fā)現(xiàn)的SCD患者，生前標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖上連續(xù)2個或2個以上的下壁和（或）側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J點抬高1 mm標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖

15、上連續(xù)2個或2個以上的下壁和（或）側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)J點抬高2mm。早復(fù)極綜合征早復(fù)極綜合征- -危險分層危險分層 在普通人群，J點抬高后ST段水平或下斜型壓低預(yù)后較差J波抬高的幅度有一定預(yù)測價值，無論是頓挫形還是切跡形J波，抬高0. 2 mV者值得警惕早復(fù)極綜合癥早復(fù)極綜合癥- -治療治療對于既往有心臟驟停病史的早復(fù)極綜合征患者推薦植人ICD。異丙腎上腺素對于抑制早復(fù)極綜合征患者的電風(fēng)暴有效。對于已經(jīng)植人ICD的早復(fù)極綜合征患者，奎尼丁可作為二級預(yù)防措施抑制VF。對于有暈厥的早復(fù)極綜合征患者的家族成員，如其心電圖上有至少2個下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1 mm可考慮植人ICD。，對于有高危心電圖表現(xiàn)

16、(J波振幅高，水平型或下斜型ST段抬高），有明確的猝死家族史的無癥狀患者，無論有無致病基因突變，也可考慮植人ICD。對于只有早復(fù)極心電圖表現(xiàn)的無癥狀者不推薦植人ICD。進行性心臟傳導(dǎo)障礙性疾病（進行性心臟傳導(dǎo)障礙性疾?。≒CCD)PCCD) 定義01020304 診斷危險分層 治療PCCD-PCCD-定義定義 PCCD是一種病因不明的以心房和心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)異常為特征的疾病，心電圖表現(xiàn)為房室結(jié)及室內(nèi)傳導(dǎo)時間的延長，可致嚴重的心臟節(jié)律異常并危及患者生命Lenegre病 與遺傳因素有關(guān)Lev病 遺傳傾向相對不明顯PCCD-PCCD-診斷診斷 診斷標準：年齡1歲的患者可診斷為原因不明的猝死綜合征（SU

17、DS）將病理及毒理學(xué)評估為陰性的SUDS死亡稱作為心律失常猝死綜合征（SADS）心律失常碎死綜合征(sudden arrhythmic death syndrome，SADS)是指在進行了尸檢和毒理學(xué)檢查后，排除了非心臟性病因、心臟的形態(tài)完全正常的SCD原因不明的猝死綜合征原因不明的猝死綜合征- -評估評估收集所有SUDS患者的個人史、家族史以及猝死時的環(huán)境資料所有診斷為SUDS的患者進行心臟病理檢查以排除存在結(jié)構(gòu)性心臟病的組織學(xué)改變收集所有SUDS患者的血液和（或）合適的組織進行分子尸 檢/死后基因檢測原因不明的猝死綜合征原因不明的猝死綜合征- -處理處理當(dāng)SUDS患者分子尸檢中發(fā)現(xiàn)有增加猝

18、死風(fēng)險的致病基因突變時，建議對SUDS患者的一級親屬進行基因篩查所有與SUDS患者有血緣關(guān)系的一級親屬應(yīng)檢查靜息心電圖、高位右心導(dǎo)聯(lián)心電圖、運動負荷試驗和超聲心動圖?；蛲蛔償y帶者，有心悸、 心律失常、暈厥病史的親屬應(yīng)當(dāng)優(yōu)先評估年輕SUDS患者的家庭成員可能在較年老時才現(xiàn)出癥狀和（或）體征。因此，對SUDS患者的年輕家庭成員進行隨訪評估，如果再次出現(xiàn)SUDS或SUDI事件，則對所有家庭人員重新進行臨床評估對SUDS一級親屬應(yīng)該檢查動態(tài)心電圖、信號平均心電圖、心臟MRI、I c類抗心律失常藥物激發(fā)試驗可以考慮輸注腎上腺素對SUDS患者一級親屬進行評估不明原因嬰兒猝死不明原因嬰兒猝死- -診斷診斷不明原因嬰兒猝死（SUDI）診斷的建議：將不明原因猝死發(fā)生在1歲的患者，并且病理及毒理學(xué)評估為陰性時診斷為SUDI。不明原因嬰兒猝死不明原因嬰兒猝死- -評估評估收集所有SUDI患者的個人史、家族史以及猝死時的環(huán)境資料收集所有SUDI患者的血液和（或）合適的組織進行分子尸檢診斷為SUDI的患者， 尸檢時應(yīng)由心臟病理專家評估以排除存在結(jié)構(gòu)性心臟病的組織學(xué)改變。不明原因嬰兒猝死不明原因嬰兒猝死- -處