臨床常用感染指標檢測的意義_(minimizer)

1、 血WBC+N分類 血清CRP 血沉 PCT降鈣素原 內(nèi)毒素鱟試驗內(nèi)毒素鱟試驗 血液標本真菌抗體測定血液標本真菌抗體測定 細菌耐藥性檢查 結(jié)核分支桿菌結(jié)核分支桿菌實驗室檢查實驗室檢查 病毒性肝炎標志物檢測病毒性肝炎標志物檢測白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)(WBC) 白細胞分類計數(shù)白細胞分類計數(shù) 粒細胞粒細胞(中性、嗜酸性、嗜堿性）中性、嗜酸性、嗜堿性） 淋巴細胞淋巴細胞 單核細胞單核細胞 概 念 ： 測 定 血 液 中 各 種 白 細 胞 的 總 數(shù)概 念 ： 測 定 血 液 中 各 種 白 細 胞 的 總 數(shù)（WBC*109/L） 參考值參考值: 成人成人: 410 x109/L 兒童：兒童： 512

2、x109/L 新生兒：新生兒：1520 x10 9/L 白細胞增多：白細胞增多： WBC 10 x109/L 白細胞減少：白細胞減少： WBC 4x109/L 名名 稱稱%絕絕 對對 值值粒粒細細胞胞中中性性桿狀核粒細胞桿狀核粒細胞15（0.040.5)x109/L分葉核粒細胞分葉核粒細胞5070（2.07.0)x109/L嗜酸性粒細胞嗜酸性粒細胞0.55（0.020.5)x109/L嗜堿性粒細胞嗜堿性粒細胞01 5%并可出現(xiàn)并可出現(xiàn)更幼稚的粒細胞更幼稚的粒細胞. 臨床意義：骨髓造血功能旺盛，臨床意義：骨髓造血功能旺盛，釋放功能良好。釋放功能良好。常見于各種病原體感染、大出血、常見于各種病原體

3、感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等 核右移核右移:若分若分5葉者超過葉者超過3%；或中性粒細胞分葉過；或中性粒細胞分葉過多，大部分為多，大部分為45葉或更多葉或更多.臨床意義：骨髓造血臨床意義：骨髓造血功能減退或缺乏造血物質(zhì)。常見于巨幼細胞貧血、功能減退或缺乏造血物質(zhì)。常見于巨幼細胞貧血、惡性貧血、化療之后惡性貧血、化療之后 中毒顆粒：嚴重化膿性感染、大面積燒中毒顆粒：嚴重化膿性感染、大面積燒傷等在傷等在N胞漿中出現(xiàn)的大小不等、分布不胞漿中出現(xiàn)的大小不等、分布不均、染色較深的紫紅色顆粒。均、染色較深的紫紅色顆粒。 空泡變性：見于嚴重感染特別是敗血

4、癥?？张葑冃裕阂娪趪乐馗腥咎貏e是敗血癥。 核變性：核固縮、核溶解核變性：核固縮、核溶解 淋巴細胞增多淋巴細胞增多:見于某些病毒或桿菌感染、某見于某些病毒或桿菌感染、某些血液病和各種急性傳染病的恢復期。些血液病和各種急性傳染病的恢復期。 淋巴細胞減少：見于接觸放射線和應(yīng)用皮質(zhì)激淋巴細胞減少：見于接觸放射線和應(yīng)用皮質(zhì)激素素 異型淋巴細胞：形態(tài)上異型淋巴細胞：形態(tài)上分三型：分三型：泡沫型、單核泡沫型、單核細胞型和幼稚型。見于細胞型和幼稚型。見于1）傳染性單核細胞增）傳染性單核細胞增多癥多癥:10%；2）病毒性肝炎；）病毒性肝炎；3）風疹）風疹嗜酸性粒嗜酸性粒細胞增多細胞增多嗜酸性粒嗜酸性粒細胞減少細

5、胞減少急性傳染?。▊毙詡魅静。▊?，副傷寒）寒，副傷寒） （1）過敏性疾病）過敏性疾病 （2）寄生蟲病）寄生蟲?。?）某些皮膚?。┠承┢つw病 （4）某些血液病）某些血液病嗜堿性粒嗜堿性粒細胞增多細胞增多嗜堿性粒嗜堿性粒細胞減少細胞減少（1）慢粒白血?。┞０籽。?）嗜堿性粒細胞白血?。┦葔A性粒細胞白血病（3）轉(zhuǎn)移瘤）轉(zhuǎn)移瘤（ 4）骨髓纖維化）骨髓纖維化無意義無意義嗜堿性粒細胞疾病嗜堿性粒細胞疾病單核細胞增多單核細胞增多單核細胞減少單核細胞減少無意義無意義生理性生理性嬰幼兒嬰幼兒病理性病理性（1）某些感染）某些感染（2）某些寄生蟲?。┠承┘纳x?。?）單核細胞性白血?。﹩魏思毎园籽。?）

6、傳染病恢復期）傳染病恢復期 CRP在臨床中一直未能得到足夠的重視和應(yīng)用,大多數(shù)感染性疾病或組織損傷的診斷、療效觀察至今仍依賴于傳統(tǒng)的白細胞計數(shù)與分類、血沉等檢查項目。直至80年代,人們明確了CRP是主要的急性期蛋白,且與急性感染、組織損傷等關(guān)系密切。近年來,隨著實驗方法和儀器的進步,CRP與急性感染、組織損傷等之間的關(guān)系愈來愈受到國內(nèi)外臨床醫(yī)師的重視關(guān)注。許多研究結(jié)果表明,CRP是急性時相反應(yīng)蛋白（APP）中最重要的蛋白之一,被稱為炎癥標志物。CRP檢測結(jié)果的定量化、簡便化、微量化、快速化，以及可以進行全病程動態(tài)監(jiān)測,使得CRP在臨床中的應(yīng)用價值遠遠超過了傳統(tǒng)的檢查項目 組織炎癥和壞死的全身反

7、應(yīng)特征是發(fā)熱、白細胞增加、血沉加快和多種APP（急性期蛋白）快速而非特異性增加，但許多非炎癥因素可引起白細胞升高,如妊娠、激烈運動、中毒和急性出血等;而血沉也受與炎癥無關(guān)因素的影響,如紅細胞性質(zhì)、血清蛋白、脂質(zhì)水平和年齡等。因此使白細胞計數(shù)和血沉作為組織炎癥和壞死的指標的價值受到限制,而CRP不受發(fā)熱、血沉加快和白細胞增加等因素的影響,故測定CRP對于判斷組織炎癥和壞死應(yīng)更有意義在細菌或病毒感染鑒別診斷中的應(yīng)用：國外研究結(jié)果表明,細菌性感染CRP濃度升高, 陽性率達90%以上，超過40mg/時基本確定有細菌性感染的存在,且與感染程度呈正相關(guān),敗血癥時,CRP濃度多在148mg/以上,因此有學者

8、稱CRP是敗血癥的靈敏指標;而當病毒感染時,血清濃度變化不大, 陽性率極低,這是由于完整的機體細胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白質(zhì),不能觸發(fā)CRP的產(chǎn)生和結(jié)合;相反,直接的創(chuàng)傷和多數(shù)細菌感染發(fā)生在細胞外,足以使兩邊細胞膜分離,借此暴露出膽堿磷酸分子和提供CRP的附著點,結(jié)果通過IL-6將信息傳遞給肝臟,刺激產(chǎn)生有活性的CRP。因此，測定CRP可作為細菌感染的指標，又可作為細菌與病毒感染的鑒別診斷 對CRP進行動態(tài)測定,可指導創(chuàng)傷或外科手術(shù)后的抗感染合理用藥:創(chuàng)傷或外科手術(shù)后,CRP會升高,第二天即達到峰值,34天后下降,若57天內(nèi)未降到正常范圍或者34天后仍繼續(xù)升高應(yīng)考慮合并感染 在診斷非典型肺炎中的

9、應(yīng)用：有極少數(shù)病毒感染時CRP明顯升高, 這是因為這些病毒感染癥狀嚴重,能廣泛地破壞正常組織,從而觸發(fā)CRP的產(chǎn)生，傳染性非典型肺炎其病原體是SARS相關(guān)冠狀病毒，CRP是機體非特異性炎癥反應(yīng)指標,對臨床疾病急性期具有顯著臨床意義。以往CRP檢測通常用于區(qū)別細菌感染與病毒感染,細菌感染CRP常大于8mg/,病毒感染者很少超過。 但有實驗通過對輕度組、中度組、重度組、死亡組SARS患者觀察,各病情組CRP值均變化很大,尤其是死亡組病例100%CRP值大于8g/,最高值達279g/。通過檢測CRP對SARS患者病程嚴重程度觀察,輕度組、中度組、重度組、死亡組逐漸增高,尤以死亡組為升高最顯著?？祻推?/p>

10、全部患者血清CRP均降低,多數(shù)患者降至正常水平。這一試驗結(jié)果說明檢測CRP濃度對SARS患者急性期的診斷、觀察病情和治療有指導意義。 紅細胞沉降率簡稱血沉，是指在一定條件紅細胞沉降率簡稱血沉，是指在一定條件下紅細胞沉降的速度下紅細胞沉降的速度參考值：男參考值：男 015mm/h 女女 020mm/h 影響因素：影響因素：紅細胞本身因素（大小、形態(tài)、紅細胞本身因素（大小、形態(tài)、Hb含量）含量）血漿因素血漿因素 使使ESR: TC,TG 使使ESR: 卵磷脂卵磷脂 動態(tài)觀察病情變化（結(jié)核病和風濕熱的活動動態(tài)觀察病情變化（結(jié)核病和風濕熱的活動期或靜止期）期或靜止期） 良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別參考（良

11、性多正良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別參考（良性多正常，惡性腫瘤多增快，晚期、復發(fā)或轉(zhuǎn)移時常，惡性腫瘤多增快，晚期、復發(fā)或轉(zhuǎn)移時又見增快）又見增快） 功能性與器質(zhì)性病變的鑒別（心梗與心絞痛，功能性與器質(zhì)性病變的鑒別（心梗與心絞痛，胃癌與胃潰瘍，無并發(fā)癥卵巢囊腫與盆腔炎）胃癌與胃潰瘍，無并發(fā)癥卵巢囊腫與盆腔炎） 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 注意：注意：ESR測定對臨床診斷有一定參考價值，測定對臨床診斷有一定參考價值，但并無特異性但并無特異性 PCT是1992年發(fā)現(xiàn)的人類降鈣素的前體物質(zhì)，是由肺和小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞分泌的含116個氨基酸的蛋白質(zhì)，由N末端、降鈣素、C末端3個部分組成，它不會降解為降鈣素，不

12、受體內(nèi)激素水平的影響. 其體內(nèi)的T1/2為25h30hPCT是一個新型炎性參數(shù). 健康人PCT水平很低，一般測不到；它只在機體對感染感染產(chǎn)生全身反應(yīng)時才會產(chǎn)生，在局限性感染感染、病毒感染、感染、自身免疫失調(diào)及手術(shù)創(chuàng)傷和慢性炎癥時其血漿濃度正?；蜉p度升高；全身細菌感染感染或寄生蟲感染感染時大量上升. 特別時膿毒性休克時PCT時濃度成倍升高. 因此，利用它能有效地評估感染感染和炎癥的嚴重程度及進展情況，鑒別細菌性和非細菌性發(fā)熱；也是評估感染感染嚴重程度和膿毒性休克、MODS患者較好的預警指標. 能協(xié)助診斷和監(jiān)測藥物療效，指導抗生素應(yīng)用；鑒別局限性和非局限性、細菌性和非細菌性腹膜炎；用于在器官移植時

13、細菌性、霉菌性、病毒性感染感染和急性移植排斥反應(yīng)的鑒別診斷，也可排除移植前的全身感染感染. 高濃度的PCT是機體免疫系統(tǒng)反應(yīng)嚴重及全身膿毒反應(yīng)持續(xù)存在的指征 0.05ng/ml 正常人，無SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合癥 ） 2ng/ml 重度SIRS，最大可能 SEPSIS， 10100ng/ml 嚴重全身性感染、重度膿毒癥嚴重全身性感染、重度膿毒癥, 膿毒性休克、膿毒性休克、 MODS（多器官功能障礙綜合征）多器官功能障礙綜合征）等等 。一、一、早期診斷細菌感染和早期診斷細菌感染和SepsisSepsis，并判斷嚴重程度和預后，并判斷嚴重程度和預后二、二、鑒別病毒和細菌性感染鑒別病毒和細菌性感

14、染（病毒感染時病毒感染時PCTPCT正?；蜉p中度升高，正常或輕中度升高，極少超過極少超過2.0ng/ml2.0ng/ml）三、三、觀察療效，指導抗生素的應(yīng)用觀察療效，指導抗生素的應(yīng)用： PCTPCT持續(xù)不降，說明抗菌無持續(xù)不降，說明抗菌無效效! !四、創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥評估：嚴重創(chuàng)傷和重大手術(shù)可引起四、創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥評估：嚴重創(chuàng)傷和重大手術(shù)可引起PCTPCT輕中輕中度升高，一般不超過度升高，一般不超過2ng/ml2ng/ml；再次升高提示合并感染；再次升高提示合并感染五、重癥壞死性胰腺炎中的作用：合并感染時，五、重癥壞死性胰腺炎中的作用：合并感染時，PCTPCT持續(xù)增高持續(xù)增高六、自身免疫性疾

15、?。杭毙园l(fā)作時六、自身免疫性疾?。杭毙园l(fā)作時PCTPCT正常；正常；七、感染與排斥的鑒別：排斥時七、感染與排斥的鑒別：排斥時PCTPCT正常；感染時明顯升高正常；感染時明顯升高 1 1、內(nèi)毒素在、內(nèi)毒素在2h2h 就可以就可以出結(jié)果出結(jié)果，不必等漫長的細，不必等漫長的細菌培養(yǎng)過程，有助于菌培養(yǎng)過程，有助于早期判斷感染的細菌種類判早期判斷感染的細菌種類判斷斷（是革蘭氏陰性菌或是陽性菌感染）；及是否（是革蘭氏陰性菌或是陽性菌感染）；及是否存在內(nèi)毒素血癥；存在內(nèi)毒素血癥； 2 2、內(nèi)毒素血癥多隨病情惡化而加重，隨病情緩解、內(nèi)毒素血癥多隨病情惡化而加重，隨病情緩解而減輕。因此而減輕。因此, , 內(nèi)毒素

16、可以作為一個內(nèi)毒素可以作為一個衡量病情和衡量病情和判斷預后判斷預后的參考指標；的參考指標； 3 3、可用于指導臨床治療、可用于指導臨床治療、判斷療效和篩選恰當?shù)呐袛喁熜Ш秃Y選恰當?shù)乃幬锼幬铩ｗc試驗是一種內(nèi)毒素檢測，不能檢測到病源菌；確定診斷要靠血培養(yǎng)作細菌鱟試驗是一種內(nèi)毒素檢測，不能檢測到病源菌；確定診斷要靠血培養(yǎng)作細菌學檢查證明；學檢查證明；近年來國內(nèi)外報道革蘭氏陰性菌感染有逐年增加的趨勢，故快速診斷革蘭氏陰性細菌所致的敗血癥和內(nèi)毒素血癥已被越來越重視。但現(xiàn)有的細菌學檢查需時間較長，且由于抗生素的廣泛應(yīng)用使培養(yǎng)陽性率降低。以鱟實驗來檢測內(nèi)毒素，能對內(nèi)毒素血癥、革蘭氏陰性細菌敗血癥和革蘭氏陰性

17、細菌感染的病人做出早期診斷和治療。全身性細菌感染：全身性細菌感染主要見于敗血癥。革蘭氏陰性細菌性敗血癥尤常并發(fā)內(nèi)毒素血癥。這種敗血癥較常見的致病菌為沙門氏菌屬、腦膜炎雙球菌屬及擬桿菌屬。從而造成內(nèi)毒素血癥。另外一些低致病力的細菌，如大腸桿菌、克雷伯氏菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷氏菌、變形桿菌和綠濃桿菌它們可導致敗血癥。上述各類感染的患者多伴有免疫功能降低。對患者進行血漿內(nèi)毒素測定，可以指導治療，及時控制感染。迄今多家報道一致認為鱟試驗檢測腦脊液中內(nèi)毒素，是診斷革蘭氏陰性細菌腦膜炎的一個快速、可靠、敏感的方法。其理由是：一腦脊液中不存在鱟凝膠反應(yīng)的抑制物，故標本不需理化處理。而且，腦脊液中的內(nèi)毒素不致被網(wǎng)

18、狀內(nèi)皮系統(tǒng)快速清除，而循環(huán)中的內(nèi)毒素亦不能通過血腦屏障。二鱟試驗的陽性率很少受治療用抗菌素的影響。 對尿液進行內(nèi)毒素測定可成功地檢出革蘭氏陰性細菌菌尿癥，也可檢出厭氧性性陰性桿菌菌尿癥且方法簡便、快速，結(jié)果誤差小 血液標本真菌抗體測定血液標本真菌抗體測定 深部真菌的治療，對很多臨床醫(yī)生而言，都是一個很大的挑戰(zhàn)。過度治療和過晚治療的情況經(jīng)常難以避免地出現(xiàn)。這是因為，深部真菌感染病原學真菌流行病學特點決定了對該病的及早正確診斷和適宜治療策略的實施仍然是改觀其預后的關(guān)鍵，然而，由于許多客觀存在的技術(shù)因素，深部真菌感染的早期診斷通常比較困難。在這樣的背景下，深部在這樣的背景下，深部真菌感染實驗室診斷的

19、作用就顯得更為重要真菌感染實驗室診斷的作用就顯得更為重要了了 真菌的實驗室診斷目前一般以常規(guī)方法為主，如直接鏡檢、培養(yǎng)、組織病理檢查等。這些常規(guī)方法存在不少局限性，如：由于真菌在外環(huán)境和體內(nèi)廣泛存在，痰鏡檢和培養(yǎng)陽性結(jié)果可能是污染所致，不能確定為真菌感染。北京協(xié)和醫(yī)院的一個研究小組采用國外的診斷標準，對既往病歷進行了重新分析，結(jié)果顯示，肺部真菌感染以曲霉菌占第1位，其次為隱球菌和毛霉菌，念珠菌肺炎少見。這與國內(nèi)以念珠菌肺炎為主的報道不同。該研究小組認為，國內(nèi)以痰或支氣管灌洗液真菌培養(yǎng)(多為念珠菌)作為肺部真菌感染的診斷依據(jù)的作法值得商榷，因為念珠菌是人類口腔的正常定植菌，痰培養(yǎng)難免出現(xiàn)假陽性。

20、這提示我們，住院患者痰中培養(yǎng)出念珠菌屬并不足以確定“念珠菌肺炎”的診斷，這往往導致過度治療，同時，更需要加強對曲霉菌感染的分析和判斷，由于沒能及時判斷往往導致過晚治療；血培養(yǎng)歷時太長，且陽性率較低，Reiss等報告臨床血培養(yǎng)最高也僅10。中國侵襲性肺部真菌感染工作組制訂的侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)明確指出，血液標本真菌抗體測定作為疾病動態(tài)監(jiān)測指標有臨床意義，但不能用于早期診斷；作為金標準的組織病理學診斷需要侵入性操作，對于低血小板患者和臨床狀態(tài)很差的患者都是不適用的，更何況組織病理學不能有效鑒定真菌種屬。真菌感染機體的過程中，其菌體成分作為抗原釋放于體液中并刺激機體產(chǎn)生特異

21、性抗體，因此對抗原和抗體的檢測有助于診斷。由于患者本身存在嚴重免疫抑制，無法產(chǎn)生足夠濃度的抗體，且抗體的產(chǎn)生需要一定的時間，往往在起病2周后才顯著升高，使得抗體檢測對于早期診斷的意義不大。而真菌抗原檢測則具有較高的診斷價值。 系統(tǒng)性真菌感染時，真菌可在宿主血、尿及其他體液中持續(xù)釋放其抗原成分及代謝產(chǎn)物，如(13)D葡聚糖、半乳甘露聚糖、甘露聚糖、D一阿拉伯糖醇等，而這些成分又是細菌、人和動物所不具備的。因此，檢測這些特異性的真菌抗原成分及代謝產(chǎn)物，可用于系統(tǒng)性真菌感染的早期診斷、高危人群的監(jiān)測以及療效、預后的評價 半乳甘露聚糖試驗（半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）試驗）半乳甘露聚糖(GM)分布于大

22、多數(shù)曲霉及青霉屬真菌胞壁中。由于檢測患者血清中半乳糖甘露聚糖曲霉抗原含量對侵襲性曲霉病(IA)的早期診斷具有較高的敏感性和特異性，在歐美國家針對粒細胞減少發(fā)熱患者已經(jīng)獲準用于侵襲性曲霉病(IA)的早期診斷。當曲霉感染時，血液和體液(尿液、腦脊液、腹水、胸水等)中的GM會顯著增高，故檢測GM可用于曲霉感染的早期診斷。此外，監(jiān)測半乳甘露聚糖可對治療效果進行評價。經(jīng)過有效治療后，半乳甘露聚糖在血液中的濃度明顯下降,可作為感染嚴重程度的動態(tài)監(jiān)測指標之一。因此在抗真菌治療第7 d時復查血清GM濃度和基礎(chǔ)值比較有利于了解治療的有效情況和預后觀察。 對中性粒細胞減少患者，GM檢測曲霉(每周2次篩選試驗) 敏

23、感率為89.7-94.4%，特異性高達94-98.8% GM檢測對于非中性粒細胞缺乏患者的可靠性不佳，其結(jié)果常受其他因素干擾。 檢測方法；檢測方法； 應(yīng)在經(jīng)驗性應(yīng)在經(jīng)驗性抗真菌治療前進行抗真菌治療前進行檢測；檢測； 青霉菌、交鏈包屬真菌、擬青霉菌可出現(xiàn)交青霉菌、交鏈包屬真菌、擬青霉菌可出現(xiàn)交叉反應(yīng)叉反應(yīng)葡聚糖試驗（葡聚糖試驗（G-test）-深部念珠菌和曲霉感染診斷葡聚糖廣泛分布于多種真菌胞壁中，是真菌的特有成分。其中(13)D葡聚糖占真菌胞壁成分50 以上，尤以酵母樣真菌中含量為高。系統(tǒng)性真菌感染時真菌經(jīng)吞噬細胞吞噬處理后，(13)D葡聚糖持續(xù)釋放，使其在血液及其他體液中含量增高。淺部真菌感

24、染則無類似現(xiàn)象。因此，因此測定血液、BAL液中的葡聚糖可作為診斷真菌感染的一種方法。這種方法具有早期、快速、及適用范圍廣的優(yōu)勢，目前主要用于深部念珠菌和曲霉感染的診斷、高危人群的監(jiān)測以及療效、預后的評價。 由于隱球菌具有較厚的莢膜，(13)D葡聚糖含量也少，故該成分不能作為隱球菌感染指標。 但由于其不能將真菌分類，故不適于流行病學研究。細菌耐藥細菌耐藥最主要的機制：最主要的機制：v產(chǎn)生產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶，約占，約占80%80%。其他耐藥機制包括：其他耐藥機制包括： v細胞膜通透性改變細胞膜通透性改變： 如綠膿桿菌、鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥為如綠膿桿菌、鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥為D2D2通

25、通道缺失道缺失v 細胞靶部位改變細胞靶部位改變： 如如MRSAMRSA就是就是PBP2PBP2變?yōu)樽優(yōu)镻BP2PBP2，使金葡菌耐甲氧西林，使金葡菌耐甲氧西林。v 細菌泵出機制細菌泵出機制的建立：的建立： 如綠膿桿菌、不動桿菌對亞胺培南耐藥。如綠膿桿菌、不動桿菌對亞胺培南耐藥。細菌缺乏自溶酶細菌缺乏自溶酶 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶： 最主要的滅活酶（最主要的滅活酶（已發(fā)現(xiàn)近300種） 氨基糖甙類鈍化酶氨基糖甙類鈍化酶: 包括磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)包括磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶移酶 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 其它：磷霉素其它：磷霉素 紅霉素紅霉素 林可霉素、克林霉素林可霉素、克

26、林霉素 v 由細菌質(zhì)粒介導由細菌質(zhì)粒介導: :由破壞氨芐西林和一代頭孢菌素的簡單的由破壞氨芐西林和一代頭孢菌素的簡單的 內(nèi)酰胺酶突變而來內(nèi)酰胺酶突變而來(在TEM-1、TEM-2 和 SHV-1基本結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上有14個氨基酸突變而致) ；v 可以可以被被 內(nèi)酰酶抑制劑所抑制內(nèi)酰酶抑制劑所抑制；v 能水解氧亞氨基能水解氧亞氨基 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺(Oxyimino -lactam)(Oxyimino -lactam)抗生素抗生素 （他啶、曲松、噻肟、氨曲南，包括四代：匹羅、吡肟（他啶、曲松、噻肟、氨曲南，包括四代：匹羅、吡肟）；）；v 主要由主要由肺炎克雷伯、大腸桿菌肺炎克雷伯、大腸桿菌產(chǎn)生，也可由其他

27、產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌腸桿菌科科 細菌，細菌，不動桿菌不動桿菌以及以及銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌產(chǎn)生；產(chǎn)生；v ESBLsESBLs通常與通常與氨基糖苷類、喹諾酮類、氯霉素、氨基糖苷類、喹諾酮類、氯霉素、SMZ-SMZ-TMPTMP 耐藥耐藥相伴隨。相伴隨。易產(chǎn)易產(chǎn)AmpC酶的細菌酶的細菌 腸桿菌屬腸桿菌屬(陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌) (產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌) 弗勞地弗勞地枸櫞酸桿菌枸櫞酸桿菌 粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌 綠膿桿菌綠膿桿菌 變形桿菌變形桿菌 摩根摩根菌摩根摩根菌 普羅威登斯菌普羅威登斯菌易產(chǎn)易產(chǎn)ESBL的細菌的細菌 大腸桿菌大腸桿菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 產(chǎn)酸克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌 其他

28、腸桿菌科菌其他腸桿菌科菌2、易產(chǎn)AmpC酶與ESBL的細菌2008-6-26臨床醫(yī)生如何區(qū)分ESBL和AmpC酶從常規(guī)藥敏報告中判定從常規(guī)藥敏報告中判定高產(chǎn)高產(chǎn)AmpC酶酶 ESBL三代頭孢三代頭孢耐藥耐藥 耐藥耐藥/中敏中敏/敏感敏感頭霉菌素頭霉菌素耐藥耐藥 敏感敏感含酶抑制劑含酶抑制劑 耐藥耐藥 敏感敏感頭孢吡肟頭孢吡肟敏感敏感 耐藥耐藥/中敏中敏/敏感敏感碳青霉烯類碳青霉烯類 敏感敏感 敏感敏感 三種：三種：K-B紙片法；稀釋法；紙片法；稀釋法；E試驗法。試驗法。 K-B(Kirby-Bauer)紙片瓊脂擴散法：最常用。紙片瓊脂擴散法：最常用。 原理：將含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接原理

29、：將含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接種種待檢菌的瓊脂平板上待檢菌的瓊脂平板上，紙片中所含的藥物吸，紙片中所含的藥物吸收瓊脂中的水分溶解后不斷向紙片周圍區(qū)域擴收瓊脂中的水分溶解后不斷向紙片周圍區(qū)域擴散形成遞減的散形成遞減的梯度濃度梯度濃度，在紙片周圍抑菌濃度，在紙片周圍抑菌濃度范圍內(nèi)范圍內(nèi)待檢菌的生長被抑制待檢菌的生長被抑制，形成透明的抑菌，形成透明的抑菌圈，抑菌圈大小與該藥對待檢菌的最低抑菌濃圈，抑菌圈大小與該藥對待檢菌的最低抑菌濃度（度（MIC）呈負相關(guān)關(guān)系。）呈負相關(guān)關(guān)系。 敏感（敏感（susceptible） 表示待檢菌能被測表示待檢菌能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達到的血藥濃定藥物常規(guī)

30、劑量給藥后在體內(nèi)達到的血藥濃度所抑制或殺滅。度所抑制或殺滅。 中度敏感（中度敏感（intermediate） 指待檢菌可被指待檢菌可被測定藥物大劑量給藥后在體內(nèi)能達到的濃度測定藥物大劑量給藥后在體內(nèi)能達到的濃度所抑制，或在測定藥物濃集部位的體液中，所抑制，或在測定藥物濃集部位的體液中，如尿中被抑制。如尿中被抑制。 耐藥（耐藥（resistant） 表示待檢菌不能被體表示待檢菌不能被體內(nèi)感染部位可能達到的抗菌藥物濃度所抑制。內(nèi)感染部位可能達到的抗菌藥物濃度所抑制。 稀釋法稀釋法 是定量測定抗菌藥物抑制細菌生長的體是定量測定抗菌藥物抑制細菌生長的體外方法，以測得某抗菌藥物能抑制檢測菌外方法，以測得

31、某抗菌藥物能抑制檢測菌肉眼可見生長的最低藥物濃度即最小抑菌肉眼可見生長的最低藥物濃度即最小抑菌濃度。試驗的結(jié)果以濃度。試驗的結(jié)果以minimal inhibitory concentration, MIC（ug/ml）數(shù)值報告）數(shù)值報告 稀釋法分為肉湯稀釋法和瓊脂稀釋法。稀釋法分為肉湯稀釋法和瓊脂稀釋法。 稀釋法所測得的某種抗菌藥物能抑制稀釋法所測得的某種抗菌藥物能抑制待檢菌肉眼可見生長的最低濃度稱為待檢菌肉眼可見生長的最低濃度稱為最低（最小）抑菌濃度最低（最?。┮志鷿舛龋╩inimal inhibitory concentration，MIC）。）。 E試驗（試驗（Epsilometer t

32、est） 是一種藥敏試驗的直接定量技術(shù)，結(jié)合稀釋是一種藥敏試驗的直接定量技術(shù)，結(jié)合稀釋法、擴散法原理、特點。在涂布有待測菌的平板法、擴散法原理、特點。在涂布有待測菌的平板上放置一條內(nèi)含干化、穩(wěn)定的濃度由高至低呈指上放置一條內(nèi)含干化、穩(wěn)定的濃度由高至低呈指數(shù)梯度分布的含藥試紙條，數(shù)梯度分布的含藥試紙條，35度孵育度孵育1618h后后橢圓形抑菌圈和試紙條橫向相交處的讀數(shù)刻度即橢圓形抑菌圈和試紙條橫向相交處的讀數(shù)刻度即為為MIC，采用，采用NCCLS標準判別敏感、中介或耐藥。標準判別敏感、中介或耐藥。 指導臨床合理選擇敏感的抗菌藥物，指導臨床合理選擇敏感的抗菌藥物，及時控制細菌感染。及時控制細菌感染

33、。減少不必要的抗菌藥物的使用，降低減少不必要的抗菌藥物的使用，降低治療費用，也降低對病人機體的損害。治療費用，也降低對病人機體的損害。減少耐藥菌株的產(chǎn)生。減少耐藥菌株的產(chǎn)生。 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶細菌（ESBLs）： ESBL的撿測： (1)E-test 法：一般認為頭孢他啶是識別 ESBL 的最佳底物之一。單一頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸的MIC之比大于4。 (2)雙紙片法：含頭孢他啶紙片的抑菌圈被鄰近含阿莫西林/克拉維酸(20/10g)所擴大。 耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）MRSA/MRSE 撿測： NCCLS（美國國家臨床實驗室標準化委員會）1999 年標準化文件規(guī)定，藥敏實驗中葡萄球菌如

34、果對苯唑西林耐藥即為MRSA/MRSE。然而用普通藥敏試驗方法容易出現(xiàn)錯誤，更需采用PCR 和 DNA 探針雜交等分子生物學方法進行檢測。耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） PRSP檢測：普通藥敏試驗，分子生物學方法更加精確。 耐萬古霉素腸球菌（VRE）VRE檢測: 耐萬古霉素腸球菌實驗室檢測主要有紙片擴散法、瓊脂篩選法和分子生物學等方法。紙片擴散法在檢測VanC (天然耐藥亞型）腸球菌時容易漏檢，分子生物學方法如 PCR 方法靈敏度較高。 產(chǎn)型-內(nèi)酰胺酶（AmpC 酶）的革蘭陰性桿菌 AmpC 酶檢測： 藥敏試驗：需包含頭霉素類和含酶抑制劑的復合制劑。 綠假單胞菌、不動桿菌屬 檢測：紙片法藥敏試

35、驗(一一)結(jié)核菌結(jié)核菌 放線菌目放線菌目 分支桿菌科分支桿菌科 分支桿菌屬分支桿菌屬 人型結(jié)核病菌人型結(jié)核病菌 牛型結(jié)核桿菌牛型結(jié)核桿菌 需氧需氧 不易染色不易染色(抗酸染色陽性抗酸染色陽性) 對外界抵抗力強對外界抵抗力強菌壁含有：脂肪酸與脂質(zhì)菌壁含有：脂肪酸與脂質(zhì)結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié) 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 多糖類多糖類免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)(凝集反應(yīng)凝集反應(yīng))3 3、結(jié)結(jié)核分支桿菌核分支桿菌實驗室檢查：實驗室檢查： 痰菌檢查痰菌檢查 具特異性，是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)具特異性，是確診肺結(jié)核的主要依據(jù) 方法：涂片抗酸染色鏡檢：方法：涂片抗酸染色鏡檢： 簡便快速，注意區(qū)分非典型分支桿菌簡便快速，注意

36、區(qū)分非典型分支桿菌 標本可為晨痰、或纖支鏡檢查采取標本可為晨痰、或纖支鏡檢查采取 結(jié)核菌培養(yǎng)：結(jié)核菌培養(yǎng)： 精確可靠，特異性高。但需時精確可靠，特異性高。但需時4 48 8周。周。 PCRPCRTBTBDNADNA檢查：檢查： 快速、簡便。二天即可。有較高假陽性或假陰性。快速、簡便。二天即可。有較高假陽性或假陰性。 結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素試驗診斷結(jié)核的參考指標診斷結(jié)核的參考指標包括：包括： 舊結(jié)素舊結(jié)素(OT)試驗：已淘汰。試驗：已淘汰。 結(jié)素的純蛋白衍生物結(jié)素的純蛋白衍生物(PPD)試驗：試驗： 方法：方法：0.1ml(5IU)左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，48 72h測量皮膚硬結(jié)直

37、徑，結(jié)果評價如下：測量皮膚硬結(jié)直徑，結(jié)果評價如下：59mm()；1019mm(+);20mm或出現(xiàn)水泡與或出現(xiàn)水泡與壞死者壞死者()強陽性反應(yīng)。強陽性反應(yīng)。 臨床意義：強陽性表示有活動性結(jié)核病，臨床意義：強陽性表示有活動性結(jié)核病， 嬰幼兒的意義更大。嬰幼兒的意義更大。 結(jié)核菌感染后不到48周時間者； 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物者； 嚴重結(jié)核病者； 淋巴細胞免疫缺陷(如：白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等)者； 年老體衰者。 病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。 按照病原分類，目前已經(jīng)確定的病毒性肝炎共有5型，即甲型(HAV)

38、、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)。 近年來還發(fā)現(xiàn)庚型(HGV)和輸血傳播病毒(TTV)，但其致病性還有待進一步確定。 7種病毒中，除HBV和TTV屬于DNA病毒外，其余均屬于RNA病毒。 甲型和戊型肝炎是糞-口傳播途徑，傳染源是食物和水，以急性感染為主，未見慢性患者和病毒攜帶者。 乙型、丙型和丁型肝炎是垂直傳播、血液傳播和性傳播途徑，傳染源是慢性患者和病毒攜帶者，絕大多數(shù)屬于慢性感染和亞臨床感染。甲型肝炎病毒抗體測定 IgM型抗體陽性是特異性的早期診斷指標，感染后約1-4周后出現(xiàn)，存在于起病后6個月之內(nèi)。 IgG型抗體出現(xiàn)于恢復期，可持久存在，是保護性抗體，即獲

39、得免疫力的標志，也是既往感染的標志。戊型肝炎病毒抗體測定 IgM型抗體和IgG型抗體在血清中基本同步出現(xiàn)， IgM型抗體持續(xù)時間較短，可作為急性感染的指標。 IgG型抗體恢復期效價高于急性期4倍者，提示新近感染，IgG型抗體9-12月后呈現(xiàn)低水平。丙型肝炎病毒抗體測定 IgG型抗體和IgM型抗體并非保護性抗體，陽性說明血液有傳染性，抗病毒治療后， IgG型抗體一般不會在短時間內(nèi)轉(zhuǎn)陰，不能作為早期診斷指標和療效監(jiān)測指標。 IgM型抗體可作用于早期診斷，可反映病情的活動性。 HDV是一種缺陷RNA病毒，必須與HBV或其他嗜肝DNA病毒的輔助才能復制、表達抗原及引起肝損傷。但在細胞核內(nèi)的HDV能夠自

40、行復制。 HDAg是HDV感染的直接標志。HBV感染者感染HDV后易加重病情,易慢性化，易演變?yōu)楦斡不?，易發(fā)展為肝癌。 抗HDV-IgM是HDV早期感染標志，可用于早期診斷。 抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標志。 HBV HBV基因組結(jié)構(gòu)基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙乙 肝肝pre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg編碼編碼HBsAgpre-S2pre-S1SP Ppre-s1出現(xiàn)時間：出現(xiàn)時間：HBV感染后感染后26個月個月持

41、續(xù)時間：持續(xù)時間：急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6個月內(nèi)可消失個月內(nèi)可消失慢性肝炎或病毒攜帶者：可持續(xù)陽性慢性肝炎或病毒攜帶者：可持續(xù)陽性1. HBsAgHBsAg 有抗原性而無傳染性有抗原性而無傳染性HBVS 基因基因整合整合肝細胞肝細胞DNA持續(xù)表達持續(xù)表達“空心湯團空心湯團”HBsAg有無傳染性要看有無傳染性要看HBV-DNA是否同時存在是否同時存在慢性乙肝患者慢性乙肝患者HBsAg的表達模式的表達模式2. 2. 抗抗-HBs-HBs出現(xiàn)時間：急性感染后期或出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg 消失后消失后抗抗-HBs為保護性抗體為保護性抗體其出現(xiàn)標志著其出現(xiàn)標志著HBV感染進入恢復期感染進入恢復期HBV CHBV C區(qū)基因區(qū)基因前前C區(qū)區(qū)C 區(qū)區(qū)前前C / / C 蛋白蛋白HBeAgHBcAg表表 達達分泌到細胞外分泌到細胞外HBeAg進入血液中進入血液中3. HBeAgHBeAg是病毒復制和傳染性強的標志是病毒復制和傳染性強的標志4. 抗抗-HBe出現(xiàn)時間：隨著出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)的消失而出現(xiàn)抗抗-HBe的出現(xiàn)標志著病毒復制的出現(xiàn)標志著病毒復制減少減少、傳染性、傳染性降低。降低。抗抗- HBe（+）多見于）多