臨床醫(yī)學概要腹水血尿尿頻急痛課件

1、關于臨床醫(yī)學概要腹水血尿尿頻急痛現(xiàn)在學習的是第1頁，共30頁 正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)有少量液體(一般少于少于200ml200ml)，起潤滑、腸曲間及腸道蠕動作用。任何病理狀態(tài)下導致的腹腔液體量增加，超過超過200m1200m1時稱為腹水，為常見的臨床體征。 當積液超過超過1000ml1000ml時，臨床上叩診有移動性濁音移動性濁音，有重要診斷意義。少量腹水可借助B B超或超或CTCT檢出檢出 臨床診斷指南臨床診斷指南300ml300ml為腹水為腹水診斷學診斷學7 7版漿膜腔積液，腹腔液版漿膜腔積液，腹腔液50ml200ml200ml為腹水為腹水現(xiàn)在學習的是第2頁，共30頁 腹水是多種疾病的臨床

2、表現(xiàn)之一，常見的病因有肝病、腫瘤肝病、腫瘤和腹膜腹膜炎等。 美國有資料統(tǒng)計約80%80%的腹水患者由肝硬化肝硬化引起，北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)1981-1990年1010年年內(nèi)科住院腹水病人中肝硬化占42.4%42.4%，腫瘤占25.9%，結(jié)核性腹膜炎占21.8%，其它原因者占9.8%?，F(xiàn)在學習的是第3頁，共30頁按病理及發(fā)病機理可分為按病理及發(fā)病機理可分為 非肝硬化性非肝硬化性腹水腹水 肝硬化性肝硬化性腹水腹水現(xiàn)在學習的是第4頁，共30頁門脈高壓與水鈉潴留：門脈高壓與水鈉潴留：單純門脈高壓很單純門脈高壓很少形成腹水，肝硬化時形成腹水與水鈉潴留少形成腹水，肝硬化時形成腹水與水鈉潴留有關。傳統(tǒng)的有關。傳

3、統(tǒng)的“灌流不足（灌流不足（underfillunderfill）”學學說認為腹水的形成造成有效血容量不足，使說認為腹水的形成造成有效血容量不足，使腎臟保鈉作用增強，引起水鈉潴留腎臟保鈉作用增強，引起水鈉潴留 低蛋白血癥：低蛋白血癥：肝硬化患者肝功能損害肝硬化患者肝功能損害使合成白蛋白的能力降低，血漿白蛋白使合成白蛋白的能力降低，血漿白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的主要因素。是維持血漿膠體滲透壓的主要因素。 醛固酮滅活不足醛固酮滅活不足現(xiàn)在學習的是第5頁，共30頁惡性腫瘤：惡性腫瘤：許多腫瘤都許多腫瘤都可出現(xiàn)腹水，腹水的形可出現(xiàn)腹水，腹水的形成與腫瘤發(fā)生部位有關。成與腫瘤發(fā)生部位有關。心力衰竭：心力

4、衰竭：高排血量和低排血量心衰都可引起有效血容量減低高排血量和低排血量心衰都可引起有效血容量減低，繼之引起抗利尿激素、腎素，繼之引起抗利尿激素、腎素- -醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，使腎臟水鈉重吸收增加造成水鈉潴留而形成腹水。使腎臟水鈉重吸收增加造成水鈉潴留而形成腹水?；瘜W性腹膜炎：化學性腹膜炎：創(chuàng)傷、炎癥創(chuàng)傷、炎癥及腫瘤等病因致血液、膽汁、及腫瘤等病因致血液、膽汁、胰液和腸液漏入腹腔形成腹水。胰液和腸液漏入腹腔形成腹水。結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎：其腹水形其腹水形成原因是腹膜炎性滲出及結(jié)成原因是腹膜炎性滲出及結(jié)核結(jié)節(jié)壓迫血管、淋巴管。核結(jié)節(jié)壓迫血管、淋巴管。其它：

5、其它：可引起腹水的疾病還可引起腹水的疾病還有慢性腎病、自身免疫病、腹有慢性腎病、自身免疫病、腹膜寄生蟲、霉菌性感染、粘液膜寄生蟲、霉菌性感染、粘液性水腫等。性水腫等。 發(fā)病機理發(fā)病機理發(fā)病機理發(fā)病機理現(xiàn)在學習的是第6頁，共30頁腹水常見癥狀有腹脹、納差、惡心等腹水常見癥狀有腹脹、納差、惡心等 合并感染時可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛合并感染時可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛 大量腹水常出現(xiàn)腹部大量腹水常出現(xiàn)腹部壓迫感、呼吸困難壓迫感、呼吸困難 還可并發(fā)腹壁疝、胸水還可并發(fā)腹壁疝、胸水（最常見于右側(cè)）（最常見于右側(cè)） 現(xiàn)在學習的是第7頁，共30頁特殊檢查特殊檢查診斷性腹診斷性腹水穿刺水穿刺 體格檢查體格檢查 現(xiàn)在學習的是第8

6、頁，共30頁腹腔穿刺腹腔穿刺和和腹水分析腹水分析是腹水病因診斷最快速有效的方法是腹水病因診斷最快速有效的方法 現(xiàn)在學習的是第9頁，共30頁經(jīng)典的漏出液與滲出液的比較經(jīng)典的漏出液與滲出液的比較經(jīng)典的漏出液與滲出液的比較經(jīng)典的漏出液與滲出液的比較漏出液漏出液滲出液滲出液原因原因肝硬化、心衰、腎衰炎癥、腫瘤、理化刺激外觀外觀淡黃色，漿液性不一定，可為血性、膿性、乳糜性明度明度透明或微渾混濁比重比重1.018自凝自凝不自凝自凝RivaltaRivalta蛋白定量蛋白定量30g/L腹水蛋白腹水蛋白/ /血清蛋白血清蛋白0.5LDHLDH200u/L腹水腹水LDH/LDH/血清血清LDHLDH0.6葡萄糖

7、定量葡萄糖定量與血糖接近低于血糖細胞計數(shù)細胞計數(shù)500106/L細胞分類細胞分類以淋巴細胞和間皮細胞為主中性?；蛄馨图毎麨橹骷毦鷮W檢查細菌學檢查可能找到病原菌現(xiàn)在學習的是第10頁，共30頁SAAG11g/LSAAG11g/L肝硬化、門脈肝硬化、門脈高壓高壓布布-加綜合征加綜合征心源性腹水心源性腹水粘液性水腫粘液性水腫惡性腫瘤性腹水惡性腫瘤性腹水結(jié)核性腹結(jié)核性腹胰源性腹水胰源性腹水腎病綜合征腎病綜合征自身免疫病性漿膜自身免疫病性漿膜炎炎現(xiàn)在學習的是第11頁，共30頁超聲：超聲：不僅可確定有無腹水，不僅可確定有無腹水，B B超引導下穿刺，還可了解腹腔和盆超引導下穿刺，還可了解腹腔和盆腔病變腔病變C

8、T/MRICT/MRI：對于惡性腹水患者可對于惡性腹水患者可了解腫瘤病變的部位、大了解腫瘤病變的部位、大小小腹腔鏡：腹腔鏡：對鑒別診斷困難者可行對鑒別診斷困難者可行腹腔鏡檢查，直接了解病變部位，腹腔鏡檢查，直接了解病變部位，同時可行活檢進行病理學檢查同時可行活檢進行病理學檢查淋巴顯像：淋巴顯像：判定淋巴液回流受判定淋巴液回流受阻和滲漏的部位及淋巴結(jié)功能破壞阻和滲漏的部位及淋巴結(jié)功能破壞的情況的情況現(xiàn)在學習的是第12頁，共30頁現(xiàn)在學習的是第13頁，共30頁血尿血尿（Hematuria）現(xiàn)在學習的是第14頁，共30頁 血尿基本定義血尿基本定義w正常人尿液中無紅細胞或偶見個別紅細胞正常人尿液中無紅

9、細胞或偶見個別紅細胞w血尿：尿液離心沉淀后尿血尿：尿液離心沉淀后尿RBC3/HP，或尿沉渣或尿沉渣（Addis）計數(shù)）計數(shù)12小時尿小時尿RBC50 萬或萬或 1小時小時10萬萬 鏡下血尿（鏡下血尿（microhematuria）：尿色正）：尿色正 常，常， 須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定 肉眼血尿（肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉）：尿呈洗肉 水色或血色水色或血色現(xiàn)在學習的是第15頁，共30頁 泌尿道基本構(gòu)成泌尿道基本構(gòu)成 腎腎 上尿路上尿路 輸尿管輸尿管 膀胱膀胱 下尿路下尿路 尿道（后尿道、前尿道）尿道（后尿道、前尿道）現(xiàn)在學習的是第16頁，共30頁 病病

10、 因因w腎實質(zhì)病變腎實質(zhì)病變 1. 腎小球疾病腎小球疾病 原發(fā)性腎小球疾?。涸l(fā)性腎小球疾病：IgA腎病、急性腎小球腎病、急性腎小球 腎炎腎炎 繼發(fā)性腎小球疾?。豪钳徯阅I炎、紫癜性腎繼發(fā)性腎小球疾?。豪钳徯阅I炎、紫癜性腎 炎、感染性心內(nèi)膜炎、血管炎、流行性出血炎、感染性心內(nèi)膜炎、血管炎、流行性出血 熱熱 其他：其他：Alport綜合征、薄基底膜腎病綜合征、薄基底膜腎病 現(xiàn)在學習的是第17頁，共30頁 病病 因因 2. 腎小管腎小管-間質(zhì)疾病間質(zhì)疾病 感染性感染性 間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎 腎臟囊性病變腎臟囊性病變 3. 血管病變：腎梗塞、腎靜脈血栓形成血管病變：腎梗塞、腎靜脈血栓形成 4. 其他：

11、腫瘤、腎乳頭壞死、特發(fā)性高鈣尿癥和高其他：腫瘤、腎乳頭壞死、特發(fā)性高鈣尿癥和高尿酸尿癥、損傷、腎下垂等尿酸尿癥、損傷、腎下垂等 現(xiàn)在學習的是第18頁，共30頁 病病 因因w泌尿生殖道疾病泌尿生殖道疾病 1. 結(jié)石、腫瘤、感染等結(jié)石、腫瘤、感染等 2. 其他：前列腺增生、尿路損傷、子宮內(nèi)膜其他：前列腺增生、尿路損傷、子宮內(nèi)膜 異位、膀胱輸尿管返流異位、膀胱輸尿管返流現(xiàn)在學習的是第19頁，共30頁 病病 因因w其它其它 1. 尿路鄰近器官疾?。宏@尾炎、盆腔炎等尿路鄰近器官疾病：闌尾炎、盆腔炎等 2. 全身出血性疾?。貉“鍦p少、白血病、全身出血性疾?。貉“鍦p少、白血病、 血友病血友病 3. 藥物

12、與化學因素毒副作用：環(huán)磷酰胺、藥物與化學因素毒副作用：環(huán)磷酰胺、 抗凝劑、汞劑等抗凝劑、汞劑等w功能性血尿：健康人劇烈運動后血尿（一過性）功能性血尿：健康人劇烈運動后血尿（一過性）現(xiàn)在學習的是第20頁，共30頁 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)w肉眼血尿：每肉眼血尿：每1000ml尿液中含尿液中含1ml血即成肉眼血即成肉眼 血尿。含血量大，血色深；尿酸性，血尿。含血量大，血色深；尿酸性， 呈棕色或暗黑色；尿堿性，呈紅色。呈棕色或暗黑色；尿堿性，呈紅色。w假性血尿：陰道或直腸血污染、某些藥物或食假性血尿：陰道或直腸血污染、某些藥物或食 物所致紅色尿物所致紅色尿w血紅蛋白尿：尿呈均勻紅色或醬油色、無沉淀、血紅蛋白

13、尿：尿呈均勻紅色或醬油色、無沉淀、 鏡檢無紅細胞或偶有紅細胞鏡檢無紅細胞或偶有紅細胞現(xiàn)在學習的是第21頁，共30頁 定位診斷定位診斷w尿三杯試驗：尿三杯試驗： 第一杯含血：前尿道第一杯含血：前尿道 第二杯第二杯 ：中段尿：中段尿 第三杯第三杯(終末終末)含血：膀胱頸和三角區(qū)或后尿道含血：膀胱頸和三角區(qū)或后尿道 全程血尿：全程血尿：膀胱或膀胱以上膀胱或膀胱以上w尿紅細胞相差顯微鏡或尿紅細胞容積分布曲線：鑒別腎尿紅細胞相差顯微鏡或尿紅細胞容積分布曲線：鑒別腎小球源性和非腎小球源性血尿小球源性和非腎小球源性血尿現(xiàn)在學習的是第22頁，共30頁 伴隨癥狀伴隨癥狀w伴蛋白尿、高血壓、水腫，提示腎小球疾病，

14、進一步伴蛋白尿、高血壓、水腫，提示腎小球疾病，進一步詢問有無關節(jié)痛、皮疹、紫癜及有無糖尿病、肝炎以詢問有無關節(jié)痛、皮疹、紫癜及有無糖尿病、肝炎以排除繼發(fā)性腎小球疾病排除繼發(fā)性腎小球疾病w伴膀胱刺激癥狀，提示尿路感染伴膀胱刺激癥狀，提示尿路感染w伴腎絞痛或尿流中斷，提示尿路結(jié)石伴腎絞痛或尿流中斷，提示尿路結(jié)石w伴腫塊者提示腫瘤、多囊腎等伴腫塊者提示腫瘤、多囊腎等現(xiàn)在學習的是第23頁，共30頁尿頻、尿急、尿痛尿頻、尿急、尿痛（frequent micturition, urgent micturition, dysuria）現(xiàn)在學習的是第24頁，共30頁 基本概念基本概念w正常成人排尿白天正常成人

15、排尿白天46次，夜間次，夜間02次，每次次，每次 尿量尿量200400mlw尿頻：排尿次數(shù)經(jīng)常明顯增多尿頻：排尿次數(shù)經(jīng)常明顯增多w尿急：一有尿意即要排尿尿急：一有尿意即要排尿w尿痛：排尿時或剛結(jié)束，尿道、會陰、下腹部尿痛：排尿時或剛結(jié)束，尿道、會陰、下腹部 疼痛或灼不適疼痛或灼不適w三者合稱膀胱刺激征或尿路刺激征三者合稱膀胱刺激征或尿路刺激征現(xiàn)在學習的是第25頁，共30頁 病因及臨床表現(xiàn)病因及臨床表現(xiàn)w尿頻尿頻 1. 生理性尿頻：飲水過多、精神緊張、氣生理性尿頻：飲水過多、精神緊張、氣 溫過低、食用某些食品如西瓜、茶水等溫過低、食用某些食品如西瓜、茶水等 2. 病理性尿頻病理性尿頻 a) 每次

16、尿量正常、全日總尿量增多：尿崩癥、每次尿量正常、全日總尿量增多：尿崩癥、 糖尿病糖尿病、腎功能障礙、腎功能障礙 現(xiàn)在學習的是第26頁，共30頁 病因及臨床表現(xiàn)病因及臨床表現(xiàn)b)每次尿量減少、每次尿量減少、全日總尿量正常全日總尿量正常 膀胱尿道受刺激：尿路感染、結(jié)石等膀胱尿道受刺激：尿路感染、結(jié)石等 膀胱容量減少：膀胱內(nèi)占位、結(jié)核性攣縮膀胱容量減少：膀胱內(nèi)占位、結(jié)核性攣縮 膀胱、妊娠子宮、膀胱外腫瘤等膀胱、妊娠子宮、膀胱外腫瘤等 下尿路梗阻：前列腺增生、尿道狹窄下尿路梗阻：前列腺增生、尿道狹窄 神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱現(xiàn)在學習的是第27頁，共30頁 病因及臨床表現(xiàn)病因及臨床表現(xiàn)w尿急、尿痛尿急、尿痛 急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、結(jié)石、急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、結(jié)石、 膀胱腫瘤膀胱腫瘤 常伴尿頻，膀胱結(jié)石或異物多有尿流中常伴尿頻，膀胱結(jié)石