臨床護理文書書寫規(guī)范課件

1、關(guān)于臨床護理文書書寫規(guī)范3/8/20221現(xiàn)在學習的是第1頁，共33頁3/8/20222二、二、護理文書的重要性護理文書的重要性 作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教作為第一手信息資料，對醫(yī)療、保健、教學、科研、醫(yī)院管理起著重要作用；學、科研、醫(yī)院管理起著重要作用； 護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜護理病歷書寫水平代表護士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平；合水平；護理文書的重要性護理文書的重要性 即是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是即是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護理、教學、科研的第一手資料、也是臨床護理、教學、科研的第一手資料、也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)；醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)； 病歷書寫質(zhì)量

2、反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。水平。現(xiàn)在學習的是第2頁，共33頁3/8/20223書寫基本要求書寫基本要求 書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完 整整、規(guī)范。、規(guī)范。 應(yīng)當文字工整，字跡清晰端正，表述準應(yīng)當文字工整，字跡清晰端正，表述準確，語句通順，標點符號正確，醫(yī)學術(shù)確，語句通順，標點符號正確，醫(yī)學術(shù)語確切，內(nèi)容簡明扼要。書寫過程中出語確切，內(nèi)容簡明扼要。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線劃在錯字上，現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線劃在錯字上，然后更正，簽署全名，嚴禁采用刮、粘然后更正，簽署全名，嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡

3、、涂掩蓋或除去原來的字跡?，F(xiàn)在學習的是第3頁，共33頁3/8/20224 應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫（應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫（我院規(guī)定用藍黑墨水）。我院規(guī)定用藍黑墨水）。 應(yīng)使用中文醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮應(yīng)使用中文醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。稱等可以使用外文。 應(yīng)當按規(guī)定內(nèi)容書寫，署名要簽全名，應(yīng)當按規(guī)定內(nèi)容書寫，署名要簽全名，以明確責任。如有帶教學生，署名方式：以明確責任。如有帶教學生，署名方式：老師姓名老師姓名/學生姓名。學生姓名?，F(xiàn)在學習的是第4頁，共33頁3/8/20225 因搶救危重癥患者未能

4、及時書寫記因搶救危重癥患者未能及時書寫記錄時，當班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后錄時，當班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時小時內(nèi)及時據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)及時據(jù)實補記，并加以注明。 日期用公歷年，時間用北京時間，日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。小時制記錄。 為確?；颊甙踩O(shè)計的各種安全為確?；颊甙踩O(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷等，提供給患者時要在護理記錄防燙傷等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。中注明起始時間?，F(xiàn)在學習的是第5頁，共33頁3/8/20226使用表格式護理文書的目的使用表格式護理文書的目的 減輕臨床護士書寫護理文

5、書負擔減輕臨床護士書寫護理文書負擔。 護士有更多的時間和精力為患護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)。者提供直接護理服務(wù)。 密切護患關(guān)系，提高護理質(zhì)量密切護患關(guān)系，提高護理質(zhì)量?，F(xiàn)在學習的是第6頁，共33頁3/8/20227五、五、書寫內(nèi)容書寫內(nèi)容 體溫單體溫單1.眉欄部分眉欄部分姓名、年齡、性別、科別、床號、姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院號入院日期、住院號一、體溫單一、體溫單 體溫單是放在住院病歷第一頁的重要資料。體溫單是放在住院病歷第一頁的重要資料。主要由護士填寫，用于記錄病人生命體征及其主要由護士填寫，用于記錄病人生命體征及其它情況。是反映病人住院期間的生命體征和一

6、它情況。是反映病人住院期間的生命體征和一般情況的綜合資料，必須逐日按時填寫、繪制般情況的綜合資料，必須逐日按時填寫、繪制?，F(xiàn)在學習的是第7頁，共33頁3/8/20228體溫單記錄內(nèi)容體溫單記錄內(nèi)容 眉欄：包括姓名、年齡、性別、科別、床號眉欄：包括姓名、年齡、性別、科別、床號、 入院日期、住院號入院日期、住院號 日期欄：包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)日期欄：包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù) 體溫、脈搏、呼吸體溫、脈搏、呼吸血壓、出入量、大便次數(shù)、小便次數(shù)、體血壓、出入量、大便次數(shù)、小便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。重、身高、頁碼等。現(xiàn)在學習的是第8頁，共33頁3/8/20229 日期日期 住院日期首頁

7、第住院日期首頁第1日及跨年度日及跨年度第第1日日需填寫年需填寫年-月月-日（如日（如2010-03-26） 。每頁體溫每頁體溫單的第單的第1日及跨月需填寫月日及跨月需填寫月-日（如日（如03-26），其余只填寫日期。，其余只填寫日期。 住院天數(shù)住院天數(shù) 自入院當日開始計數(shù)，直至出院。自入院當日開始計數(shù)，直至出院。 手術(shù)后天數(shù)手術(shù)后天數(shù) 自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫寫14天，若在天，若在14天內(nèi)進行天內(nèi)進行2次手術(shù)，則將第次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。子填寫。記錄要求及格式記錄要求及格式現(xiàn)在學習的是

8、第9頁，共33頁3/8/202210 用紅筆在用紅筆在4042之間相應(yīng)的時間格內(nèi)縱之間相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、出行填寫入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、出院、死亡等內(nèi)容，在書寫后劃一豎線（不超院、死亡等內(nèi)容，在書寫后劃一豎線（不超過兩格）其下用中文書寫時間（具體到分鐘過兩格）其下用中文書寫時間（具體到分鐘），手術(shù)可不寫時間。），手術(shù)可不寫時間。 體溫以藍體溫以藍“”表示腋溫；藍表示腋溫；藍“”表示口溫表示口溫；藍；藍“”表示肛溫。表示肛溫。 物理降溫物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅分鐘后測量的體溫以紅“”表表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅示，劃在物理降溫前溫度

9、的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。虛線與降溫前溫度相連?，F(xiàn)在學習的是第10頁，共33頁3/8/202211 患者體溫不升，低于患者體溫不升，低于35者，用藍黑墨水在者，用藍黑墨水在35線下，頂格豎寫線下，頂格豎寫“不升不升”；患者外出，在；患者外出，在35以下相應(yīng)格內(nèi)，用藍黑墨水豎寫以下相應(yīng)格內(nèi)，用藍黑墨水豎寫“患者不患者不在在”，不與下次測量的體溫、脈搏相連。，不與下次測量的體溫、脈搏相連。 一般病人每日測量一般病人每日測量1次體溫、脈搏、呼吸；新次體溫、脈搏、呼吸；新入院病人每日測量入院病人每日測量2次，連續(xù)次，連續(xù)3天；腋溫天；腋溫37.138.5每日測每日測4次，腋溫次，腋溫38

10、.6每每4小時至少測小時至少測1次，待體溫正常次，待體溫正常3天后改為每日測天后改為每日測1次。次?，F(xiàn)在學習的是第11頁，共33頁3/8/202212 脈搏以紅脈搏以紅“”表示，表示，相鄰的脈搏以紅直相鄰的脈搏以紅直線相連。線相連。脈搏短絀者，心率用脈搏短絀者，心率用“”表示，表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏短絀兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏短絀者，者，心率與脈搏曲線之間用紅直線相連。心率與脈搏曲線之間用紅直線相連。 呼吸的繪制以數(shù)字表示，用紅筆先上后下呼吸的繪制以數(shù)字表示，用紅筆先上后下交錯填寫在交錯填寫在“呼吸數(shù)呼吸數(shù)”相應(yīng)時間縱格內(nèi)，第相應(yīng)時間縱格內(nèi)，第1次記錄在上方。次記錄在上

11、方。.現(xiàn)在學習的是第12頁，共33頁3/8/202213 患者無大便，以患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后表示灌腸后大便大便1次；次；0/E表示灌腸后無排便；表示灌腸后無排便；1-2/E表示自表示自行排便行排便1次灌腸后又排便次灌腸后又排便2次；次；“”表示大便失表示大便失禁，禁，“”表示人工肛門；單位為次表示人工肛門；單位為次/日。日。 尿失禁用尿失禁用“ ”表示，留置尿管用表示，留置尿管用“C”表示表示，（如尿量，（如尿量/C）。單位為次）。單位為次/日或日或ml/日。日?，F(xiàn)在學習的是第13

12、頁，共33頁3/8/202214 入院當天應(yīng)有血壓、身高、體重記錄，入院當天應(yīng)有血壓、身高、體重記錄，以后按醫(yī)囑執(zhí)行，無醫(yī)囑時每周至少一次以后按醫(yī)囑執(zhí)行，無醫(yī)囑時每周至少一次。無法稱體重者，首次填寫。無法稱體重者，首次填寫“平車平車”、之后、之后填寫填寫 “臥床臥床” ，出入量按醫(yī)囑要求記錄。，出入量按醫(yī)囑要求記錄。 空白欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項目。空白欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項目。 體溫單滿頁打印。體溫單滿頁打印?，F(xiàn)在學習的是第14頁，共33頁3/8/202215醫(yī)囑單醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生診查患者后，根據(jù)患者的病情診醫(yī)囑是醫(yī)生診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達治療和護理工作的命令斷下達治療和護

13、理工作的命令。醫(yī)囑的內(nèi)容：包括日期、時間、護理常規(guī)醫(yī)囑的內(nèi)容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查，治、劑量、濃度、用法等），各種檢查，治療，術(shù)前準備，醫(yī)師簽名，護士簽名等。療，術(shù)前準備，醫(yī)師簽名，護士簽名等?，F(xiàn)在學習的是第15頁，共33頁3/8/202216 醫(yī)囑種類醫(yī)囑種類 長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 有效期在有效期在24小時以上，醫(yī)小時以上，醫(yī) 生注明停止時間后失效。生注明停止時間后失效。 臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 有效期在有效期在24小時以內(nèi)，一般只小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。要求立即執(zhí)行的執(zhí)行一次。要求立即執(zhí)行的“S

14、T”醫(yī)囑，需醫(yī)囑，需在在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。分鐘內(nèi)執(zhí)行。 備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑 分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種：長期備用醫(yī)囑，有效期在囑兩種：長期備用醫(yī)囑，有效期在24小時以小時以上，必要時用，醫(yī)生注明停止時間后失效。上，必要時用，醫(yī)生注明停止時間后失效。臨時備用醫(yī)囑（臨時備用醫(yī)囑（SOS），醫(yī)囑開出），醫(yī)囑開出12小時內(nèi)有小時內(nèi)有效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失效。效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失效?，F(xiàn)在學習的是第16頁，共33頁3/8/202217醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求 所有醫(yī)囑均由醫(yī)生在電腦上開具，提交護士所有醫(yī)囑均由醫(yī)生在電腦上開具，提交護士站后有

15、效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但站后有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護士必須復誦一遍，兩人查對確認無誤，方可護士必須復誦一遍，兩人查對確認無誤，方可執(zhí)行，事后仍須醫(yī)生及時補開醫(yī)囑，執(zhí)行護士執(zhí)行，事后仍須醫(yī)生及時補開醫(yī)囑，執(zhí)行護士也必須在醫(yī)囑單上簽名。也必須在醫(yī)囑單上簽名。 醫(yī)囑單打印后由責任醫(yī)生用藍黑墨水簽全名，打醫(yī)囑單打印后由責任醫(yī)生用藍黑墨水簽全名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。印后不能刀刮、涂改和手工添加?，F(xiàn)在學習的是第17頁，共33頁3/8/202218 護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫(yī)囑，須問、查清后方可執(zhí)行對有疑問的醫(yī)囑，

16、須問、查清后方可執(zhí)行,嚴嚴防盲目執(zhí)行醫(yī)囑。防盲目執(zhí)行醫(yī)囑。 執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準確執(zhí)行，然后在醫(yī)囑執(zhí)行護士按醫(yī)囑要求準確執(zhí)行，然后在醫(yī)囑單注明執(zhí)行時間并簽名。執(zhí)行后應(yīng)核對執(zhí)行單注明執(zhí)行時間并簽名。執(zhí)行后應(yīng)核對執(zhí)行單有無遺漏或打印錯誤。無執(zhí)證護士執(zhí)行醫(yī)單有無遺漏或打印錯誤。無執(zhí)證護士執(zhí)行醫(yī)囑有帶教老師簽名。囑有帶教老師簽名。 護士執(zhí)行前應(yīng)查對醫(yī)囑格式、內(nèi)容的正確性護士執(zhí)行前應(yīng)查對醫(yī)囑格式、內(nèi)容的正確性及開始執(zhí)行時間，區(qū)分臨時、長期醫(yī)囑。及開始執(zhí)行時間，區(qū)分臨時、長期醫(yī)囑?，F(xiàn)在學習的是第18頁，共33頁3/8/202219 輸血及血液制品須兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核輸血及血液制品須兩人核對后方可執(zhí)

17、行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽名。對者均在簽名欄內(nèi)簽名。 從中心藥房領(lǐng)藥后，將醫(yī)囑執(zhí)行單與所領(lǐng)的藥從中心藥房領(lǐng)藥后，將醫(yī)囑執(zhí)行單與所領(lǐng)的藥物認真核對，如有誤差應(yīng)及時與計算機醫(yī)囑核物認真核對，如有誤差應(yīng)及時與計算機醫(yī)囑核查。查。 各種藥物過敏試驗醫(yī)囑，必須先處置，待觀察各種藥物過敏試驗醫(yī)囑，必須先處置，待觀察到結(jié)果后再輸入試驗結(jié)果并執(zhí)行。試驗結(jié)果陽到結(jié)果后再輸入試驗結(jié)果并執(zhí)行。試驗結(jié)果陽性者應(yīng)通知醫(yī)生；皮試須雙簽名，不能再同一性者應(yīng)通知醫(yī)生；皮試須雙簽名，不能再同一時間內(nèi)記錄兩種藥物過敏試驗的結(jié)果。時間內(nèi)記錄兩種藥物過敏試驗的結(jié)果?，F(xiàn)在學習的是第19頁，共33頁3/8/202220 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查

18、對制度。醫(yī)囑應(yīng)班班進行查嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)囑應(yīng)班班進行查對，護士長每周進行總查對。對，護士長每周進行總查對。 各班護士下班前必須查看醫(yī)囑是否全部處各班護士下班前必須查看醫(yī)囑是否全部處理完畢。理完畢。 停止醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應(yīng)及時撤銷與其停止醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應(yīng)及時撤銷與其相關(guān)的各類治療單，執(zhí)行后再相應(yīng)簽名欄相關(guān)的各類治療單，執(zhí)行后再相應(yīng)簽名欄中簽名。中簽名?，F(xiàn)在學習的是第20頁，共33頁3/8/202221護理記錄單護理記錄單 概念：護理記錄是護士對住院患者在整個住院概念：護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察，采取的護理措施以及護理效果期間的病情觀察，采取的護理措施以及護理效果的

19、真實、客觀、實時的記錄。的真實、客觀、實時的記錄。 內(nèi)容：病情觀察，護理措施以及護理效果。內(nèi)容：病情觀察，護理措施以及護理效果?；颊卟∏樽兓捌涮幚怼⒆o理措施執(zhí)行情況、患者病情變化及其處理、護理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。醫(yī)囑執(zhí)行情況等?，F(xiàn)在學習的是第21頁，共33頁3/8/202222書寫內(nèi)容及要求書寫內(nèi)容及要求 意識意識清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄等；迷、深昏迷、譫妄等； 吸氧吸氧 單位：升單位：升/分（分（L/min） 記錄吸氧方式：鼻導管、面罩、鼻塞等記錄吸氧方式：鼻導管、面罩、鼻塞等注：直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位現(xiàn)

20、在學習的是第22頁，共33頁3/8/202223 皮膚情況皮膚情況 根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。在病情觀察壓瘡、出血點、破損、水腫等。在病情觀察欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。 管路護理管路護理根據(jù)患者情況選擇填寫相應(yīng)置管根據(jù)患者情況選擇填寫相應(yīng)置管名稱，如靜脈留置、導尿管等。名稱，如靜脈留置、導尿管等。管路正常用管路正常用“”表示，并在病情觀察表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況，護理措施及效果。欄內(nèi)寫明具體情況，護理措施及效果。現(xiàn)在學習的是第23頁，共33頁3/8/202224 準確記錄出

21、入量準確記錄出入量 入量入量 單位：毫升（單位：毫升（ml）包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。輸注的營養(yǎng)液等。出量出量 單位：毫升（單位：毫升（ml）包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。要時，寫明顏色、性狀?，F(xiàn)在學習的是第24頁，共33頁3/8/202225 注意注意下午下午7時應(yīng)小結(jié)日間（時應(yīng)小結(jié)日間（07:0019:00）液）液體出入量，在項目欄中寫體出入量，在項目欄中寫“12小時小結(jié)小時小結(jié)”。2.次晨次晨7時總結(jié)時總

22、結(jié)24小時（小時（07:0007:00）液體出入量，在項目欄中寫液體出入量，在項目欄中寫“24小時小結(jié)小時小結(jié)”，然后記錄在體溫單上。然后記錄在體溫單上。不足不足12小時或小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。小結(jié)或總結(jié)?，F(xiàn)在學習的是第25頁，共33頁3/8/202226 詳細記錄患者生命體征、病情變化、護理詳細記錄患者生命體征、病情變化、護理措施及效果，一級患者每措施及效果，一級患者每4小時記錄一次，小時記錄一次，病危每病危每2小時記錄一次，病情發(fā)生變化時隨小時記錄一次，病情發(fā)生變化時隨時記錄。時記錄。 首次護理記錄，應(yīng)有生命體征；護理記錄首次護理記錄，應(yīng)有生命體征；

23、護理記錄單滿頁打印，當班護士及時手工簽署全名。單滿頁打印，當班護士及時手工簽署全名。 護理記錄應(yīng)體現(xiàn)相應(yīng)的?？铺攸c。護理記錄應(yīng)體現(xiàn)相應(yīng)的?？铺攸c。 患者死亡時必須準確記錄死亡的時間，患者死亡時必須準確記錄死亡的時間，并與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑單、體溫單記錄一致并與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑單、體溫單記錄一致?，F(xiàn)在學習的是第26頁，共33頁3/8/202227沒有記錄沒有記錄就等于（就等于（）沒有做沒有做做，你所記的！做，你所記的！記，你所做的！記，你所做的！現(xiàn)在學習的是第27頁，共33頁3/8/202228目前存在的問題目前存在的問題1.體溫單體溫單 患者入院當天缺大小便次數(shù)、輸液量患者入院當天缺大小便次數(shù)、輸液量；翻頁缺血壓、體重、身高。；翻頁缺血壓、體重、身高。2.醫(yī)囑單醫(yī)囑單 長期、臨時文字醫(yī)囑及停止醫(yī)囑沒長期、