工程施工安全監(jiān)督管理資料格式參考樣本(DOC52頁)

1、附件 2：黑龍江省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督管理資料格式參考樣本（201 5 年）（參考樣本）編號:xxx x （年）xx （月） xx x（序號）工程施工安全監(jiān)督檔案工程名稱: 建設(shè)單位: 監(jiān)理單位： 施工單位： 開竣工日期： 建檔日期 存檔日期：XXX建設(shè)安全監(jiān)督管理xx （站）編號安全監(jiān)督申請書XXXXXX X XXX X X X XX X XXX X XXX X （監(jiān)督機構(gòu)）:我單位現(xiàn)申請辦理XXXX X XXXXXXXXXXXX項目的安全監(jiān)督手續(xù)并提交如下資料：1、安全監(jiān)督登記表2、危險性較大（超過一定規(guī)模的危險性較大）分部分項工程清單；3、中標通知書或工程發(fā)包手續(xù)；4、

2、安全生產(chǎn)費用專戶存款憑證；5、施工合同中約定的安全防護、文明施工措施費用計劃；6、施工現(xiàn)場總平面布置圖；7、施工進度計劃表（圖）;&臨時設(shè)施搭建及毗鄰建筑物、構(gòu)筑物和地下管線等專項防護措施；9、施工單位項目負責人考核證、安全管理人員（符合規(guī)定數(shù)量）考核 證、特種作業(yè)人員資格證；10、建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項目負責人安全生產(chǎn)承諾書。申請單位： （建設(shè)單位公章）年月 日 建設(shè)單位項目負責人（簽字）:聯(lián)系電話:安全監(jiān)督登記表工 程 概 況工程名稱（XX X工程項目X標段）工程地點市、 縣（市）區(qū)（XXX街XXX交口或XXX街路XXX號）合同開工日期合同竣工日期工程類型住宅建筑、工業(yè)

3、建筑、市政工程 路橋工程、地鐵工 程、設(shè)備安裝、裝修裝飾、節(jié)育能改造、管線工程 市 政其他公共建筑安全牛產(chǎn)標準化創(chuàng)建目標（合格、優(yōu)良）新建 改擴建 其他勘察 單位單位全稱項目負責人設(shè)計單位單位全稱項目負責人建設(shè) 單位單位全稱項目負責人聯(lián)系電話監(jiān) 理 單 位單位全稱項目 總監(jiān)姓名聯(lián)系電話注冊證書號安全 監(jiān)理姓名聯(lián)系電話注冊證書號安全監(jiān)理證號施工 總承 包單 位單位全稱公司安全管理 負責人聯(lián)系電話安全考核證號項目 負責 人姓名聯(lián)系電話注冊證號安全考核證號現(xiàn)場 專職 安全 管理 人員姓名崗位證號安全考核證號姓名崗位證號安全考核證號姓名崗位證號安全考核證號安全監(jiān)督登記表（單位工程分表）單位工程 名稱X

4、X號樓工程 概況建筑規(guī)模（建筑面 積或體量）（m2、m km）工程總造價萬元結(jié)構(gòu)/層 次（結(jié)構(gòu)/ X+XX）建筑總高度專業(yè)分包 單位單位名稱1分包分部分項 工程名稱安全生產(chǎn) 許可證有 效期項目負責人安全考 核證號聯(lián)系電話單位名稱分包分部分項 工程名稱2安全生產(chǎn) 許可證有 效期項目負責人安全考 核證號聯(lián)系電話單位名稱3分包分部分項 工程名稱安全生產(chǎn) 許可證有 效期項目負責人安全考 核證號聯(lián)系電話勞務分包 單位單位名稱1安全生產(chǎn)許 可證有效期現(xiàn)場負責 人聯(lián)系電話單位名稱2安全牛產(chǎn)許 可證有效期現(xiàn)場負責 人聯(lián)系電話編號施工安全監(jiān)督告知書安告字 號XXX XX XXXX X X XXX XXXX X

5、XXX X X （建設(shè)單位名稱）：你單位提交的 XXXX X XX XX X XXXX X XX XX X XXXXXXXXX XX XX X 項目安全監(jiān)督申請及相關(guān)資料已收到，經(jīng)查驗，所提交資料符合相關(guān)規(guī) 定。我XX將在你單位取得施工許可證后組織召開建設(shè)、勘察、設(shè)計、施 工、監(jiān)理等單位及相關(guān)人員參加的施工安全監(jiān)督告知會議，并確定對該 項目開展施工安全監(jiān)督工作起始時間。經(jīng)辦人：（監(jiān)督機構(gòu)章）聯(lián)系電話:簽收人: 日聯(lián)系電話:現(xiàn)場檢查筆錄編號：企業(yè)名稱安全牛產(chǎn)許可證編號企業(yè)地址安全生產(chǎn)許可證有效期項目負責 人姓名聯(lián)系電話現(xiàn) 場 檢 查 記 錄 情 況（現(xiàn)場勘察示意圖或照片可另附建設(shè)單位：監(jiān)理單位：

6、工程地址：工程名稱：檢杳單位：檢查時間：年 月日時分至時分檢查人（執(zhí)法證號）施工企業(yè)項目負責人簽字）：年月日總監(jiān)理工程師（簽字）：建設(shè)單位項目負責人（簽字）：年月日號:安全隱患整改通知書改正字第號XXXXXXXXX X XX XX XXX X XX XXXX（施工單位）:經(jīng)杳,你單位施工的 XX XX X XX XXXXXXX X XX X XX XX 項目存在下歹y安全隱患： 請你單位接到本通知后立即組織全面檢查和整改并于 年 月日前整改完畢，經(jīng)建設(shè)、監(jiān)理單位驗收合格后，將安全隱患整改完成報告書及整改佐證材料報送安全監(jiān)督機構(gòu)。逾期未整改或整改不合格的，將依法予以行政處監(jiān)督人員：執(zhí)法證號：（監(jiān)

7、督機構(gòu)章）年 月曰施工單位簽收人：電話:職務:監(jiān)理單位簽收人電話:職務：建設(shè)單位簽收人電話： 職務:本通知書一式四份，監(jiān)督機構(gòu)、監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各一份。編號:安全隱患整改完成情況報告書XXXXX X XXXXX X XXX X XX XXX XX X （監(jiān)督機構(gòu)）：根據(jù)你單位XX XX年XX月XX日簽發(fā)的安全隱患限期整改通知書XXX 號的要求，我單位立即組織了整改，目前已將（XX XX XXXX XXXX XXX XX X XX X工程相關(guān)安全隱患整改完畢并通過建設(shè)、監(jiān)理單位驗收合格。現(xiàn)將安 全隱患整改完成情況報告書及整改佐證材料報上。整改情況簡述施工單位：（公章）項目負責人（簽字

8、）:監(jiān)理單位（公章）總監(jiān)理工程師（簽字）:建設(shè)單位:（公章）項目負責人（簽字）:年 月曰注：1、“整改情況簡述”：應針對整改通知書提出的問題逐條寫出整改完成情況，此頁不夠可續(xù)頁。2、建設(shè)單位、監(jiān)理單位對施工單位的整改情況進行監(jiān)督并驗收，驗收合格后在本表蓋章確認。編號安全隱患停工整改通知書改正字第號XXXXXXXXXX X XXX X XX X XXX X XX （施工單位）：你單位施工的XXXXXX X XXX XXX XXXXXXXXXXX X 項目，經(jīng)檢查存在下歹y 較大安全生產(chǎn)隱患：現(xiàn)責令你單位暫時停止XX xxxx xxxxxx（部位）的施工，并立即進行整改。 在此期間你單位應米取有效

9、措施防止發(fā)生生產(chǎn)安全事故。整改完畢后，將恢復施工申請書及整改報告報我單位，接到我單位簽發(fā)的 恢復施工通知書后方可允許施工。監(jiān)督人員（監(jiān)督機構(gòu)章）建設(shè)單位簽收人電話：職務：監(jiān)理單位簽收人：電話:職務:施工單位簽收人電話:職務：本通知書一式四份，監(jiān)督機構(gòu)、監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各一份。編號：恢復施工申請書X XXXXXXXXXXX （監(jiān)督機構(gòu)）：根據(jù)你單位xxxx年xx月XX日簽發(fā)的xxx號安全隱患停工整改通知書的要求，我單位立即組織了 整改目 前已將XXX X XX xxxx X XXX X XXX XXX XX X工程項目存在的XXXXXX XXX X XX較大安全隱患整改完畢（詳見整改

10、完成情況報 告書）并通過建設(shè)、監(jiān)理單位驗收合格，現(xiàn)申請恢復施工。附：整改完成情況報告書及整改佐證材料。施工單位:（公章）項目負責人（簽字）：監(jiān)理單位（公章）總監(jiān) 理工程 師（簽字）：建設(shè)單位：（公章）項目負責人（簽字）：年 月 日注：1、“整改情況簡述”應針對整改通知書提出的問題，逐條寫出整改完成情況。2、建設(shè)單位、監(jiān)理單位對施工單位的整改情況進行監(jiān)督并驗收，驗收合格后在本表蓋章確認。編號恢復施工通知書復工字 號XXXXXXXX XXX XXX XXX XXXXXX X（施工單 位）:你單位 x xxx 年 XX月 XX日報送的 x x xxxxxxxxxx 工程恢復施工申請書收悉，經(jīng)查驗后，

11、現(xiàn)提出如下意見：同意該工程自X XXX年X X月XX日起恢復施工。監(jiān)督人員:?（監(jiān)督機構(gòu)章）建設(shè)單位簽收人：職務：日期:監(jiān)理單位簽收人：職務：日期:施工單位簽收人:職務： 日期:注:1、本通知一式四份監(jiān)督機構(gòu)、監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各一份。編號中止施工安全監(jiān)督申請書XXXXXXXXXXX XX XXX X XX X XX XX （監(jiān)督機構(gòu)）：我單位組織建設(shè)的x XXXXX XX XXXXXXXXXXXX項目，現(xiàn)已施工至到xxxxxxxxxxxxxxxxxx X xxxx（工程形象）, 該項目因XXXXXXX XXXXXXX X XXXX X XXXX X XX 原因，擬于XX X X年X

12、 X月XX日至XXXX年XX月XX日中止施工。我單位已經(jīng)做好現(xiàn)場相 關(guān)防護，現(xiàn)提出中止施工安全監(jiān)督申請并附中止施工期間安全保障措施方案相 關(guān)資料。中止施工期間，我單位保證會同施工、監(jiān)理單位嚴格落實各項安全保障措 施，確保工程現(xiàn)場不發(fā)生生產(chǎn)安全事故。建設(shè)單位項目負責人簽字）:聯(lián)系電話:（建設(shè)單位公章）施工單位項目負責人（簽字）:總監(jiān)理工程師（簽字）:（施工單位公章）（監(jiān)理單位公章）年 月曰注：1、此表一式四份，建設(shè)、施工、監(jiān)理、監(jiān)督機構(gòu)各一份。2、提交此表時，需后附施工單位、監(jiān)理單位驗收合格后蓋章確認的中止施工期間安全保障措施書面材料。編號中止施工安全監(jiān)督告知書XXXXXXXX XX XXXXX

13、 X XXXXXXXX （建設(shè)單位名稱）:你單位提交的 X X XXX XXX XX XX XXXXXXXXXX 項目中止施工安全 監(jiān)督申請書及相關(guān)資料已收到，所提交資料符合有關(guān)規(guī)定，同意中止施 工，現(xiàn)將項目中止施工期間相關(guān)事項告知如下：一、自中止施工安全監(jiān)督申請書提交之日起，安全監(jiān)督機構(gòu)中止對 該項目施工安全監(jiān)督。二、在中止施工期間,你單位應會同施工、監(jiān)理單位嚴格落實安全保障措施、安全責任，避免發(fā)生生產(chǎn)安全事故。三、該工程恢復施工前5個工作日，向我單位提出恢復安全監(jiān)督申請,同時提交工程現(xiàn)場安全設(shè)施、設(shè)備驗收合格報告。監(jiān)督人員:日（監(jiān)督機構(gòu)章）年 月日期:簽收人:編 恢復施工安全監(jiān)督申請書XX

14、XXX XXXXXXXXX XXXX X X X XX x（監(jiān)督機構(gòu)）:我單位組織建設(shè)的XXXXXXXX XX XXXXX XXX XXX 項目，工程形象為XX XXX X X該項目因 X XX X XXXXX X XXX X XXXX 原因,于XXXX 年X X月XX日至XXXX 年XX月XX日中止施工。該工程項目在中止施工期間，嚴格落實各項安全保障措施，未發(fā)生安全事 故，現(xiàn)已達到恢復施工條件，擬于XXXX年月XX日起恢復施工，現(xiàn)申請恢 復施工安全監(jiān)督。附：工程施工復工條件驗收報告。申請單位： （建設(shè)單位公章）年月 日建設(shè)單位項目負責人簽字：聯(lián)系電話：編號恢復施工安全監(jiān)督告知書安告字號XXX

15、 X XXXXXX X XXXXXX X xxxxxx （建設(shè)單位名稱）:你單位提交的 xxxxxx X XXXXX X X XXXXXX X X XX XXXX XX XX XX XXXX工程項目恢復施工安全監(jiān)督申請書及相關(guān)資料已收到。經(jīng)查驗，符合恢復施工 條件，自XXXX年XX月X X日起我單位將恢復對該工程項目施工安全監(jiān) 督工作。監(jiān)督人員:（監(jiān)督機構(gòu)章）年 月曰日期:簽收人: 聯(lián)系電話:編號:終止施工安全監(jiān)督申請書X XX XX XXXXXXXXXXXX X （監(jiān)督機構(gòu)）：我單位組織建設(shè)的X X XXX X XX XX XXXXXXXXX X XXXX X 項目現(xiàn)已終止施工。施工現(xiàn)場經(jīng)相

16、關(guān)單位驗收已達到終止施工標準?，F(xiàn)申請終止施工安全監(jiān)督。申請單位: （建設(shè)單位公章）日建設(shè)單位項目負責人（簽字）：聯(lián)系電話：總監(jiān)理工程師（簽字）:（監(jiān)理單位公章）施工單位項目負責人（簽字）:（施工單位公章）年 月曰編號終止施工安全監(jiān)督告知書安告字號XX XX XX XXXXXXXXX XX XXX X x x（建設(shè)單位）:你單位提交的 X XX X XX XX X XXXXXXX X XXXXX X XXX XXXXXXXXXXX 項目終止施工安全監(jiān)督申請書已收到，經(jīng)查驗，該項目符合終止施工條件, 自X x XX年XX月XX日X X時起，我單位終止對該項目的施工安全監(jiān)督 工作。監(jiān)督人員:（監(jiān)督機

17、構(gòu)章）年 月曰簽收人：日期:聯(lián)系電話:編號工程項目安全生產(chǎn)標準化考評申請書XX XX XXXXXX X XXXXX XX （監(jiān)督機構(gòu)）：我單位施工的X XXXX X XXX X XXXXXXX X項目，現(xiàn)已終止施工。在項目 施工期間，我單位認真落實工程項目安全生產(chǎn)標準化考評相關(guān)規(guī)定，每月進行 自評打分由建設(shè)、監(jiān)理單位對自評情況進行了審核并簽署了意見。該項目安全生產(chǎn)標準化考評自評結(jié)論為XXX （優(yōu)良、合格、不合格）?，F(xiàn) 提交項目安全生產(chǎn)標準化考評自評報告及相關(guān)資料，并提出考評申請。施工單位項目負責人：施工單位安全負責人：（施工單位公章）建設(shè)單位項目負責人：建設(shè)單位公章）年 月 日（監(jiān)理單位公章）

18、年月總監(jiān)理工程師：日注:1、本申請書一式四份，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位以及監(jiān)督機構(gòu)各一份。2、施工單位提交申請書時，應同時提交自評報告、每月自評打分表以及企業(yè)對項目考評情況進行檢查的記錄 及整改情況 。編號:工程項目安全生產(chǎn)標準化考評結(jié)果告知書安告字號XX X XX XXX XX XXXXX X Xxx XXXXX （施工單位）：你單位提交的 X X XXXXX X XX XXXXXX X XXXXX XXX XXX 項目的安全生產(chǎn)標準化考評申請材料已收到。按照住建部安全生產(chǎn)標準化考評相 關(guān)規(guī)定，結(jié)合我單位對該項目日常安全監(jiān)督抽查情況，該項目安全生產(chǎn)標 準化考評結(jié)果為:xx（優(yōu)良、合格、不合格）考

19、評結(jié)果為不合格的主要原因及主要責任單位：1、2、3、上述問題按照有關(guān)要求，立即進行整改。附表:建筑施工項目基本情況表（監(jiān)督機構(gòu)公章）年 月 日附表建筑施工項目基本情況表工程項目名稱工程項目地址施工總承包 企業(yè)名稱安全牛產(chǎn)許可證 編號施工分包 企業(yè)名稱安全牛產(chǎn)許可證 編號施工分包 企業(yè)名稱安全牛產(chǎn)許可證 編號施工分包 企業(yè)名稱安全牛產(chǎn)許可證 編號施工單位 項目負責人安全生產(chǎn)考核合 格證編號施工單位 主要負責人安全生產(chǎn)考核合 格證編號建設(shè)單位項目負責人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師工程施工現(xiàn)場平面布置示意圖編號:工程名稱注:1示意圖應明確表示現(xiàn)場整體范圍、新建項目范圍、主要道路、大門及辦公區(qū)、生活區(qū)、施工區(qū)

20、。2示意圖應明確標注上述區(qū)域及方位、大型起重機械、主要物料存放區(qū)等信息，大門處標注經(jīng)緯度。3.示意圖應盡量采用CorelDRAW、Au t oCAD等矢量圖形，普通圖片格式應保證清晰，便于查看和調(diào)取。危險性較大的分部分項工程清單工程名稱規(guī)模（m2、m、km）結(jié)構(gòu)形式建筑總高度層數(shù)（地下+地上）分部分項 工程工程規(guī)模預計實施 起止時間專項 萬案基坑支護 降水工程開挖深度3m的基坑（槽）支護、降水工程。雖未超過3 m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)峻雜的基坑;槽）支護、 降水工程。土方開 挖工程基坑（槽）的開挖深度3m模板工程 支撐體系各類工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飛模等。混凝土 模板 支撐 工程搭

21、設(shè)高度5m或搭設(shè)跨度10m施工總何載10kN/m或集中線何載1 5kN/ m2。高度大于水平投影寬度且相對獨立無美系構(gòu)件。承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等堂支撐體系。起重吊裝安 裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量NOkN的起 重吊裝工程。米用起重機戒進行安裝的工程。起重機械設(shè)備的安裝、拆卸。腳手架工程搭設(shè)高度2 4m的落地式鋼管腳手架L程。附著整體和分片提升腳手架工程。懸挑腳手架工程。吊籃腳手架工程。自制卸料平臺、移動操作平臺工程。新型及異型腳手架工程。拆除、爆破 工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。其他建筑幕墻安裝工程。鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程。人工挖孔樁工程。

22、地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。預應力工程米用新技術(shù)新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標準 的危險性較大勺分部分項工程。注：本表用于建設(shè)單位辦理安全監(jiān)督手續(xù)時提交;存在危險性較大的分部分項工程，請在相應項目前“”內(nèi)打“V”超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單工程名稱規(guī)模（m2、m、km）結(jié)構(gòu)形式建筑總高度層數(shù)（地下+地上分部分項 工程工程規(guī)模預計實施 起止時間專項 萬案專家 論證深基坑工程開挖深度藥m的的土方開挖、支護、降水工程。開挖深度雖未超過5m但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地 下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑物安全的 基坑槽土方開挖、支護、降水工程。模板工程 支撐體系工具式模板工程:包括滑

23、模、爬模、飛模工!。混凝土 模板支 撐工程搭設(shè)咼度8m或搭設(shè)跨度18m施工總載荷15kN/m或集中線載荷2 0kN/m單點集中荷載700kg勺承重支撐系統(tǒng)。起重吊裝安 裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量 100kN勺起重吊裝工程起重量300kN勺起重設(shè)備安裝工程。安裝高度之00 m的內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。腳手架工程搭設(shè)高度藥0m的落地式鋼管腳手架工程。提升高度紹5 0m附著式整體和分片提升腳手架。架體高度之0m的懸挑腳手架工程。拆除、爆破 工程采用爆破拆除工程。拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散 易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工呈?？赡苡绊懶腥恕⒔煌?、電力設(shè)施、

24、通訊設(shè)施或其它 建、構(gòu)筑物安全的拆除工程。文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風貌區(qū)控制 范圍的拆除工程。其他施工高度藥0m的建筑幕墻安裝工程。跨度36m的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程跨度60 m的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工?。開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。米用新技術(shù) 新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān) 技術(shù)標準的危險生較大的分部分項工程。注：本表用于建設(shè)單位辦理安全監(jiān)督手續(xù)時提交存在危險性較大的分部分項工程，請在相應項目前“”內(nèi)打“憶安全文明施工費投入計劃表工程名稱施工單位費用總額序號費用名稱單位數(shù)量金額 （萬元）投入時間合計注:1 費用總額為招投標確定的金額。2.明細列表中數(shù)量

25、、金額、投入時間為概算量。建設(shè)工程開（復）工現(xiàn)場條件自查（查驗）表工程名稱序號自查（查 驗）項目自查（查驗）內(nèi)容自查（查驗） 情況1現(xiàn)場 封閉圍擋:連續(xù)無破損、缺斷，硬質(zhì)材料，干凈，整齊高度1.8 2.5m。 圍墻外側(cè)2 m內(nèi)硬化和綠化處理。大門:鐵質(zhì)材料，無變形，美觀干凈，燈箱門柱，體現(xiàn)企業(yè)文化。 大門口：硬化處理,有防止污水外排措施，有輪胎清洗設(shè)施2施工 場地地面:平整，不積水，不揚塵。道路:硬化處理，車行暢通，不積水，不揚塵。料具擺放：整齊，不超咼，有防塵措施有防傾倒、塌客措施。3宣傳 公示按要求設(shè)置五牌一圖”危險部位懸掛警示標志。 懸掛安全文明宣教圖文。4現(xiàn)場 布置按平面布置圖布置料具

26、作業(yè)區(qū)、生活區(qū)、工作區(qū)。按照相關(guān)標準 規(guī)范規(guī)定，對腳手架、臨邊防護、臨時用電、起重設(shè)備等進行驗收， 形成驗收報告并經(jīng)建設(shè)、施工、監(jiān)理單位驗收合格后簽需章。5臨時 設(shè)施生活區(qū)、辦公區(qū)與作業(yè)區(qū)隔離。鋼筋作業(yè)區(qū)、木工作業(yè)區(qū)、攪拌機 作業(yè)區(qū)、人員安全通道等均應搭設(shè)防護棚。生活設(shè)施有專人管理干凈整潔，通風，不使用通鋪有防砸、防觸電、 防中毒、防火災、防傳染疾病、防蚊蠅滋生措施。施工 單位 意見項目負責人（簽窮：（單位公章）年月日監(jiān)理 單位 意見總監(jiān)理工程師（簽字）：（單位公章） 年月日建設(shè)項目負責人（簽窮：單位（單位公章）意見日年月注本表可用于工程項目開工、恢復施工時現(xiàn)場條件的自檢自查；也可用于監(jiān)督機構(gòu)

27、現(xiàn)場查驗時參照使用。危險性較大的分部分項工程專項施工方案（施工組織設(shè)計）審批表工程名稱結(jié)構(gòu)形式項目負責人聯(lián)系電話建筑咼度編制人聯(lián)系電話技術(shù)職稱方案名稱總包單位安全部門審核意見：簽字（章）:年月日總包單位設(shè)備部門審核意見：簽字（章）：年月日總包單位質(zhì)量部門審核意見：簽字（章）：年月日總包單位技術(shù)部門審核意見：簽字（章）：年月日總包單位審核意見：技術(shù)負責人簽字（章）：年月日監(jiān)理單位審核意見：總 1監(jiān) 心、HtL簽字（章）：年月日注：本表為工程項目施工專項施工方案、組織設(shè)計報審用表（表內(nèi)部門可增加）。施工現(xiàn)場重大危險源識別匯總表工程名稱：施工單位:編號重大危險源名稱、場所風險等級控制措施要求編制人：

28、項目負責人年月 日注：本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。施工現(xiàn)場重大危險源控制措施表工程名稱：施工單位危險源名稱可能導致事故類別及危險程度風險等級危險源 出現(xiàn)的 場所和 部位危險源的控制措施編制人：項目負責人：年月 日注:本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。施工現(xiàn)場超過一定規(guī)模危險性較大的分部分項工程專家論證報告工程名稱：施工單位:危險性較大的分部分項工程名稱總包項目經(jīng)理聯(lián)系電話分包單位分包項目經(jīng)理聯(lián)系電話評審專家一覽表姓名性別年齡工作單位職務職稱專業(yè)專家論證意見：（本頁不夠可附頁）專家（簽字）年月日專家論證結(jié)果：年月日注:專項施工方案經(jīng)專家論證提

29、出意見后，施工單位應按專家意見修改專項施工方案并進行審批，施工單位 應按照修改后的專項施工方案施工。編 XXXXXX項目安全生產(chǎn)標準化考評自評報告（封面）報告編制單位 報告編制人 編制日期施工單位項目負責人（簽字）：施工單位安全機構(gòu)負責人（簽字）：建設(shè)單位項目負責人（簽字：（公章）監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師簽字）：（公章）?施工單位公章）年 月曰自評報告應包含內(nèi)容：1、項目建設(shè)、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包等單位及其項目主要負責人名錄。2、項目依據(jù)建筑施工安全檢查標準JGJ 59 2011 ）進行自評的過程及結(jié)果。3、建筑施工企業(yè)安全管理機構(gòu)對項目安全生產(chǎn)標準化自評情況的檢查情況。4、項目施工期間因安

30、全生產(chǎn)受到住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門獎懲情況（包括限期整改、停工整改、通報批評、行政處罰、通報表揚、表彰獎勵等）。5、項目發(fā)生生產(chǎn)安全責任事故情況。6、建設(shè)、監(jiān)理單位對項目安全生產(chǎn)標準化自評材料的審核意見（審核意 見應加蓋審核單位公章）。7、其他內(nèi)容。（參考樣本）工程建設(shè)單位施工現(xiàn)場安全管理主要內(nèi)業(yè)資料明細工程項目建設(shè)單位查驗項目查驗內(nèi)容查驗情況建1、工程項目安全監(jiān)督登記表。設(shè)2、施工現(xiàn)場變配電站、變壓器、地上地單下管線及毗鄰建筑物、構(gòu)筑物示意圖及位資料移交單（如有）。施3、建設(shè)工程施工許可證。4、夜間施工審批手續(xù)如有）。工現(xiàn)5、施工合同。6、安全文明施工費用支付憑證。場7、危險性較大的分部分項工程

31、清單安超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分全項工程清單管8、組織工程項目進行安全檢查相關(guān)記理錄、復杳記錄。資9、組織召開安全生產(chǎn)會議記錄。料10、上級管理部門、政府主管部門下達的監(jiān)察指令和整改反饋資料。1 1、安全生產(chǎn)承諾書12、其他內(nèi)容資料。注：本表可用于建設(shè)單位安全管理資料自檢自查；也可作為監(jiān)督機構(gòu)現(xiàn)場查驗的參照內(nèi)容。（參考樣本）工程監(jiān)理單位施工現(xiàn)場安全管理主要內(nèi)業(yè)資料明細工程項目監(jiān)理單位查驗項目查驗內(nèi)容查驗情況監(jiān) 理 單 位 施 工 現(xiàn) 場 安 全 管 理 資 料1監(jiān)理合同。2、監(jiān)理規(guī)劃、安全監(jiān)理實施細則。3、安全監(jiān)理專題會議記錄。4、總、分包單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證及管理人 員資格證、特種

32、作業(yè)人員資格證審核資料。5、施工起重機械安裝拆卸報審表。6、施工起重機械驗收核查表、使用登記證明。7、監(jiān)理通知單。8工作聯(lián)系單。9、施工現(xiàn)場安全隱患通知書相應隱患整改合格 報告。10、工程中止施工告知書。11工程恢復施工告知書。12、安全生產(chǎn)標準化考評各階段監(jiān)理打分表。13、施工組織設(shè)計、專項施工方案（專家論證報告） 及工程項目應急救援預案報審、審核資料。14、上級管理部門、政府主管部門下達的監(jiān)察指令 和整改反饋資料。15、法人及總監(jiān)理工程師安全生產(chǎn)承諾書。16、其他內(nèi)容資料。注：本表可用于監(jiān)理單位安全管理資料自檢自查；也可作為監(jiān)督機構(gòu)現(xiàn)場查驗的參照內(nèi)容。（參考樣本）工程施工單位施工現(xiàn)場安全管

33、理主要內(nèi)業(yè)資料明細工程名稱施工單位查驗項目查驗內(nèi)容查驗情況1施工現(xiàn)場安全管理組織機構(gòu)確立情況。2、施工現(xiàn)場安全管理規(guī)章制度、操作規(guī)程。3、法人與項目負責人安全生產(chǎn)責任書與分包單位簽訂的安全管理協(xié)議各崗位安施全生產(chǎn)責任狀以及責任制落實、考核情況。工4、施工組織設(shè)計（安全技術(shù)措施）、專項施工方單案編制、審核及審批，專項方案專家論證報位告。施5、施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故應急救援預案編制工及審批?，F(xiàn)6、安全文明施工費投入使用）計劃。場7、總、分包單位安全生產(chǎn)許可證、項目負責人安安全考核證總、分包單位安全員崗位證及考全核證，特種作業(yè)人員操作證。管&施工現(xiàn)場重大危險源控制管理資料。理9、基坑支護與模板

34、工程安全管理資料。資1 0、“三寶” “四口”及“臨邊”防護安全管理料資料。11、臨時用電安全管理資料。12、施工升降機安全管理資料。13塔吊及起重吊裝安全管理資料。14、施工機具安全管理資料。15施工現(xiàn)場文明施工（現(xiàn)場料具堆放、生活區(qū)）安全管理資料。16、上級管理部門、政府主管部門下達的監(jiān)察指令和整改反饋資料。17、企業(yè)及項目自檢自杳記錄和整改情況。18從業(yè)人員崗前安全培訓、教育情況。1 9、安全會議記錄。2 0其他內(nèi)容資料。注:本表可用于施工單位安全管理資料自檢自查;也可作為監(jiān)督機構(gòu)現(xiàn)場查驗的參照內(nèi)容。（參考樣本）編號：安全監(jiān)督交底記錄工程名稱：交底會議召開地點：監(jiān)督機構(gòu)交底人：參加交底單

35、位相關(guān)人員簽字：一、勘察單位:參加人：聯(lián)系電話：二、設(shè)計單位：參加人：聯(lián)系電話：三、建設(shè)單位：項目負責人：聯(lián)系電話：四、監(jiān)理單位：總監(jiān)理工程師：專兼職安全監(jiān)理工程師：聯(lián)系電話：五、施工總承包單位：公司安全管理機構(gòu)代表：項目負責人：聯(lián)系電話：注：本記錄一式六份，參加交底單位各一份，監(jiān)督機構(gòu)存檔一份安全監(jiān)督交底基本內(nèi)容參加建設(shè)的各相關(guān)單位，在工程建設(shè)安全管理中應當嚴格按照以下規(guī)定 執(zhí)行：一. 嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)及標準規(guī)范1、中華人民共和國建筑法2 、 中華人民共和國安全生產(chǎn)法3、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例4、房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定5、房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督工

36、作規(guī)程6、建筑施工安全生產(chǎn)標準化考評暫行辦法7、建筑施工企業(yè)主要負責人、項目負責人和專職安全生產(chǎn)管理人員安 全生產(chǎn)管理規(guī)定8 、 建筑施工項目經(jīng)理質(zhì)量安全責任十項規(guī)定9、建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)殳置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦 法1 0、黑龍江省建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法1 1、黑龍江省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督實施辦法1 2、建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定1 3、建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定14、危險性較大的分部分項工程安全管理辦法15、建筑施工安全檢查標準(JGJ59- 20 1 1 )16、建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范(GB/T 5 0319-20 1 3 )17、其他建設(shè)安全管理有關(guān)規(guī)

37、定和建筑施工安全技術(shù)標準及規(guī)范 二認真履行主體單位安全管理責任(一) 建設(shè)單位1、與各參建單位簽訂安全生產(chǎn)和文明施工管理協(xié)議，提出安全生產(chǎn)管 理目標和現(xiàn)場文明施工達標要求，并督促落實。2、及時足額支付安全生產(chǎn)費用；監(jiān)督施工單位安全生產(chǎn)費用投入情況。3、提供真實、準確、完整的施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供氣、 通信、廣播電視等地下管線資料、氣象和水文觀測資料、相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程有關(guān)資料。4、加強對監(jiān)理單位安全監(jiān)理工作的督促管理。支持監(jiān)理單位做出的有 關(guān)安全生產(chǎn)工作的決定,不以任何理由阻撓監(jiān)理單位履行安全監(jiān)理職責。5、按照建設(shè)安全監(jiān)督機構(gòu)的監(jiān)管要求,督促總承包、分包單位進行隱患 整改

38、,隱患未消除前，不強令冒險施工。6、按照規(guī)定時間節(jié)點提交申請，包括中止施工、恢復施工、終止施工 申請。7、按規(guī)定在提交的安全管理文件上簽署審核確認意見。8、不得明示或者暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工要求 的安全防護用具、機械設(shè)備、施工機具及配件、消防設(shè)施和器材。（二）監(jiān)理單位1、按工程等級、規(guī)模配備足夠數(shù)量的專、兼職安全監(jiān)理工程師。2、編制的監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理細則中應包含安全監(jiān)理工作內(nèi)容、方法和措 施。3、審查施工單位報審的專項施工方案，符合要求的，由總監(jiān)理工程師簽 認后報建設(shè)單位。超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程的專項施工方 案,檢查施工單位組織專家進行論證、審查的情況,以及是

39、否附具安全驗算結(jié) 果。要求施工單位按已批準的專項施工方案組織施工。專項施工方案需要調(diào) 整時,要求施工單位按程序重新提交審查。專項施工方案審查基本內(nèi)容包括： 編審程序是否符合相關(guān)規(guī)定;安全技術(shù)措施是否符合工程建設(shè)強制性標準。4、審查施工單位現(xiàn)場安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實施情況,組織檢查施 工單位現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理體系的建立及運行情況。5、審查施工總包單位、進場專業(yè)分包和勞務分包單位安全生產(chǎn)許可證 及項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員的資格。6、核查施工機械設(shè)備、臨邊防護設(shè)施以及模板、腳手架驗收記錄；核 查建筑起重機械驗收合格登記手續(xù)。7、巡視檢查危險性較大的分部分項工程專項施工方案實施情

40、況。發(fā)現(xiàn) 未按專項施工方案實施時，簽發(fā)監(jiān)理通知單,要求施工單位按專項施工方案實 施。8、實施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)工程存在安全事故隱患時,簽發(fā)監(jiān)理通知單， 要求施工單位整改;情況嚴重時,簽發(fā)工程暫停令,并及時報告建設(shè)單位。施工單 位拒不整改或不停止施工時，及時向監(jiān)管機構(gòu)報送監(jiān)理報告。9、對施工單位每月進行的安全生產(chǎn)標準化自評情況進行評定打分。10、監(jiān)督施工單位落實監(jiān)管部門下達的整改通知中有關(guān)事項,并簽署核查 確認意見。（三）施工單位1、建立項目安全生產(chǎn)組織機構(gòu)和安全保證體系，制定并落實安全生產(chǎn) 責任制度、安全生產(chǎn)文明施工規(guī)章制度和各項操作規(guī)程。2、按項目規(guī)模足額配備專職安全生產(chǎn)管理人員或設(shè)立安全生產(chǎn)

41、管理小 組。3、項目負責人、專職安全生產(chǎn)管理人員及特種作業(yè)人員持有效證件上 崗。4、保證本項目安全生產(chǎn)所需資金的投入,對用于施工安全防護用具及設(shè) 施的采購和更新、安全施工措施的落實、安全生產(chǎn)條件和作業(yè)環(huán)境的改善所 需費用?？顚Ｓ?不挪作他用。5、組織編制施工組織設(shè)計及安全技術(shù)措施、施工現(xiàn)場臨時用電方案、 專項施工方案，并按照規(guī)定程序報審。對超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程的專項施工方案,應組織專 家進行論證,按照論證意見修改方案并重新履行報審程序。按照審批后的方案進行施工和組織驗收,并做好驗收記錄。6、制定與項目實際相結(jié)合的安全生產(chǎn)教育培訓計劃并實施。所有人員 在進場前應進行崗前安全生產(chǎn)教

42、育培訓;采用新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備、新材 料時,應當對作業(yè)人員進行相應的安全生產(chǎn)教育培訓。7、施工前,負責項目管理的技術(shù)人員應當對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向 施工作業(yè)班組、作業(yè)人員進行交底,并由雙方簽字確認。8、總承包單位應將專業(yè)工程和勞務工程發(fā)包給具有相應資質(zhì)的分包單 位?？偝邪鼏挝粦獙彶閷I(yè)分包和勞務分包單位安全生產(chǎn)許可證和安管人 員、特種作業(yè)人員持證上崗情況；與分包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對進 場分包單位的安全生產(chǎn)和文明施工行為實施統(tǒng)一管理。9、開展隱患自檢自查并落實整改。安全管理人員應每天進行現(xiàn)場檢查, 項目部應至少每周組織一次現(xiàn)場檢查。檢查應有書面記錄并由相關(guān)人員簽字。1 0、開展項

43、目安全生產(chǎn)標準化創(chuàng)建,每月開展自評打分。1 1 、嚴格執(zhí)行安全監(jiān)管部門下達的整改通知要求,認真進行隱患整改并如 實反饋整改情況。12、審查相關(guān)單位為現(xiàn)場提供的機械設(shè)備和配件,是否符合安全施工的要 求配備齊全有效的保險、限位等安全設(shè)施和裝置;機械設(shè)備和施工機具及配件， 是否具有生產(chǎn)（制造）許可證、產(chǎn)品合格證。13、起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施按規(guī)定安拆,經(jīng) 檢測驗收合格后投入使用，并在30 日內(nèi)辦理使用登記。14、組織編制生產(chǎn)安全事故應急救援預案并進行演練。1 5、制定職業(yè)危害防治措施，提供質(zhì)量合格的安全防護用具和安全防護 服裝。16、將現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施的檢測委托給具備相應資質(zhì)的

44、檢測機構(gòu)實施。17、法律法規(guī)規(guī)定的其他安全管理責任。（四）勘察設(shè)計單位1、勘察單位應當按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準進行勘察，提 供的勘察文件應當真實、準確,滿足建設(shè)工程安全生產(chǎn)的需要。2、設(shè)計單位應當按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準進行設(shè)計，防 止因設(shè)計不合理導致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。設(shè)計單位要在設(shè)計文件中對工程 施工安全的重點部位和環(huán)節(jié)應注明并對防范生產(chǎn)安全事故提出指導意見。要 明確工程涉及的地下管線種類和具體位置、地下管線防護要求；施工現(xiàn)場外 電防護，外電與建筑物距離、外電電壓;深基坑防護、深基坑側(cè)壁選用的安全 系數(shù)、護壁、支護結(jié)構(gòu)選型、地下水控制方法及驗算、支護結(jié)構(gòu)計算和驗算、 質(zhì)

45、量檢測以及安全作業(yè)注意事項等;鋼結(jié)構(gòu)工程安裝要求，并附有安全驗算。采用新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝的建設(shè)工程和特殊結(jié)構(gòu)的建設(shè)工程,設(shè)計單 位應當在設(shè)計中提出保障施工作業(yè)人員安全和預防生產(chǎn)安全事故的措施建 議。設(shè)計單位和注冊建筑師等注冊執(zhí)業(yè)人員應當對其設(shè)計負責。三、開展項目安全生產(chǎn)標準化考評 1、工程項目應當成立項目安全生產(chǎn)標準化自評機構(gòu),在項目施工過程中 每月主要依據(jù)建筑施工安全檢查標準(JGJ 59- 2 0 1 1)等開展安全生產(chǎn) 標準化自評工作。項目完成工后辦理竣工驗收前,完成自評報告 ,并報安全 監(jiān)督機構(gòu)。2、工程項目取得終止施工安全監(jiān)督告知書后，向施工單位簽發(fā)項 目安全生產(chǎn)標準化考評結(jié)果告

46、知書 ,明確本項目安全生產(chǎn)標準化考評結(jié)果。3、存在下列情況的，不受理考評申請或考評結(jié)論為“不合格”: 無建設(shè)、監(jiān)理單位簽章或建設(shè)、監(jiān)理單位在自評表中簽署為“不合 格”的。 施工單位未在規(guī)定階段施工期內(nèi)提出考評申請的。 現(xiàn)場項目負責人不對考評結(jié)果進行確認簽字的。4、項目安全生產(chǎn)標準化考評結(jié)論將作為建筑施工企業(yè)年度安全生產(chǎn)標準 化考評結(jié)果的重要依據(jù)。四、進行安全設(shè)施設(shè)備驗收1、施工單位在完成基坑支護、臨時用電、腳手架、防護設(shè)施、模板支 撐體系、機械設(shè)備、塔式起重機、施工升降機、物料提升機等分部分項工程 后,應組織本企業(yè)安全管理機構(gòu)、安裝隊伍、監(jiān)理等相關(guān)人員進行驗收。2、驗收頻次: 基坑支護、臨時用電、機械設(shè)備、塔式起重機、施工升降機、物料 提升機等應在安裝完成后一次性驗收。在施工過程中,上述設(shè)備設(shè)施有較大變 動或停止使用超過6 個月、經(jīng)歷嚴重自然災害、經(jīng)過冰凍期解凍后時，應重 新進行驗收。 腳手架、防護設(shè)施、模板支撐體系等應在每個作業(yè)層完成后進行驗。在施工過程中,上述設(shè)備設(shè)施有較大變動或停止使用超過1個月、經(jīng)歷嚴 重自然災害、經(jīng)過冰凍期解凍后時，應重新進行驗收。五、安全監(jiān)督機構(gòu)采取的監(jiān)督措施1、查驗工程建設(shè)責任主體提供的有關(guān)工程項目安全管理的文件和資