小餐飲登記新辦申請表

1、廣西壯族自治區(qū)小餐飲登記申請表 （填寫范本）囲新辦延續(xù)變更補辦注銷字號名稱：南寧市XXXX米粉店申請日期：2017年7月1日敬告1.申請人在簽署文件和填寫本申請登記表前，請認真閱讀廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理條例廣西壯族自治區(qū)小餐飲登記管理暫行辦法等規(guī)定，并確知享有 的權利和應承擔的義務。2申請人所提交的材料應當真實、合法、有效，符合相關 法律、法規(guī)規(guī)定，并對因提交虛假文件、證件等所引發(fā)的一切 后果承擔相應的法律責任。3.提交的申請材料、證件應當是原件，如需提交復印件 的，應當在復印件上注明與“與原件一致”，并由申請人或者 委托代理人簽名（蓋章）。4提交的申請文件、證件應當使用

2、 A4紙。5申請書應當使用碳素筆填寫或者打印，但簽名必須由本 人書寫。填寫應當字跡工整，空格處以“無”字填寫。廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制填報須知、首頁填入申請書類型：新辦、延續(xù)、變更、補辦、注銷、經營者字號名稱、社會信用代碼（營業(yè)執(zhí)照號）、法定 代表人（負責人）、經營地址按營業(yè)執(zhí)照對應欄目填寫。其中， 已取得社會信用代碼的填寫社會信用代碼；未取得的，填寫營業(yè) 執(zhí)照號。三、達到辦理食品經營許可證要求從事餐飲服務經營活動的, 不適用本申請登記表。四、填寫內容有“”的，請根據實際情況勾選相應的申 請項。另附流程布局等經營情況說明材料的,可后續(xù)頁。經營者 字號名稱南寧市XXXX米粉店社會信用代

3、碼（營業(yè)執(zhí)照號）2851918業(yè)務辦理類型財新辦延續(xù)變更補辦注銷變更內容字號名稱社會信用代碼（身份證號碼）法定代表人（負責人）業(yè)態(tài)類別經營地址地址門牌號（實際經營場所未改變）補辦原因小餐飲登記證遺失小餐飲登記證損壞登記證編號（注銷填寫）經營場所地址南寧市青秀區(qū)大中富樂路524號經營場所使用面積36平方米法定代表人（負責人）姓名張三固定電話/手機0771-234567證件類型身份證證件號碼3業(yè)態(tài)類別小餐館財小吃店農家樂流程布局、設施設備等經營條件變化聲明（變更、延續(xù)時填寫）有（另附變化情況說明材料）無后附提交流程布局、設施設備全景布局圖（相片）。研有無小餐飲登記證取得方式宜 政務窗口獲取審批系統(tǒng)

4、內自行下載申請人委托他人辦理登記申請的，應當后附提交授權委托書以及申請人和代 理人的身份證明材料。寸有無申請材料真實性聲明按照廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理條例要求， 本申請人提出小餐飲登記申請。本申請登記表中所填內容及所附資料均真 實、有效（復印件與原件相符）。如有虛假，本人愿負相應的法律責任，并 承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：代理人（蓋章）：年 月日年 月日從業(yè)人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件 類型證件號職務聯系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證 單位1張H男漢廣西A市B縣C鎮(zhèn)身份證3班長0771-234567南寧市米 粉店645881廚師廣西 A市疾

5、 控中心2李K女壯廣西B市B縣E鎮(zhèn)身份證33副班長0771-234567南寧市米 粉店645882廚師廣西 A市疾 控中心3王Q男瑤廣西C市B縣C鎮(zhèn)身份證910123副班長0771-234534南寧市米 粉店645883廚師廣西 A市疾 控中心4張A男漢廣西A市C縣Q鎮(zhèn)身份證0無0771-234567南寧市米 粉店645881廚師廣西 A市疾 控中心5李A女壯廣西B市C縣1鎮(zhèn)身份證9無0771-234567南寧市米 粉店645882廚師廣西 A市疾 控中心6王B男瑤廣西C市C縣C鎮(zhèn)身份證789123無0771-234534南寧市米 粉店645883廚師廣西 A市疾 控中心78910從業(yè)人員健康

6、證復印件（粘貼健康證正背面）保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人（簽名）：張三法定代表人（負責人或業(yè)主）流程布局、設施設備全景布局圖（相片）委托書茲委托李四（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）_南寧市XXXX米粉店 的小餐飲登記證申請相關手續(xù)。委托事項及權限：1時同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2. 時同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3. 時同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4. 時同意不同意領取小餐飲登記證和有關文書；5. 其他委托事項及權限（請詳細注

7、明）：無委托的期限：自2017年7月1日至2016年10月1日委托代理人簽字：_李四委托代理人聯系方式：固定電話移動電話_ 101委托人簽字或加蓋公章：張三217年7月1日備注：1.委托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本 人簽字或蓋章。2.委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打V;第5項按授權內容自行填寫。（委托代理人身份證明復印件粘貼處或 A4身份證復印件）小餐飲登記證申請審核意見表字號名稱法定代表人（負責人）社會信用代碼（營業(yè)執(zhí)照號）住所?。▍^(qū)/市）市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門牌號碼經營地址廣西壯族自治區(qū)市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門牌號碼業(yè)態(tài)類別是否現場 核查是 否現場核查 日期現場核查 負責人核查結論受理意見受理人員簽字：年月日