飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理課件

1、飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉及飽胃病人的麻醉及返流誤吸的處理返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理病例介紹病例介紹v男性患者，男性患者，41歲，歲，170cm，82kgv診斷：膀胱腫瘤診斷：膀胱腫瘤v既往史及麻醉手術(shù)史：無重大內(nèi)科疾病病史，既往史及麻醉手術(shù)史：無重大內(nèi)科疾病病史，無消化道疾病病史，無手術(shù)麻醉史無消化道疾病病史，無手術(shù)麻醉史v擬施手術(shù)：經(jīng)尿道膀胱鏡膀胱腫瘤電切術(shù)擬施手術(shù)：經(jīng)尿道膀胱鏡膀胱腫瘤電切術(shù)v擬施麻醉：氣管插管全麻擬施麻醉：氣管插管全麻飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處

2、理病例介紹病例介紹v麻醉誘導：力月西麻醉誘導：力月西3mg，丙泊酚，丙泊酚150mg，舒芬太尼，舒芬太尼30g，順苯磺酸阿曲庫銨，順苯磺酸阿曲庫銨15mgv麻醉經(jīng)過：給氧去氮手控呼吸順利，約麻醉經(jīng)過：給氧去氮手控呼吸順利，約1min后突然后突然從從口鼻口鼻噴涌出噴涌出大量清液大量清液。立即予吸凈鼻腔、口腔液。立即予吸凈鼻腔、口腔液體，頭低腳高位，此時體，頭低腳高位，此時面罩通氣困難面罩通氣困難，血氧掉至血氧掉至74%，立即呼叫其他麻醉醫(yī)生幫忙，并行氣管插管，立即呼叫其他麻醉醫(yī)生幫忙，并行氣管插管，吸凈氣道分泌物后行正壓通氣，血氧回升至吸凈氣道分泌物后行正壓通氣，血氧回升至90%，通氣阻力明顯增

3、加通氣阻力明顯增加，潮氣量，潮氣量250ml時氣道峰壓時氣道峰壓42cmH2O 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理病例介紹病例介紹飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理病例介紹病例介紹飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理講課大綱講課大綱v一、反流、誤吸的危險因素和高發(fā)人群一、反流、誤吸的危險因素和高發(fā)人群v二、誤吸不同性質(zhì)的胃內(nèi)容物對誤吸結(jié)果的二、誤吸不同性質(zhì)的胃內(nèi)容物對誤吸結(jié)果的 影響影響v三、誤吸的臨床表現(xiàn)三、誤吸的臨床表現(xiàn)v四、誤吸是麻醉意外致死的主要原因四、誤吸是麻醉意外致死的主要原因v五、反流、誤吸和吸入性肺炎的

4、預防五、反流、誤吸和吸入性肺炎的預防v六、反流、誤吸和吸入性肺炎處理六、反流、誤吸和吸入性肺炎處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理一、反流、誤吸和吸入性肺炎一、反流、誤吸和吸入性肺炎 v易致反流與誤吸的三個方面的危險因素：易致反流與誤吸的三個方面的危險因素： 1.胃內(nèi)容物增多胃內(nèi)容物增多 2.增加反流的傾向增加反流的傾向 3.喉功能不全喉功能不全 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理A胃內(nèi)容物增多胃內(nèi)容物增多 v胃排空延遲胃排空延遲 v胃液分泌增多胃液分泌增多 v過過 飽飽 v沒有禁食沒有禁食 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返

5、流誤吸的處理B增加反流的傾向增加反流的傾向 v食管下端括約肌張力低下食管下端括約肌張力低下 v胃胃-食管反流食管反流 v食管狹窄食管狹窄/食管癌食管癌 v食管內(nèi)壓性失弛癥食管內(nèi)壓性失弛癥 v高齡病人高齡病人 v糖尿病性自主神經(jīng)病糖尿病性自主神經(jīng)病 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理C喉功能不全喉功能不全 v全身麻醉急癥手術(shù)全身麻醉急癥手術(shù) v無經(jīng)驗麻醉醫(yī)師夜間手術(shù)無經(jīng)驗麻醉醫(yī)師夜間手術(shù) v頭部創(chuàng)傷、腦梗塞頭部創(chuàng)傷、腦梗塞/出血、帕金森氏病、神經(jīng)出血、帕金森氏病、神經(jīng)肌肉疾病、大腦性麻痹、顱腦神經(jīng)病等肌肉疾病、大腦性麻痹、顱腦神經(jīng)病等CNS疾病疾病v多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化

6、 v創(chuàng)傷、灼傷創(chuàng)傷、灼傷 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理麻醉過程中易于引起麻醉過程中易于引起嘔吐或反流的幾種情況嘔吐或反流的幾種情況 v（1）麻醉誘導時發(fā)生氣道梗阻，在用力吸氣）麻醉誘導時發(fā)生氣道梗阻，在用力吸氣時使胸內(nèi)壓明顯下降；同時受頭低位的重力時使胸內(nèi)壓明顯下降；同時受頭低位的重力影響；影響；v（2）胃膨脹除了與術(shù)前進食有關(guān)外，麻醉前）胃膨脹除了與術(shù)前進食有關(guān)外，麻醉前用藥，麻醉和手術(shù)也將削弱胃腸道蠕動，胃用藥，麻醉和手術(shù)也將削弱胃腸道蠕動，胃內(nèi)存積大量的空氣和胃液或內(nèi)容物，胃腸道內(nèi)存積大量的空氣和胃液或內(nèi)容物，胃腸道張力下降；張力下降； 飽胃病人的麻醉和返

7、流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理v（3）用肌松藥后，在氣管插管前用面罩正壓）用肌松藥后，在氣管插管前用面罩正壓吹氧，不適當?shù)拇笛?，不適當?shù)母邏簹饬鞲邏簹饬鞑粌H使環(huán)咽括約肌不僅使環(huán)咽括約肌開放，使胃迅速脹氣而促其發(fā)生反流；同時開放，使胃迅速脹氣而促其發(fā)生反流；同時喉鏡對喉鏡對咽部組織的牽扯咽部組織的牽扯，又進一步使環(huán)咽括，又進一步使環(huán)咽括約肌機能喪失。約肌機能喪失。v（4）病人）病人咳嗽咳嗽或用力掙扎；以及或用力掙扎；以及晚期妊娠晚期妊娠的的孕婦，由于血內(nèi)高水平的孕酮也影響到括約孕婦，由于血內(nèi)高水平的孕酮也影響到括約肌的機能。肌的機能。 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返

8、流誤吸的處理v（5）胃食管交接處解剖缺陷而影響正常的生）胃食管交接處解剖缺陷而影響正常的生理功能，如理功能，如膈疝膈疝病人，病人，置有胃管置有胃管的病人也易的病人也易于發(fā)生嘔吐或反流；帶有套囊的氣管內(nèi)導管，于發(fā)生嘔吐或反流；帶有套囊的氣管內(nèi)導管，在在套囊的上部蓄積著大量的分泌物套囊的上部蓄積著大量的分泌物也易于引也易于引起誤吸。起誤吸。 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理v（6）藥物對食管括約肌功能的影響）藥物對食管括約肌功能的影響v抗膽堿能藥物阿托品，東莨菪堿和格隆溴銨抗膽堿能藥物阿托品，東莨菪堿和格隆溴銨對括約肌的松弛作用；對括約肌的松弛作用；v嗎啡，哌替啶和地西

9、泮則可降低括約肌的張嗎啡，哌替啶和地西泮則可降低括約肌的張力；力；v琥珀膽堿因肌顫，使胃內(nèi)壓增高，引起胃內(nèi)琥珀膽堿因肌顫，使胃內(nèi)壓增高，引起胃內(nèi)容物反流。容物反流。 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理返流、誤吸的高發(fā)人群返流、誤吸的高發(fā)人群v飽胃的病人飽胃的病人以及口咽部或胃內(nèi)大量以及口咽部或胃內(nèi)大量出血出血的病的病人，胃食管反流或衰竭的病人都易于發(fā)生誤人，胃食管反流或衰竭的病人都易于發(fā)生誤吸。吸。臨產(chǎn)的孕婦臨產(chǎn)的孕婦 和小兒和小兒也都是返流、誤吸的也都是返流、誤吸的高發(fā)人群。高發(fā)人群。飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理臨產(chǎn)孕婦為什么發(fā)生率高

10、？臨產(chǎn)孕婦為什么發(fā)生率高？v臨產(chǎn)的孕婦因麻醉發(fā)生誤吸窒息而致死者，臨產(chǎn)的孕婦因麻醉發(fā)生誤吸窒息而致死者，國外報告的較多。國內(nèi)對孕婦施行剖宮產(chǎn)術(shù)國外報告的較多。國內(nèi)對孕婦施行剖宮產(chǎn)術(shù)或其他手術(shù)采用硬膜外阻滯，或其他手術(shù)采用硬膜外阻滯，保持神志清醒保持神志清醒和吞咽、咳嗽反射，和吞咽、咳嗽反射，是減少誤吸發(fā)生的重要是減少誤吸發(fā)生的重要原因。當然，當孕婦具有施行全身麻醉的適原因。當然，當孕婦具有施行全身麻醉的適應征，或手術(shù)過程中改行全麻，此時更應謹應征，或手術(shù)過程中改行全麻，此時更應謹慎慎保護氣道保護氣道，嚴密防止誤吸的發(fā)生。，嚴密防止誤吸的發(fā)生。 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流

11、誤吸的處理孕婦傾向于發(fā)生反流、誤吸的因素：孕婦傾向于發(fā)生反流、誤吸的因素： v（1）傳統(tǒng)習慣上臨產(chǎn)孕婦多不限制進食，甚至鼓）傳統(tǒng)習慣上臨產(chǎn)孕婦多不限制進食，甚至鼓勵多進食才有力氣分娩，以至決定手術(shù)時孕婦仍處勵多進食才有力氣分娩，以至決定手術(shù)時孕婦仍處于于“滿胃滿胃”；v（2）精神焦慮、失眠和疼痛使胃排空時間顯著延）精神焦慮、失眠和疼痛使胃排空時間顯著延緩；緩；v（3）增大的子宮使腹內(nèi)壓和胃內(nèi)壓增高；）增大的子宮使腹內(nèi)壓和胃內(nèi)壓增高；v（4）胎盤可能是產(chǎn)生促胃酸激素（）胎盤可能是產(chǎn)生促胃酸激素（gastrin）的場）的場所，促使胃液容量增多（所，促使胃液容量增多（25ml）和）和pH的下降的下降

12、（pH2.5）。）。飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理二、誤吸不同性質(zhì)的胃內(nèi)容物二、誤吸不同性質(zhì)的胃內(nèi)容物 對誤吸結(jié)果的影響對誤吸結(jié)果的影響v病人發(fā)生誤吸嚴重的后果包括急性肺損傷的病人發(fā)生誤吸嚴重的后果包括急性肺損傷的程度，與誤吸的胃內(nèi)容物程度，與誤吸的胃內(nèi)容物理化性質(zhì)理化性質(zhì)（如（如pH、含脂碎塊及其大?。┖秃閴K及其大小）和容量容量直接相關(guān)，以及直接相關(guān)，以及細菌細菌的污染。特別來自的污染。特別來自Robert和和Shirley的動的動物實驗結(jié)果認為引起誤吸的臨界物實驗結(jié)果認為引起誤吸的臨界pH為為2.5，而容量為而容量為0.4ml/Kg-1（相當于（相當于25

13、ml）。）。飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理v1. 高酸性高酸性(pH2.5的有效率可達的有效率可達90%,但對胃液容量影響較差。西咪替丁的峰效應在但對胃液容量影響較差。西咪替丁的峰效應在給藥后給藥后60min-90min，持續(xù)，持續(xù)4h。雷尼替丁。雷尼替?。╮anitidine）在術(shù)前）在術(shù)前1h靜脈注射，不僅可提高靜脈注射，不僅可提高pH，且能降低胃液容量，作用可持續(xù)且能降低胃液容量，作用可持續(xù)8h左右。左右。v若為降低誤吸的危險為目的，不推薦應用抗膽堿能若為降低誤吸的危險為目的，不推薦應用抗膽堿能藥物如阿托品和東莨菪堿，因這兩種藥物可使下食藥物如阿托品和東莨菪

14、堿，因這兩種藥物可使下食管括約肌能力降低，有利于胃內(nèi)容物反流至食管。管括約肌能力降低，有利于胃內(nèi)容物反流至食管。 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理2. 麻醉的誘導麻醉的誘導 v麻醉誘導過程更易于發(fā)生嘔吐和反流，對飽胃病人麻醉誘導過程更易于發(fā)生嘔吐和反流，對飽胃病人可采用如下的方法：可采用如下的方法：（1）清醒氣管內(nèi)插管，可用）清醒氣管內(nèi)插管，可用1%-2% 丁卡因或丁卡因或2%-4%利多卡因溶液進行表面麻醉和經(jīng)環(huán)甲膜氣管內(nèi)注射，利多卡因溶液進行表面麻醉和經(jīng)環(huán)甲膜氣管內(nèi)注射，一旦氣管插管成功，即將氣管導管的套囊充氣，此一旦氣管插管成功，即將氣管導管的套囊充氣，此法較為

15、有效。法較為有效。（2）處平臥位的病人，在誘導時可把環(huán)狀軟骨向后）處平臥位的病人，在誘導時可把環(huán)狀軟骨向后施壓于頸椎體上，以期閉合食管來防止誤吸施壓于頸椎體上，以期閉合食管來防止誤吸飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理v（3）采用）采用頭高足低頭高足低進行誘導，當足較平臥位進行誘導，當足較平臥位低于低于40時，此時咽的位置較食管賁門交接時，此時咽的位置較食管賁門交接處高處高19cm。一般認為，即使在胃膨脹情況下，。一般認為，即使在胃膨脹情況下，胃內(nèi)壓的增高也不超過胃內(nèi)壓的增高也不超過18cmH2O，因此可以，因此可以防止反流。但在此體位下一旦發(fā)生胃內(nèi)容物防止反流。但在此

16、體位下一旦發(fā)生胃內(nèi)容物反流，則發(fā)生誤吸是難以幸免。特別是心血反流，則發(fā)生誤吸是難以幸免。特別是心血管功能差的病人，不宜采用此體位。另一體管功能差的病人，不宜采用此體位。另一體位，是位，是輕度頭低足高位，輕度頭低足高位，雖然由于胃內(nèi)壓增雖然由于胃內(nèi)壓增高而易致反流，但頭低位使反流的胃內(nèi)容物高而易致反流，但頭低位使反流的胃內(nèi)容物大部滯留于咽部，迅速予以吸引則可避免誤大部滯留于咽部，迅速予以吸引則可避免誤吸入氣管，故臨床上寧可采用此體位吸入氣管，故臨床上寧可采用此體位 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理頭低足高位（40） ：易致反流 減少誤吸頭高足低位（40）：防止反流 勢

17、必誤吸 輕度頭低足高位（15） ：反流可能性增加，但可使反流 的胃內(nèi)容物大部分滯留于咽部， 避免誤吸入氣管誘導期的體位飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理v（4）快速誘導插管）快速誘導插管 丙泊酚司可林或羅庫溴銨丙泊酚司可林或羅庫溴銨v正常氣道患者充足氧處理后不需要正常氣道患者充足氧處理后不需要PPV，因為從意識，因為從意識消失到可行氣管插管的時間非常短，消失到可行氣管插管的時間非常短，PPV會增加胃反會增加胃反流的危險性流的危險性v插管前溫和的面罩通氣，手控氣道壓力小于插管前溫和的面罩通氣，手控氣道壓力小于15cmH2O，一般不會導致胃液反流，特別是小兒，一般不會導致

18、胃液反流，特別是小兒，產(chǎn)婦，危重病人等氧儲備不足患者產(chǎn)婦，危重病人等氧儲備不足患者 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理v（5）應完全清醒時才能拔氣管內(nèi)導管。病人）應完全清醒時才能拔氣管內(nèi)導管。病人作嘔、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的標志作嘔、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的標志，所以拔管時病人不僅能睜眼，應具有定向，所以拔管時病人不僅能睜眼，應具有定向能力、能作出相應表情的應答。否則仍有誤能力、能作出相應表情的應答。否則仍有誤吸之可能吸之可能v（6）無論采用何種麻醉誘導，都應準備有效）無論采用何種麻醉誘導，都應準備有效的吸引器具的吸引器具飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病

19、人的麻醉和返流誤吸的處理六、反流、誤吸和吸入性肺炎處理六、反流、誤吸和吸入性肺炎處理v關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和采取有效的措施，關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和采取有效的措施，以免發(fā)生氣道梗阻窒息和減輕急性肺損以免發(fā)生氣道梗阻窒息和減輕急性肺損傷傷飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理1. 重建通氣道重建通氣道v（1）使病人處于頭低足高位，并轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，）使病人處于頭低足高位，并轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此則可保持左側(cè)肺有效因受累的多為右側(cè)肺葉，如此則可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流。的通氣和引流。v（2）迅速用喉鏡檢查口腔，以便在明視下進行吸）迅速用喉鏡檢查口腔，以便在明視下進行吸

20、收清除胃內(nèi)容物。若氣道僅呈部分梗阻，當病人牙收清除胃內(nèi)容物。若氣道僅呈部分梗阻，當病人牙關(guān)緊閉時，可通過面罩給氧，經(jīng)鼻腔反復進行吸引，關(guān)緊閉時，可通過面罩給氧，經(jīng)鼻腔反復進行吸引，清除反流物。亦可采用開口器打開口腔，或纖維光清除反流物。亦可采用開口器打開口腔，或纖維光導支氣管鏡經(jīng)鼻腔導入進行吸引。導支氣管鏡經(jīng)鼻腔導入進行吸引。飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理2. 支氣管沖洗支氣管沖洗v適用于氣管內(nèi)有粘稠性分泌物，或為特殊物質(zhì)所堵適用于氣管內(nèi)有粘稠性分泌物，或為特殊物質(zhì)所堵塞。在氣管內(nèi)插管后用生理鹽水塞。在氣管內(nèi)插管后用生理鹽水5-10ml注入氣管內(nèi)，注入氣管內(nèi)，邊注

21、邊吸和反復沖洗，或用雙腔導管分別沖洗兩側(cè)邊注邊吸和反復沖洗，或用雙腔導管分別沖洗兩側(cè)支氣管支氣管v 氣管鏡檢查可待病情許可后進行，其目的在于檢查氣管鏡檢查可待病情許可后進行，其目的在于檢查并清除支氣管內(nèi)殘留的異物以及選擇性支氣管沖洗，并清除支氣管內(nèi)殘留的異物以及選擇性支氣管沖洗，以減少和預防肺不張和感染的發(fā)生。以減少和預防肺不張和感染的發(fā)生。v注意一定要使用溫鹽水注意一定要使用溫鹽水! 飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理飽胃病人的麻醉和返流誤吸的處理肺保護性通肺保護性通 氣策略氣策略肺復張策略肺復張策略使更多的肺泡維持在開放使更多的肺泡維持在開放狀態(tài)，以減少肺萎陷傷，狀態(tài)，以減少肺萎陷傷，其實質(zhì)是呼氣末正壓其實質(zhì)是呼氣末正壓（PEEP）的調(diào)節(jié)）的調(diào)節(jié)通過對潮氣量進行限制，通過對潮氣量進行限制，使吸氣末肺容積和壓力使吸氣末肺容積和壓力不超過某一水平，以減不超過某一水平，以減少容積傷和氣壓傷少容積傷和氣壓傷給予給予PEEP 512cmH2O,潮氣量設(shè)為潮氣量設(shè)為68ml/kg，盡量使盡量使Pmax不超過不超過35cmH2O使萎陷的肺泡最大限度復使萎陷的肺泡最大限度復張并保