醫(yī)學專題—-抗心絞痛藥課件

1、醫(yī)學專題-抗心絞痛藥 抗心絞痛藥抗心絞痛藥第一頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥&概述概述(i sh) n什么是心絞痛？什么是心絞痛？v缺血性心肌病的常見癥狀缺血性心肌病的常見癥狀 v典型癥狀：典型癥狀： L突然發(fā)生的胸骨后緊縮或壓榨突然發(fā)生的胸骨后緊縮或壓榨(yzh)性疼痛性疼痛 L向左前胸區(qū)和左上肢放射向左前胸區(qū)和左上肢放射 第二頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥心絞痛發(fā)作原因：心肌氧的供需平衡失調(diào) L急劇、暫時缺血缺氧(qu yn) L乳酸，丙酮酸等代謝物 n靜息時心肌占全身(qun shn)耗 氧量12 n心肌做功增加， 耗氧量可增加4倍 第三頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心

2、絞痛藥第四頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥決定心肌決定心肌(xnj)供供O2與需與需O2的因素的因素 供O2需O2 冠狀A灌注壓 心 力 冠A口徑 心 率 血管外壓力 心舒張期長短 側枝循環(huán) 每分鐘射血時間 心室(xnsh)壁張力 心室內(nèi)(sh ni)壓力心室容積第五頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥心絞痛分型心絞痛分型nWHO分型分型 勞累性心絞痛勞累性心絞痛 情緒激動、勞累情緒激動、勞累增加心肌增加心肌(xnj)需需O2誘發(fā)，休誘發(fā)，休息或舌下含息或舌下含硝酸甘油硝酸甘油后迅速消失。包括：后迅速消失。包括： l穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 l初發(fā)型心絞痛初發(fā)型心絞痛 l惡化型心絞痛惡化型

3、心絞痛第六頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛 疼痛發(fā)生與心肌需氧增加無明顯關系疼痛發(fā)生與心肌需氧增加無明顯關系(gun x)，與冠狀動脈血流貯備量的減少有關。時間長且重，與冠狀動脈血流貯備量的減少有關。時間長且重，不易為硝酸甘油緩解。包括：不易為硝酸甘油緩解。包括： n臥位型心絞痛臥位型心絞痛 常于休息或熟睡時發(fā)生常于休息或熟睡時發(fā)生 n變異型心絞痛變異型心絞痛 冠狀動脈痙攣誘發(fā)冠狀動脈痙攣誘發(fā) n急性冠狀動脈功能不全急性冠狀動脈功能不全 n梗死后心絞痛梗死后心絞痛 混合性心絞痛混合性心絞痛 l需氧量增加或無明顯增加都可發(fā)生需氧量增加或無明顯增加都可發(fā)生第七頁，共四十

4、三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥習慣性分型習慣性分型穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛 n勞力性心絞痛病程穩(wěn)定一個月以上勞力性心絞痛病程穩(wěn)定一個月以上 n冠脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化冠脈狹窄，心肌耗氧量突然冠脈狹窄，心肌耗氧量突然時誘發(fā)時誘發(fā) 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛 n介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心梗之間介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心梗之間 n 原因：斑塊破裂、血栓形成、冠脈痙攣原因：斑塊破裂、血栓形成、冠脈痙攣 變異型心絞痛變異型心絞痛 n冠脈痙攣誘發(fā)，與心肌耗氧量無關冠脈痙攣誘發(fā)，與心肌耗氧量無關(wgun)；ECG有有ST-段抬高段抬高 第八頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥供O2耗O2抗心絞痛藥物的作

5、用抗心絞痛藥物的作用(zuyng)(zuyng)機機制制 第九頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥B增加心肌供增加心肌供O2 （增加冠脈供血）（增加冠脈供血） n 舒張舒張(shzhng)冠冠A n 解除冠解除冠A痙攣痙攣 n 側枝循環(huán)側枝循環(huán) n 前后負荷前后負荷 心室舒張末期壓力心室舒張末期壓力 心內(nèi)膜下區(qū)血流心內(nèi)膜下區(qū)血流 n 心率心率 冠冠A血流灌注血流灌注 n抑制或消除血栓的生成抑制或消除血栓的生成 第十頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥B降低心肌降低心肌(xnj)耗耗O2 降低心肌耗降低心肌耗O2較之于增加冠脈血流更為有效較之于增加冠脈血流更為有效 J心前后負荷心前后負荷室壁張力

6、室壁張力 J心率心率 J心肌收縮力心肌收縮力 第十一頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥抗心絞痛藥物抗心絞痛藥物(yow)分類分類 v硝酸硝酸(xio sun)酯及亞硝酸酯及亞硝酸(xio sun)酯類（硝酸酯類（硝酸(xio sun)甘油）甘油）v受體阻斷藥（普萘洛爾）受體阻斷藥（普萘洛爾）v鈣通道阻斷藥（硝苯地平、維拉帕米）鈣通道阻斷藥（硝苯地平、維拉帕米）v其他類其他類第十二頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥一、硝酸一、硝酸(xio sun)酯類酯類第十三頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥z常用藥物常用藥物(yow)：硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin) z作用特點作用特點

7、 顯效快：顯效快：2-3分鐘分鐘 療效確切，作用強：救命藥療效確切，作用強：救命藥 持續(xù)時間短：持續(xù)時間短： 10-30分鐘分鐘 使用方便使用方便 經(jīng)濟經(jīng)濟 第十四頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥硝酸甘油的體內(nèi)硝酸甘油的體內(nèi)(t ni)過程過程n口服時在肝臟口服時在肝臟首過效應強首過效應強，生物利用度僅，生物利用度僅8%，故不宜口服給藥。，故不宜口服給藥。舌下含服舌下含服經(jīng)口腔粘經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，生物利用度達膜迅速吸收，生物利用度達80%n生物轉化生物轉化在肝臟中可被谷胱甘肽有機在肝臟中可被谷胱甘肽有機(yuj)硝酸酯還原酶硝酸酯還原酶代謝為二硝酸代謝物代謝為二硝酸代謝物代謝產(chǎn)物最后與葡

8、萄糖醛酸結合，經(jīng)腎排出代謝產(chǎn)物最后與葡萄糖醛酸結合，經(jīng)腎排出 第十五頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥藥理作用藥理作用|舒張平滑肌，以舒張平滑肌，以松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌作用最明顯作用最明顯 |舒張舒張V 舒張小舒張小A |減少回心血量減少回心血量 降低前負荷降低前負荷 |舒張較大的冠狀動脈舒張較大的冠狀動脈 |對正常心臟對正常心臟(xnzng)無明顯作用無明顯作用 |抑制血小板聚集抑制血小板聚集 第十六頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥前負荷心率收縮力后負荷室壁張力狹窄冠脈直徑輸送血管直徑心外膜下血流量 心內(nèi)膜下血流量硝酸甘油抗心絞痛機制(jzh) 第十七頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-

9、抗心絞痛藥抗心絞痛機制抗心絞痛機制(jzh)降低降低 心肌耗心肌耗O2 n舒張舒張V 前負荷前負荷 心腔容積心腔容積 心室舒張末壓力心室舒張末壓力 室壁張力室壁張力 （最小有效量）（最小有效量）n舒張舒張A外周總阻力外周總阻力(zl) 后負荷后負荷 （稍大劑量）（稍大劑量）耗O2第十八頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥舒張冠舒張冠A，心肌供血供，心肌供血供O2 l舒張較大的心外膜血管舒張較大的心外膜血管(xugun)，狹窄的冠脈，側，狹窄的冠脈，側枝血管枝血管(xugun)，利于血液流入缺血區(qū)，利于血液流入缺血區(qū) l使冠脈血流重新分配使冠脈血流重新分配 血液從心外膜下區(qū)血液從心外膜下區(qū)缺血的

10、心內(nèi)膜下區(qū)缺血的心內(nèi)膜下區(qū) 剌激側枝血管的生成，舒張側枝血管剌激側枝血管的生成，舒張側枝血管 第十九頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥血流從阻力較大的非缺血區(qū)經(jīng)擴張(kuzhng)的側支血管流向阻力較小的缺血區(qū)第二十頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥降低左心室充盈壓，增加心內(nèi)膜血供降低左心室充盈壓，增加心內(nèi)膜血供 n舒張舒張V 回心血回心血(xnxu)量量 心室內(nèi)壓心室內(nèi)壓 n舒張舒張A心室壁張力心室壁張力 心外膜向心內(nèi)膜的有心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注壓效灌注壓保護缺血心肌細胞保護缺血心肌細胞 nNO、PGI2等等第二十一頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥硝酸甘油松弛血管硝酸甘油松弛血管(

11、xugun)平滑肌機制平滑肌機制n1998年諾貝爾醫(yī)學年諾貝爾醫(yī)學(yxu)生理學獎得主生理學獎得主羅伯特F弗奇戈特 路易斯J伊格納羅 弗里德穆拉德第二十二頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥n在在2020世紀世紀7070年代，發(fā)現(xiàn)硝酸甘油通過釋放一氧化氮年代，發(fā)現(xiàn)硝酸甘油通過釋放一氧化氮，促使血管擴張，抑制血栓來緩解心絞痛。并進一步促使血管擴張，抑制血栓來緩解心絞痛。并進一步發(fā)現(xiàn)一氧化氮可以在心血管系統(tǒng)中作為一種信號發(fā)現(xiàn)一氧化氮可以在心血管系統(tǒng)中作為一種信號(xnho)(xnho)分子。分子。 第二十三頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥硝酸甘油松弛(sn ch)血管平滑肌的機制第二十四頁，

12、共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥臨床臨床(ln chun)應用應用n各型心絞痛各型心絞痛 特點特點 n速效、高效、方便、經(jīng)濟、迅速控制發(fā)作速效、高效、方便、經(jīng)濟、迅速控制發(fā)作 n提高運動耐量，改善缺血心電圖，降低運動時心律失常提高運動耐量，改善缺血心電圖，降低運動時心律失常的發(fā)生的發(fā)生(fshng) 治療治療 n一般舌下含一般舌下含0.30.6mg或噴霧劑每次或噴霧劑每次 0.4mg n必要時必要時min再給一次再給一次 n對發(fā)作頻繁的重癥心絞痛患者，首選硝酸甘油靜脈滴注對發(fā)作頻繁的重癥心絞痛患者，首選硝酸甘油靜脈滴注 預防預防 n貼膜片劑或其他長效硝酸酯類貼膜片劑或其他長效硝酸酯類第二十五頁

13、，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥其他臨床其他臨床(ln chun)應用：應用：n治療心肌梗死治療心肌梗死n肺高壓肺高壓n充血性心衰充血性心衰 第二十六頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥局 部全 身面、頸皮膚潮紅BP反射性心悸 誘發(fā)心絞痛頭暈、頭痛顱內(nèi)壓體位性BP暈厥眼內(nèi)壓L 不良反應 血管舒張(shzhng)所致 長期大劑量(jling)可致高鐵血紅蛋白血癥第二十七頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥耐受性耐受性 持續(xù)給藥可產(chǎn)生持續(xù)給藥可產(chǎn)生(chnshng)耐受性，短時停藥即可恢耐受性，短時停藥即可恢復復 機制（多種假說）機制（多種假說） n血管平滑肌血管平滑肌SH耗竭（耗竭（ SH耗竭

14、學說）耗竭學說） 對策對策 n 小劑量開始小劑量開始n間歇給藥法（間歇給藥法（8h/日）日） n補充補充SH供體供體 n與與AECI（卡托普利）、利尿藥合用（卡托普利）、利尿藥合用 n合理膳食合理膳食第二十八頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥 硝酸硝酸(xio sun)異山梨酯異山梨酯（消心痛）（消心痛）（Isosorbide Dinitrate）n特點特點 起效較慢起效較慢 n口服口服 15-45 分鐘起效，舌下含服分鐘起效，舌下含服 2-5 分鐘起效分鐘起效較持久較持久 n作用持續(xù)時間為作用持續(xù)時間為 2-4小時小時(xiosh) 可口服但作用較弱可口服但作用較弱 n口服用于預防心絞痛口

15、服用于預防心絞痛 n舌下含服用于緩解心絞痛舌下含服用于緩解心絞痛 第二十九頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥單硝酸異山梨單硝酸異山梨(shn l)酯酯(isosorbide-5mononitrate)n口服生物利用度口服生物利用度100 n半衰期半衰期 5 小時，持續(xù)作用時間長達小時，持續(xù)作用時間長達 4-6 小時小時 n主要主要(zhyo)用于預防心絞痛用于預防心絞痛 n效果較硝酸異山梨酯好效果較硝酸異山梨酯好 第三十頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥二、二、腎上腺素受體拮抗腎上腺素受體拮抗(ji kn)藥藥 （ Receptor Blocker）n藥理作用藥理作用 減慢心率，降低耗氧量

16、減慢心率，降低耗氧量 n阻滯阻滯(z zh)過多的過多的CA興奮興奮受體受體 心率、心肌收縮力心率、心肌收縮力 耗耗O2量量 n 心收縮力，使心室容積心收縮力，使心室容積 ，射血時間，射血時間 耗耗O2量量 n 心肌總耗心肌總耗O2量量第三十一頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥缺血區(qū)血供增加缺血區(qū)血供增加 n缺血區(qū)缺缺血區(qū)缺O(jiān)2 ，血管擴張，非缺血區(qū)血管收縮，從，血管擴張，非缺血區(qū)血管收縮，從而而(cng r)易使血液流向缺血區(qū)易使血液流向缺血區(qū) n 心內(nèi)膜區(qū)血流心內(nèi)膜區(qū)血流 心率心率，心舒張期延長，使血液易從心外膜流向，心舒張期延長，使血液易從心外膜流向心內(nèi)膜區(qū)心內(nèi)膜區(qū)第三十二頁，共四十三

17、頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥臨床臨床(ln chun)應用應用n穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛；對伴心律失常及高血壓；對伴心律失常及高血壓者尤適用者尤適用(shyng) n特別有利于預防因體力或精神應激引起的心絞痛特別有利于預防因體力或精神應激引起的心絞痛發(fā)作發(fā)作 n防止心肌梗死發(fā)生防止心肌梗死發(fā)生 n禁用于變異型心絞痛！禁用于變異型心絞痛！第三十三頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥注意事項注意事項n心動過緩及傳導障礙者忌用心動過緩及傳導障礙者忌用 n血管痙攣性心絞痛不可單獨應用血管痙攣性心絞痛不可單獨應用 受體阻斷，受體阻斷， 受體占優(yōu)勢，易致冠脈收縮受體占優(yōu)勢，易致冠脈收縮 n

18、停藥停藥“反跳反跳”，久用后心肌，久用后心肌(xnj) 受體反饋上調(diào)受體反饋上調(diào) 加劇心絞痛發(fā)作，引起心肌梗塞加劇心絞痛發(fā)作，引起心肌梗塞第三十四頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥合用硝酸酯類：合用硝酸酯類： 心收縮力心收縮力 心室容積心室容積 射血時間射血時間(shjin) 心心率率硝酸酯類硝酸酯類 普萘洛爾普萘洛爾 互為對抗彌補，使耗氧互為對抗彌補，使耗氧第三十五頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥三、鈣通道阻斷三、鈣通道阻斷(z dun)藥藥硝苯地平nifedipine（變異型）維拉帕米verapamil （穩(wěn)定型）地爾硫卓Diltiazem （各型）第三十六頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-

19、抗心絞痛藥抗心絞痛作用抗心絞痛作用(zuyng)阻斷阻斷L-型電壓依賴性型電壓依賴性Ca2+通道通道 舒張外周阻力血管舒張外周阻力血管后負荷后負荷室壁張力與心室室壁張力與心室射血時間射血時間(shjin)心肌耗心肌耗O2 抑制心臟收縮力、抑制心臟收縮力、心率心率心肌耗心肌耗O2 （硝苯地平無此作用）（硝苯地平無此作用） 強大舒張冠強大舒張冠A作用作用心肌供心肌供O2 保護缺血心肌細胞：減輕保護缺血心肌細胞：減輕Ca2+超載超載 抑制血小板聚集抑制血小板聚集第三十七頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥臨床臨床(ln chun)應用應用n抗心絞痛抗心絞痛 對各型心絞痛有效對各型心絞痛有效 變異型心絞痛療效首選變異型心絞痛療效首選nifedipine n 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 可促進側枝可促進側枝(czh)循環(huán)循環(huán), 縮小梗塞范圍縮小梗塞范圍 n聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 硝苯地平硝苯地平+受體阻斷藥受體阻斷藥 心絞痛伴高血壓，運動時心率加快心絞痛伴高血壓，運動時心率加快第三十八頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥急性發(fā)作 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 變異型心絞痛 硝酸甘油 Yes 硝酸異山梨酯 Yes Yes Yes 受體阻斷藥 Yes Yes No 鈣通道阻滯藥 Yes Yes Yes 第三十九頁，共四十三頁。醫(yī)學專題-抗心絞痛藥n迅速救治急性發(fā)