休克的診斷與治療

1、休克的診斷及休克的診斷及治療治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容v休克的概念v休克的幾種分類v休克的診斷v休克的治療 低血容量性休克、過(guò)敏性休克、 感染性休克、心源性休克休克的概念休克的概念v休克（休克（Shock）：）：是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過(guò)敏等）引起有效血量不足導(dǎo)致的以急性循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。休克的概念休克的概念v本質(zhì)：本質(zhì)：真毛細(xì)血管網(wǎng)廣泛而嚴(yán)重的灌注衰竭，氧和營(yíng)養(yǎng)底物的供應(yīng)降至細(xì)胞可以耐受的臨界限水平以下，并發(fā)生代謝物積聚。v有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量，有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三

2、個(gè)因素。休克的分類休克的分類一、按病因分為：一、按病因分為： 失血性休克 燒傷性休克 創(chuàng)傷性休克 感染性休克 過(guò)敏性休克 心源性休克 神經(jīng)源性休克休克的分類休克的分類二、按照休克的起始環(huán)節(jié)分類： 1、低血容量性休克：基本機(jī)制為循環(huán)容量丟失。外源性因素包括失血、燒傷或感染所致的血容量丟失，嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致的水和電解質(zhì)的丟失。內(nèi)源性的原因主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出，可由感染、過(guò)敏、蟲或蛇毒素和一些內(nèi)分泌功能紊亂引起。 2、心源性休克：基本機(jī)制為泵功能衰竭。病因主要為心肌梗塞，心力衰竭和嚴(yán)重心律失常等。休克的分類休克的分類v 3、血管源性休克：見于感染性、過(guò)敏性和神經(jīng)

3、源性休克。機(jī)制：不同病因?qū)е卵芑钚晕镔|(zhì)增加，致使小血管特別是腹腔內(nèi)臟的小血管舒張，血管床容積擴(kuò)大導(dǎo)致血液分布異常，大量血液淤滯在舒張的小血管內(nèi)，使有效循環(huán)血量減少。休克的分類休克的分類三、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類 高排低阻型休克 低排高阻型休克 低排低阻型休克8休克的發(fā)展過(guò)程和發(fā)病機(jī)制休克的發(fā)展過(guò)程和發(fā)病機(jī)制v 休克早期（缺血性缺氧期、代償期）v 休克期（淤血性缺氧期、可逆性失代償期）v 休克晚期（休克難治期、不可逆期、微循環(huán)衰竭期）9休克的診斷休克的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）有誘發(fā)休克的病因；）有誘發(fā)休克的病因； （2）意識(shí)異常；）意識(shí)異常； （3）脈細(xì)速，）脈細(xì)速，100次分或不能觸知

4、；次分或不能觸知； （4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（壓后再充盈時(shí)）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（壓后再充盈時(shí)間間2秒），皮膚花紋、粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量秒），皮膚花紋、粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量30mlh或無(wú)尿；或無(wú)尿； （5）收縮壓）收縮壓80mmHg； （6）脈壓）脈壓20mmHg； （7）原有高血壓者收縮壓較原水平下降）原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上。以上。休克的診斷休克的診斷凡符合上述第一項(xiàng)、以及第二、三、四項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第五、六、七項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。休克的治療休克的治療v救治原則1. 休克體位2. 保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征3. 立即建立靜脈通路4. 補(bǔ)充血

5、容量5. 血管活性藥物的應(yīng)用6. 各種休克的個(gè)性化治療12低血容量低血容量性性休克休克一、概要 低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無(wú)氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。 低血容量低血容量性性休克休克 二、診斷 傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg，1mmHg0

6、.133kPa)或脈壓差減少(20mmHg)、尿量100min、中心靜脈壓(CVP)5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)8mmHg等指標(biāo)。低血容量低血容量性性休克休克15v低血容量性休克的發(fā)生與否及其程度，取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。以失血性休克為例估計(jì)血容量的丟失(見表2)。成人平均估計(jì)血容量占體重的7(或70mLkg)，70kg體重的人約有5L的血液。v可根據(jù)失血量等指標(biāo)將失血分成四級(jí)。大量失血可以定義為24h內(nèi)失血超過(guò)病人的估計(jì)血容量或3h內(nèi)失血量超過(guò)估計(jì)血容量的一半。 低血容量性休克低血容量性休克v 表2 失血的分級(jí)(以體重70kg為例) 16分級(jí)分級(jí)失血量失血量(mL) 失血量失血

7、量占血容占血容量比例量比例()心率心率(次次分分)血壓血壓呼吸頻呼吸頻率率(次次分分)尿量尿量(mLh) 神經(jīng)系統(tǒng)癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀狀I(lǐng)750 30輕度焦慮 7501 500 1530100下降2030 2030中度焦慮 1 5002 0003040 120下降30-40 5-20萎靡 2 00040 140下降40無(wú)尿 昏睡低血容量低血容量性性休克休克三、治療1、 病因治療：v 推薦意見：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D級(jí))。v 推薦意見：對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血(D級(jí))。v 推薦意見：應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查

8、與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人(D級(jí))。 17低血容量性休克低血容量性休克2、液體復(fù)蘇 ： 液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。18低血容量性休克低血容量性休克 1）液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。 低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒； 乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。一般情況下，其所含

9、乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對(duì)血乳酸水平的影響。19低血容量性休克低血容量性休克 2）膠體液 目前有很多不同的膠體液可供選擇，包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。 右旋糖酐：能有效提高膠體滲透壓，且滯留時(shí)間較長(zhǎng)，半衰期為12-24小時(shí)，可用于休克治療的早期。應(yīng)注意的是中分子右旋糖酐可包裹于紅細(xì)胞膜表面，影響血液配型和交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。而低分子右旋糖酐可包裹于血小板表面致凝血功能障礙。故一般右旋糖酐用量每天不超過(guò)1000-1500ml。20低血容量性休克低血容量性休克v復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇 推薦意

10、見：目前，尚無(wú)足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級(jí))。21低血容量性休克低血容量性休克v復(fù)蘇液體的輸注 靜脈通路的重要性：低血容量休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急容量復(fù)蘇時(shí)必須迅速建立有效的靜脈通路。中心靜脈導(dǎo)管以及肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置和使用應(yīng)在不影響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。22低血容量性休克低血容量性休克3、輸血治療： 推薦意見：對(duì)于血紅蛋白70gL的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療(C級(jí))。 推薦意見：大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充(C級(jí))。23低血容量性休克低血容量性休克4、血管活性藥

11、與正性肌力藥：多巴胺、多巴酚丁胺 推薦意見：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對(duì)于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物(E級(jí))。 24低血容量性休克低血容量性休克5、酸中毒： 推薦意見：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D級(jí))。6、體溫控制： 推薦意見：嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常(D級(jí))。25低血容量性休克低血容量性休克7、未控制出血的失血性休克復(fù)蘇、未控制出血的失血性休克復(fù)蘇 控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷(貫通傷、血管傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、長(zhǎng)骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫等)、

12、消化道出血、婦產(chǎn)科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停。v 推薦意見：對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控推薦意見：對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在制性復(fù)蘇，收縮壓維持在8090mmHg，以保證重要臟器，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇蘇(級(jí)級(jí))。v 推薦意見：對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高推薦意見：對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇(E級(jí)級(jí))。26低血容

13、量性休克低血容量性休克v 復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo) 對(duì)于低血容量休克的復(fù)蘇治療，以往人們經(jīng)常把神志改善、心率減慢、血壓升高和尿量增加作為復(fù)蘇目標(biāo)。 推薦意見：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)(D級(jí))。 推薦意見：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級(jí))。 推薦意見：堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(B級(jí))。27過(guò)敏性休克的搶救過(guò)敏性休克的搶救關(guān)鍵：去除過(guò)敏原，抗過(guò)敏治療。一、可疑過(guò)敏者 接觸史+突發(fā)過(guò)敏的相關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、

14、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴(yán)重者呼吸困難、休克、神志異常。28過(guò)敏性休克的搶救流程過(guò)敏性休克的搶救流程二、緊急評(píng)估： 有無(wú)氣道阻塞、有無(wú)呼吸異常（呼吸的頻率和程度）：一旦有，立即清除氣道異物，保持氣道通暢，大管徑管吸痰。 呼之無(wú)反應(yīng)：立即心肺復(fù)蘇。29過(guò)敏性休克的搶救流程過(guò)敏性休克的搶救流程三、二次評(píng)估： 1、僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)a.留院觀察24小時(shí)b. 口服藥抗過(guò)敏治療 糖皮質(zhì)激素：醋酸潑尼松（520mg Qd或Tid）、甲潑尼龍琥珀酸鈉、氫化可的松琥珀酸鈉或地塞米松等 H1受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶（2mg Tid）、特非那定（60mg Bid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他

15、定（10mg Qd）、咪唑斯?。?00mg Qd）30過(guò)敏性休克的搶救流程過(guò)敏性休克的搶救流程c、-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑d、其他：10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿、色甘酸鈉（20mg Tid）等31過(guò)敏性休克的搶救流程過(guò)敏性休克的搶救流程三、二次評(píng)估 2、是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻、胃腸道癥狀 去除可疑過(guò)敏原 建立靜脈通道，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇：快速輸入14L等滲液體（如生理鹽水） 大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上 藥物治療32過(guò)敏性休克的搶救流程過(guò)敏性休克的搶救流程藥物治療： 腎上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分

16、鐘重復(fù)給藥。心跳呼吸停止或者嚴(yán)重者大劑量給予，13mg靜脈推注或肌肉注射，無(wú)效3分鐘后35mg。仍無(wú)效410g/min靜脈滴注 糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，氫化可的松5mg/kg靜脈注射或甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或氫化可的松琥珀酸鈉100mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后注射滴注維持 抗組胺H1受體藥物：苯海拉明2550mg或異丙嗪50mg，靜脈或肌肉注射33過(guò)敏性休克的搶救流程過(guò)敏性休克的搶救流程四、評(píng)估通氣是否充足進(jìn)行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強(qiáng)氣道保護(hù)、吸入沙丁胺醇，必要時(shí)建立人工氣道3

17、4過(guò)敏性休克的搶救流程過(guò)敏性休克的搶救流程五、評(píng)估血壓是否穩(wěn)定低血壓者，需快速輸入12L等滲晶體液（如生理鹽水）血管活性藥物（如多巴胺）2.520g/（kgmin）靜脈滴注糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注）35過(guò)敏性休克的搶救流程過(guò)敏性休克的搶救流程六、繼續(xù)給予藥物治療v 糖皮質(zhì)激素：v H1受體阻滯劑：v H2 受體阻滯劑：v -腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑v 其他：10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿等36過(guò)敏性休克的搶救流程過(guò)敏性休克的搶救流程七、留觀24小時(shí)或入院。37SSC嚴(yán)重嚴(yán)重sepsis/感染性休克感染性休克1. 早期復(fù)蘇2.

18、 診斷3. 抗生素治療4. 液體治療5. 血管活性物質(zhì)6. 皮質(zhì)醇激素7. 血制品輸注8. 血糖的控制9、深靜脈血栓的預(yù)防10、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防38感染性休克感染性休克1、早期復(fù)蘇： （1）初始復(fù)蘇：對(duì)于感染性休克，應(yīng)盡早識(shí)別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個(gè)6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；（2）血乳酸4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過(guò)目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個(gè)6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)不斷評(píng)估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過(guò)輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺

19、（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。39感染性休克感染性休克2、診斷：（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來(lái)自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時(shí)間200和/或取代基0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量1000ml晶體液，至少在第4-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；42感染性休克感染性休克5、血管活性藥物：v （1）首選去甲腎上腺素；v （2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；v （3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；v （4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢

20、的患者。v 正性肌力藥：心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。43感染性休克感染性休克去甲腎上腺素：體重*0.3mg加生理鹽水至50ml 1ml/h：0.1ug/kg*min 常用劑量：0.1-0.5ug/kg*min多巴胺：體重*3mg加生理鹽水至50ml 1ml/h：1ug/kg*min 常用劑量：5-20ug/kg*min44感染性休克感染性休克6、皮質(zhì)醇激素：v （1）提議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。v （2）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí)，停用激素；v （3）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無(wú)休克的患者。45感染性休克感染性休克7、血制品的輸注：v （1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞Hb70g/L。v （2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時(shí)，不僅僅為糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)紊亂而使用；v （3）不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；v （4）不建議使用EPO作為嚴(yán)重膿毒癥貧血患者的治療策略。46感染性休克感染性休克8、血糖控制：v