產(chǎn)科肺栓塞的識(shí)別和處理

1、1孕產(chǎn)婦肺栓塞的早期識(shí)別和處理孕產(chǎn)婦肺栓塞的早期識(shí)別和處理2發(fā)生概況發(fā)生概況 歐美國(guó)家孕產(chǎn)期肺栓塞的發(fā)生率為歐美國(guó)家孕產(chǎn)期肺栓塞的發(fā)生率為0.010.010.040.04；是同齡非妊娠婦女的；是同齡非妊娠婦女的5 5倍，產(chǎn)后倍，產(chǎn)后2 2個(gè)月之內(nèi)個(gè)月之內(nèi)發(fā)生率高于產(chǎn)前發(fā)生率高于產(chǎn)前2 23 3倍；倍； 國(guó)內(nèi)調(diào)查了國(guó)內(nèi)調(diào)查了96219621例孕婦，發(fā)生率例孕婦，發(fā)生率0.003%,(?)0.003%,(?) 孕產(chǎn)婦因肺栓塞造成猝死的有孕產(chǎn)婦因肺栓塞造成猝死的有3434發(fā)生在發(fā)生在1 1 h h內(nèi)，內(nèi)，3939在在2424h h內(nèi)，內(nèi)，2727在在3 35 5 d d內(nèi)。內(nèi)。3妊娠合并肺栓塞的高危

2、因素妊娠合并肺栓塞的高危因素 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)靜脈淤滯靜脈淤滯血管損傷血管損傷經(jīng)典的三聯(lián)好發(fā)因素經(jīng)典的三聯(lián)好發(fā)因素4 高危因素高危因素 年齡大于年齡大于3535歲；歲； 長(zhǎng)期臥床孕婦長(zhǎng)期臥床孕婦 ； 體重增長(zhǎng)過(guò)多孕婦；體重增長(zhǎng)過(guò)多孕婦； 產(chǎn)次大于產(chǎn)次大于3 3次；次； 手術(shù)產(chǎn)；手術(shù)產(chǎn)；( (急診剖宮產(chǎn)大于擇期急診剖宮產(chǎn)大于擇期) ) 出血，感染；出血，感染；Incidence,clinical characteristics,and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy,Obstet Gy

3、necol 1999;94(5):7305 國(guó)內(nèi)劉寶瑛等調(diào)查了國(guó)內(nèi)劉寶瑛等調(diào)查了1818所醫(yī)院的孕產(chǎn)婦共所醫(yī)院的孕產(chǎn)婦共9365193651例，例，DVT49DVT49例，其中例，其中PE3PE3例例; ;DVTDVT發(fā)病率為發(fā)病率為0.0520.052；PEPE發(fā)病率為發(fā)病率為0 0003003； 圍生期深靜脈血栓患者的高危因素為：圍生期深靜脈血栓患者的高危因素為：剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓疾病、多產(chǎn)、輸血、妊娠合并癥、產(chǎn)妊娠高血壓疾病、多產(chǎn)、輸血、妊娠合并癥、產(chǎn)后應(yīng)用止血藥、產(chǎn)后出血、臥床時(shí)間長(zhǎng)、產(chǎn)褥期后應(yīng)用止血藥、產(chǎn)后出血、臥床時(shí)間長(zhǎng)、產(chǎn)褥期多于妊娠期。多于妊娠期。6臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 猝

4、死型；猝死型； 急性肺心病型；急性肺心病型； 肺梗塞型；肺梗塞型； 不可解釋的呼吸困難；不可解釋的呼吸困難；7主要癥狀主要癥狀 突發(fā)原因不明的呼吸困難：呼吸頻率淺而快，占突發(fā)原因不明的呼吸困難：呼吸頻率淺而快，占9090；與體位變化有關(guān)與體位變化有關(guān)。 胸痛：胸骨前似心絞痛或心肌梗塞樣占胸痛：胸骨前似心絞痛或心肌梗塞樣占70708080； 咯血，咳嗽：陣發(fā)性咳嗽，咯血，咳嗽：陣發(fā)性咳嗽，5050； 驚恐和頻死感，暈厥：驚恐和頻死感，暈厥： 20203030； 其他：胸悶、氣短、惡心、嘔吐、腹痛等其他：胸悶、氣短、惡心、嘔吐、腹痛等8主要體征主要體征F呼吸加快，心率增加：次數(shù)大于呼吸加快，心率增

5、加：次數(shù)大于100100次次minmin。F紫紺：約紫紺：約2020病例伴有紫紺。病例伴有紫紺。F周圍循環(huán)衰竭：血壓下降或休克及組織灌注不良周圍循環(huán)衰竭：血壓下降或休克及組織灌注不良所致。所致。F急性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全表現(xiàn)：約急性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全表現(xiàn)：約2020患患者有這些體征。者有這些體征。F患側(cè)肺部可聞及濕噦音，有時(shí)還可聞及胸膜摩擦患側(cè)肺部可聞及濕噦音，有時(shí)還可聞及胸膜摩擦音及心包摩擦音。音及心包摩擦音。9診斷診斷 常見癥狀：無(wú)特異性；常見癥狀：無(wú)特異性；突發(fā)原因不明的呼吸困難；突發(fā)原因不明的呼吸困難；9090胸骨前酷似心肌梗塞樣疼痛；胸骨前酷似心肌梗塞樣疼痛；不明原因的心肺

6、功能減退；不明原因的心肺功能減退； 煩躁不安、驚恐、瀕死感、出冷汗、血壓下降、煩躁不安、驚恐、瀕死感、出冷汗、血壓下降、休克、暈厥休克、暈厥急性肺栓塞發(fā)作急性肺栓塞發(fā)作的特征，急救的的特征，急救的關(guān)鍵信號(hào)關(guān)鍵信號(hào)誤診、漏診率高；誤診、漏診率高；死亡率高死亡率高10 雖然肺栓塞沒有典型的癥狀，但是雖然肺栓塞沒有典型的癥狀，但是14142424的肺的肺栓塞是由繼發(fā)于未診斷或未治療的深部靜脈栓塞。栓塞是由繼發(fā)于未診斷或未治療的深部靜脈栓塞。這類肺栓塞死亡率約這類肺栓塞死亡率約1515，2/32/3患者死于發(fā)病的患者死于發(fā)病的3030分鐘之內(nèi)。分鐘之內(nèi)。Deep venous thrombosis a

7、nd pulmonary embolism.Obstet Gynecol 2006;101(5):98511初篩檢查初篩檢查 D D二聚體測(cè)定二聚體測(cè)定：明顯增高。敏感性為：明顯增高。敏感性為9898，特，特異性為異性為3030。 動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)猓褐饕憩F(xiàn)為低氧血癥，由于心肺血：主要表現(xiàn)為低氧血癥，由于心肺血管床受阻，氧分壓管床受阻，氧分壓(PaO2)(PaO2)降低，而肺泡死腔增降低，而肺泡死腔增大，出現(xiàn)過(guò)度通氣，導(dǎo)致二氧化碳分壓大，出現(xiàn)過(guò)度通氣，導(dǎo)致二氧化碳分壓(PacO2)(PacO2)降低。降低。 心電圖檢查心電圖檢查：最常見而且最早出現(xiàn)的是竇性心最常見而且最早出現(xiàn)的是竇性心動(dòng)過(guò)速各

8、種房性快速心律失常，如房顫。動(dòng)過(guò)速各種房性快速心律失常，如房顫。12初篩檢查初篩檢查 胸部胸部x x線檢查線檢查：其特異性差其特異性差 肺動(dòng)脈阻塞征；肺動(dòng)脈阻塞征； 肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征；肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征； 肺組織繼發(fā)改變：肺不張，胸腔積液等肺組織繼發(fā)改變：肺不張，胸腔積液等13初篩檢查初篩檢查 超聲心動(dòng)圖檢查超聲心動(dòng)圖檢查：K二尖瓣開放度減?。蝗獍旰头蝿?dòng)脈瓣開放度降二尖瓣開放度減??；三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣開放度降低等；低等；K右心室擴(kuò)大；右心室收縮、舒張幅度減弱；右心室擴(kuò)大；右心室收縮、舒張幅度減弱；K室間隔偏移或矛盾運(yùn)動(dòng)；左、右心室內(nèi)徑比例減室間隔偏移或矛盾運(yùn)動(dòng)；左、右心室內(nèi)徑比例

9、減??；小；K肺動(dòng)脈擴(kuò)張；肺動(dòng)脈擴(kuò)張；14確診試驗(yàn)確診試驗(yàn) 放射性核素肺通氣灌注掃描放射性核素肺通氣灌注掃描(ventilation(ventilationqerqerfusionfusion，V VQ) Q) 能反映肺栓塞的能反映肺栓塞的特征性改變特征性改變。肺通氣掃描正常，而灌注掃描呈典型肺段分布的灌注缺損，則肺通氣掃描正常，而灌注掃描呈典型肺段分布的灌注缺損，則高度懷疑高度懷疑PEPE。病變部位既無(wú)通氣也無(wú)血流灌注，可能為肺實(shí)質(zhì)病變，不能診病變部位既無(wú)通氣也無(wú)血流灌注，可能為肺實(shí)質(zhì)病變，不能診斷斷PE(PE(肺梗死除外肺梗死除外) )。肺通氣掃描異常，灌注無(wú)缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。肺通氣掃描

10、異常，灌注無(wú)缺損，為肺實(shí)質(zhì)性疾病。肺通氣和灌注掃描均正常，可除外肺通氣和灌注掃描均正常，可除外PEPE。 V VQ Q是目前國(guó)際上公認(rèn)的診斷肺栓塞最敏感而無(wú)創(chuàng)是目前國(guó)際上公認(rèn)的診斷肺栓塞最敏感而無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法傷的檢查方法15確診試驗(yàn)確診試驗(yàn)螺旋螺旋CTCT：采用特殊技術(shù)進(jìn)行：采用特殊技術(shù)進(jìn)行CTCT肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影(CTPA)(CTPA)，對(duì)肺栓塞的診斷有決定性意義。對(duì)肺栓塞的診斷有決定性意義。主要顯像有：充盈缺損、肺動(dòng)脈截?cái)嗉把鞑粚?duì)稱主要顯像有：充盈缺損、肺動(dòng)脈截?cái)嗉把鞑粚?duì)稱等表現(xiàn)。陽(yáng)性率高達(dá)等表現(xiàn)。陽(yáng)性率高達(dá)8080 一一9090。其最大優(yōu)點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)、診斷率高。其最大優(yōu)點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)、診

11、斷率高。16確診試驗(yàn)確診試驗(yàn) 磁共振顯像磁共振顯像(MRI):(MRI):對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。敏感性和特異性均較高。 肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影: : 血管腔內(nèi)充盈缺損；血管腔內(nèi)充盈缺損； 肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象；肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象； 某一肺區(qū)域血流減少。某一肺區(qū)域血流減少。 此種方法曾被視為此種方法曾被視為PEPE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)診斷的金標(biāo)準(zhǔn) ，可檢測(cè)到直徑小至，可檢測(cè)到直徑小至0 05 cm5 cm的血管。的血管。17這些檢查對(duì)胎兒安全嗎？這些檢查對(duì)胎兒安全嗎？ 胸部胸部X X線、肺動(dòng)脈造影和肺線、肺動(dòng)脈造影和肺V/QV/Q顯像三種檢查所引起顯像三種檢查所引

12、起的胎兒放射線總量的胎兒放射線總量0.50.5radrad。 5 rad80mmHg80mmHg，心臟指數(shù)，心臟指數(shù)2.5L/min.m22.5L/min.m2及尿量及尿量50 ml50 mlh h。20對(duì)癥治療對(duì)癥治療 止痛止痛：?jiǎn)岱龋簡(jiǎn)岱? 510 mg10 mg皮下注射，或鹽酸哌替啶皮下注射，或鹽酸哌替啶5050100 mg100 mg肌內(nèi)注射。肌內(nèi)注射。 解痙：解痙：阿托品阿托品0.50.5l l 靜脈注射或靜脈注射或654-2 10654-2 1020 20 mgmg肌內(nèi)注射，以減低迷走神經(jīng)張力，防止肺動(dòng)脈肌內(nèi)注射，以減低迷走神經(jīng)張力，防止肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈反射性痙攣。必要時(shí)可和冠狀動(dòng)

13、脈反射性痙攣。必要時(shí)可l l4 4小時(shí)注射小時(shí)注射1 1次。次。 心衰治療：心衰治療：西地蘭西地蘭0.20.20.4 mg0.4 mg加入加入5050葡萄糖葡萄糖溶液溶液40 ml40 ml內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)于內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)于4 46 6小時(shí)重復(fù)用小時(shí)重復(fù)用藥藥。21對(duì)癥治療對(duì)癥治療 支氣管痙攣：支氣管痙攣：氨茶堿氨茶堿0 025 g25 g加入加入5050葡萄糖液葡萄糖液40 ml40 ml內(nèi)內(nèi)靜脈注射，必要時(shí)可用地塞米松靜脈注射，必要時(shí)可用地塞米松l0 mgl0 mg靜脈注射。靜脈注射。 控制心律失常：控制心律失常：F快速室性心律失?？焖偈倚孕穆墒С＃嗫ㄒ?，利多卡因5050 100

14、 mg100 mg靜脈注射，繼靜脈注射，繼以以1212mgmgminmin靜脈滴注。靜脈滴注。F快速房性心律失?？焖俜啃孕穆墒С＃鞯靥m，西地蘭0.20.20.4 mg0.4 mg加入加入5050葡萄糖葡萄糖液液202040ml40ml靜脈注射或維拉帕米靜脈注射或維拉帕米( (異博定異博定)5 mg)5 mg加入加入5050葡葡萄糖液萄糖液202040 ml40 ml靜脈注射。靜脈注射。22 溶栓治療溶栓治療 溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注 逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。死率和復(fù)發(fā)率。鏈激酶鏈激酶(SK)

15、(SK)負(fù)荷量負(fù)荷量2525萬(wàn)萬(wàn)U U30 min30 min，繼，繼l0l0萬(wàn)萬(wàn)U Uh h，維持，維持7272小時(shí)靜脈滴注。鏈激酶分子量高而不通過(guò)胎盤，是常用的小時(shí)靜脈滴注。鏈激酶分子量高而不通過(guò)胎盤，是常用的溶栓劑。溶栓劑?；蚰蚣っ富蚰蚣っ?UK)(UK)負(fù)荷量負(fù)荷量2525萬(wàn)萬(wàn)U U101020min20min，繼，繼2020萬(wàn)萬(wàn)U Uh h，維，維持持2424小時(shí)靜脈滴注。小時(shí)靜脈滴注。以上兩種藥應(yīng)用之前用異丙嗪以上兩種藥應(yīng)用之前用異丙嗪2525mgmg，地塞米松地塞米松5 5mgmg滴注預(yù)防滴注預(yù)防副反應(yīng)副反應(yīng)。23抗凝治療抗凝治療 肝素：肝素：首次劑量首次劑量5000u5000u

16、或或80u/kg80u/kg靜脈注射，繼以靜脈注射，繼以18u/kg18u/kg靜脈滴注，維持濃度靜脈滴注，維持濃度40u/min40u/min。肝素使用最。肝素使用最初初2424小時(shí)，每小時(shí)，每4 46 6小時(shí)行部分凝血活酶小時(shí)行部分凝血活酶(APTT)(APTT)檢檢查，根據(jù)查，根據(jù)APTTAPTT調(diào)整用量，使調(diào)整用量，使APTTAPTT達(dá)到并維持于正達(dá)到并維持于正常值的常值的1.51.52.52.5倍，情況穩(wěn)定者持續(xù)用藥倍，情況穩(wěn)定者持續(xù)用藥7 71010天，天，總劑量每天總劑量每天36000360004200042000 U U。24推薦用法：推薦用法： 低分子肝素：是一種新型抗凝藥物

17、，可避免一些低分子肝素：是一種新型抗凝藥物，可避免一些肝素引起的并發(fā)癥，如肝素引起的并發(fā)癥，如出血、血小板減少、骨質(zhì)出血、血小板減少、骨質(zhì)疏松疏松等，不影響出凝血時(shí)間。開始劑量等，不影響出凝血時(shí)間。開始劑量1mg/kg1mg/kg每每1212小時(shí)小時(shí)1 1次，分娩時(shí)減量至次，分娩時(shí)減量至40mg40mg，每，每1212小時(shí)小時(shí)1 1次，次，產(chǎn)后產(chǎn)后4 46 6小時(shí)恢復(fù)同前劑小時(shí)恢復(fù)同前劑25華法林華法林：一般用于產(chǎn)后。：一般用于產(chǎn)后。 使用肝素的第使用肝素的第1 1天即可開始，每天口服天即可開始，每天口服5 5l0mgl0mg。以控。以控制制APTTAPTT為正常的為正常的1.51.52.52

18、.5倍。倍。 若肺栓塞發(fā)生于晚孕期，則產(chǎn)后抗凝藥應(yīng)至少持續(xù)用若肺栓塞發(fā)生于晚孕期，則產(chǎn)后抗凝藥應(yīng)至少持續(xù)用3 3個(gè)個(gè)月月； 栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，至少需給予栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，至少需給予6 6個(gè)月個(gè)月的抗凝；的抗凝； 復(fù)發(fā)性復(fù)發(fā)性PEPE或高危因素長(zhǎng)期存在的患者，抗凝治療的時(shí)間或高危因素長(zhǎng)期存在的患者，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更加延長(zhǎng)。應(yīng)更加延長(zhǎng)。26哪些孕婦需要預(yù)防哪些孕婦需要預(yù)防PE?PE? 心臟病病史的孕婦；心臟病病史的孕婦； 第三胎或多胎孕婦；第三胎或多胎孕婦； 高齡或肥胖孕婦；高齡或肥胖孕婦； 妊娠或產(chǎn)褥期臥床時(shí)間明顯延長(zhǎng)者；妊娠或產(chǎn)褥期臥床時(shí)間明顯延長(zhǎng)者； 行急診剖宮產(chǎn)，尤其合并其他危險(xiǎn)因素的孕婦；行急診剖宮產(chǎn)，尤其合并其他危險(xiǎn)因素的孕婦；27如何預(yù)防？如何預(yù)防？ 藥物聯(lián)合分級(jí)加壓彈力襪和間隙充氣加壓泵預(yù)防血栓（藥物聯(lián)合分級(jí)加壓彈力襪和間隙充氣加壓泵預(yù)防血栓（2 2C C級(jí)）；級(jí)）； 血栓危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的患者，建議產(chǎn)后繼續(xù)進(jìn)行血栓預(yù)防血栓危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的患者，建議產(chǎn)后繼續(xù)進(jìn)行血栓預(yù)防4 46 6周周(2(2C C級(jí)級(jí)) )； 存在血栓危險(xiǎn)因素但是無(wú)靜脈栓塞病史的患者，不推薦產(chǎn)前存在血栓危險(xiǎn)因素但是無(wú)靜脈栓塞病史的患者，不推薦產(chǎn)前 常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓，而應(yīng)個(gè)體化評(píng)估血栓的風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物