患者病情評估和術(shù)前討論管理制度

1、患者病情評估管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院 開始就能夠得到客觀科學的評估，醫(yī)生能夠做由詳細科學的 治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法， 使患者得到科學有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件 精神要求，結(jié)合我院實際情況，醫(yī)院醫(yī)務科、護理部、門診 部聯(lián)合制定患者評估管理制度1、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士， 或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。2、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、 時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患 者的診療活動。4、醫(yī)院職能部門定期

2、實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評 估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證 醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。重點加強手 術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、 危重病人營養(yǎng)評估、 住院病人再評估、手術(shù)后評估、生院前評估。6、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格 按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院 治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細 告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。7、病人入院后，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包 括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做由正確的評

3、估，做由正確 的診斷，參照疾病診治標準，制定由經(jīng)濟、合理、有效的治 療方案并告知患者或者其委托人。8、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生 請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集 體評估。9、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯 定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做 好必要的知情告知。10、麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度，對手術(shù)科室的病 人進行風險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予 以評估，及時調(diào)整診療方案。11、手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應對病人按照 手術(shù)風險評估表內(nèi)容逐項評估。12、對于急危重癥患者實行患者病情評估，

4、根據(jù)患者病情變 化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。13、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應 該對患者的心理狀況作由正確客觀的評估，全面衡量患者的 心理狀況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記 并作記錄，隨時請心理學科醫(yī)生給予必要的心理支援。14、所有的評估結(jié)果應告知患者或其病情委托人，病人不能 知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親 屬。15、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患 者的診療活動精選醫(yī)院術(shù)前討論制度1、 、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，二級以上手術(shù)均應開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。2、 每周 2、 5 為全科術(shù)前討論時

5、間。術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，對將要進行的二級以上手術(shù)、有嚴重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進行討論。3、 除提交全科討論的手術(shù)外，其他手術(shù)應在各病區(qū)或小組進行，由小組主治醫(yī)師主持。4、術(shù)前討論前填寫術(shù)前討論單，由術(shù)者簽字。5、 、 術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應做到對術(shù)前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、 ct 等。有重點的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關(guān)資料。6、 術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預案、術(shù)前準備、麻醉方式等。7、 各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。8、 科主任最后指導、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應進行多次討論。9、 各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。10、術(shù)前