危險化學(xué)品備案申請表.doc

1、附件2危險化學(xué)品重大危險源備案申請表法人單位名稱填報單位名稱填報單位地址郵政編碼填報單位負責(zé)人姓名電 話填報人姓名電 話電子郵箱傳 真單位從業(yè)人員數(shù)量人占地面積m2備案申請類型口現(xiàn)有企業(yè)初次備案口新、改、擴項目備案口更新備案危險化學(xué)品單位類型口生產(chǎn)口儲存口使用口經(jīng)營口其它所在行業(yè)見填表說明3經(jīng)濟類型口國有經(jīng)濟口集體經(jīng)濟口私營經(jīng)濟口有限責(zé)任公司口聯(lián)營經(jīng)濟口股份合作口外商投資口港澳臺投資口其它經(jīng)濟備案材料清單：口重大危險源辨識、分級記錄口重大危險源基本特征表口化學(xué)品安全技術(shù)說明書口重大危險源相關(guān)圖紙和主要設(shè)備表口安全管理制度安全操作規(guī)程清單口安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、措施說明和檢測檢驗結(jié)果口事故應(yīng)急預(yù)案及

2、相關(guān)資料口安全評價或評估報告口關(guān)鍵裝置、重點部位責(zé)任人、責(zé)任機構(gòu)名稱 口重大危險源場所安全警示標志的設(shè)置情況口其他文件、資料根據(jù)危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)將我單位的等重大危險源備案材料報上，請予備案。（申請單位蓋章）填表說明：1 危險化學(xué)品重大危險源備案申請表由重大危險源填報單位填寫。 當危險化學(xué)品單位存在多個不同地點（地區(qū)）的重大危險源時，應(yīng)分別向每個重大危險源所在地的縣級人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門進行申報，不應(yīng)重復(fù)申報。重大危險源企業(yè)注冊地址與重大危險源所在地址分別在不同地區(qū)時，應(yīng)按重大危險源所在地進行申報。2 備案申請類型中 “新、 改、 擴項目備案” 是指新建

3、、 改建、 擴建項目在 危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定 （國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局 40 號令）頒布實施之日后項目竣工驗收前申請的備案。 “現(xiàn)有企業(yè)初次備案” 是指依據(jù)總局40 號令，現(xiàn)有重大危險源企業(yè)首次申請的備案。 “更新備案”是指出重大危險源出現(xiàn)總局 40 號令第十一條所列情形之一進行的重新備案。3 所在行業(yè)根據(jù)國民經(jīng)濟行業(yè)分類 （GB/T 4754-2011 ）中的行業(yè)分類進行劃分，請?zhí)顚懛诸惥幪枺瑢τ?C 制造業(yè)還應(yīng)標明是否具體屬于下面25、 26 、27 或 28 大類。A 農(nóng)、林、牧、漁業(yè)B 采礦業(yè)C 制造業(yè)25 石油加工、煉焦和核燃料加工業(yè)； 26 化學(xué)原料和化學(xué)制品制造業(yè)；27 醫(yī)藥制造業(yè)； 28 化學(xué)纖維制造業(yè)D 電力、熱力、燃氣及水生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)E 建筑業(yè)F 批發(fā)和零售業(yè)G 交通運輸、倉儲和郵政業(yè)H 住宿和餐飲業(yè)I 信息傳輸、軟件和信息技術(shù)服務(wù)業(yè)J 金融業(yè)K 房地產(chǎn)業(yè)L 租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)M 科學(xué)研究和技術(shù)服務(wù)業(yè)N 水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)O 居民服務(wù)