重癥患者腸道功能障礙

1、重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見Gastrointestinal function in intensive care patients:terminology, definitions and management.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems.Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, Fruhwald S, Jakob SM, De Waele J, Braun JP, P

2、oeze M, Spies C. Intensive Care Med. 2012 Mar; 38(3): 384-94 一、推薦意見制定背景（一）胃腸道功能障礙及衰竭的定義不明確ICU重癥患者的急性胃腸功能障礙和衰竭受到越來越多的重視。過去由于定義不明確，給研究帶來了很大的困惑和困難。10多年前，一個關(guān)于胃腸功能障礙的非正式會議總結(jié)出：腸道功能是決定ICU患者預(yù)后的一個重要因素；尚無對重癥患者胃腸道功能障礙客觀的、與臨床密切相關(guān)的定義；并同時建議，未來的胃腸功能障礙概念應(yīng)對其嚴重程度進行分級。（二）重癥患者胃腸道功能障礙發(fā)生率高多個研究證實，高達62%

3、的ICU患者發(fā)生胃腸道癥狀。越來越多的證據(jù)表明重癥患者中胃腸道疾病的發(fā)展與預(yù)后不良密切相關(guān)。（三）胃腸道功能障礙的評估方法不足胃腸道功能相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)的缺乏限制了此方面的研究，同時當(dāng)胃腸道發(fā)生器官衰竭時，也限制了對其功能進行評估。盡管血漿瓜氨酸和腸道脂肪酸偶聯(lián)蛋白可以作為小腸功能的監(jiān)測指標(biāo)，但它們在胃腸功能障礙的臨床診斷和治療方面作用仍然不明確。由于缺乏正式的定義和分級，胃腸道功能障礙治療策略的發(fā)展舉步維艱。目前胃腸道功能障礙治療策略并非根據(jù)臨床客觀證據(jù)，而是根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗制定的。    （四）胃腸道功能障礙與患者預(yù)后顯著相關(guān)越來越多的證據(jù)顯示，早期制

4、定目標(biāo)導(dǎo)向治療方案可以改善重癥患者器官功能和預(yù)后。將胃腸道功能障礙定義為多器官功能障礙綜合征（MODS）的組成部分并參與序貫器官衰竭評分（SOFA），有助于一系列預(yù)防和治療措施的制定，并能促進新的治療策略的推廣。（五）目的制定重癥患者胃腸功能障礙的定義，并對其進行分級，使之適用于臨床和研究。二、方法一般認為，器官功能障礙是一個持續(xù)的病理變化過程?！拔改c道功能障礙”是描述發(fā)生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐等）和診斷（胃腸炎等），因此對于重癥患者，“急性胃腸損傷”概念應(yīng)用而生。目前關(guān)于胃腸道功能障礙的概念和治療推薦意見（Table 1），是建立在對可靠證據(jù)和病理生理充分理解基礎(chǔ)上制定的

5、。三、結(jié)果歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會腹部疾病工作組建議使用下列專業(yè)名詞和概念：1.胃腸功能（gastrointestinal function）正常胃腸道功能包括促進營養(yǎng)物質(zhì)和水的吸收、調(diào)節(jié)腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。由于目前缺乏相關(guān)儀器和指標(biāo)來監(jiān)測胃腸道功能，很難對急性疾病過程中胃腸道功能作出可靠的評估。2.急性胃腸損傷（AGI)和分級急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。急性胃腸損傷嚴重程度分級：2.1 急性胃腸損傷級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的危險因素）：有明確病因，胃腸道功能部分受損。    基本原理：胃腸道

6、癥狀常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點。舉例：腹部術(shù)后惡心嘔吐及腸鳴音消失；休克早期腸動力減弱。處理：整體情況在逐漸改善，除了靜脈給予足夠的液體外，不需針對胃腸道癥狀給予特殊的干預(yù)措施。建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)（grade 1B）。盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）（grade 1C）。2.2 急性胃腸損傷級（胃腸功能障礙）：胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。基本原理：胃腸道癥狀急性發(fā)生，須給予一定的干預(yù)措施才能滿足機體對營養(yǎng)和水份的需求。急性

7、胃腸損傷通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更加嚴重時，此時亦認為發(fā)生急性胃腸損傷級。舉例：胃輕癱伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓（IAH）級（腹腔內(nèi)壓力IAP 12-15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、食物不耐受（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達到20kcal/kg BW/day目標(biāo)）。處理：需采取一定的治療措施，防止進展為胃腸功能衰竭。處理措施包括：腹腔內(nèi)高壓的治療（grade 1D）；恢復(fù)胃腸道功能如應(yīng)用促動力藥物（grade1C）；給予腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)（grade 2D）；胃輕癱

8、患者，當(dāng)促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)（grade 2D）。2.3 急性胃腸損傷級（胃腸功能衰竭）：給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善。    基本原理：臨床常見于經(jīng)積極治療（紅霉素、放置幽門后管等）后，食物不耐受持續(xù)得不到改善，多器官功能障礙綜合征進行性惡化。舉例：持續(xù)食物不耐受大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸管擴張、腹腔內(nèi)高壓進展至級（腹腔內(nèi)壓15-20mmHg）、腹腔灌注壓下降（APP）（60mmHg）。    處理：監(jiān)測和處理腹腔內(nèi)高壓（grade 1D）。排除其他腹腔疾病，如

9、膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物（grade1C）。避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(grade 2B)。需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(grade 2D）。2.4 急性胃腸損傷級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙）：急性胃腸損傷逐步進展，多器官功能障礙綜合征和休克進行性惡化，隨時有生命危險。    基本原理：患者一般狀況急劇惡化，伴遠隔器官功能障礙。    舉例：腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的

10、腹腔間隔室綜合癥（ACS）。    處理：保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）（grade 1D）。    由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾病（如克羅恩?。┮鸬南莱鲅⒏篂a等癥狀時，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長期腸外營養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相當(dāng)于級）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照急性胃腸損傷級處理意見，監(jiān)測腹腔內(nèi)壓并排除新的腹部急性疾病。2.5  原發(fā)性和繼發(fā)性急性胃腸損傷（AGI） 原發(fā)性AGI：是指由胃腸道

11、系統(tǒng)的原發(fā)疾病或直接損傷導(dǎo)致的急性胃腸損傷（第一打擊）。    基本原理：常見于胃腸道系統(tǒng)損傷初期。    舉例：腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷等。 繼發(fā)性AGI：是機體對重癥疾病反應(yīng)的結(jié)果，無胃腸系統(tǒng)原發(fā)疾?。ǖ诙驌簦?#160;   基本原理：無胃腸道系統(tǒng)直接損傷    舉例：發(fā)生于肺炎、心臟疾病、非腹部手術(shù)或創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇后等。3.食物不耐受綜合癥（feeding intolerance syndrome (F

12、I) ）食物不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的通用名詞?；驹恚菏澄锊荒褪芫C合征的診斷?；趶?fù)雜的臨床評估，沒有單獨明確的癥狀或指標(biāo)來定義FI。當(dāng)經(jīng)過72小時，20kcal/kg BW/day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，不認為發(fā)生FI。FI特殊情況：幽門后進食的患者對于FI的定義與經(jīng)胃管進食者相同；如果病人因為腹腔間隔室綜合癥或者更換開腹的貼膜需外科干預(yù)，除非術(shù)后可以立即進行腸內(nèi)營養(yǎng)，否則需考慮FI。處理：FI常需要臨床干預(yù)來維持或重建胃腸道功

13、能：限制使用損害腸動力藥物、應(yīng)用促動力藥物和/或通便藥物（grade1C），控制腹腔內(nèi)壓。嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)。FI者應(yīng)給予補充腸外營養(yǎng)（grade 2D）。目前數(shù)據(jù)顯示：延遲1周的腸外營養(yǎng)與早期腸外營養(yǎng)相比，可以促進病情恢復(fù)（grade 2B）。4.腹腔內(nèi)高壓（IAH）4.1  腹腔內(nèi)高壓：指6小時內(nèi)至少兩次測量IAP12mmHg?；驹恚赫８箖?nèi)壓5-7mmHg。腹內(nèi)壓存在固有的變化和波動。當(dāng)一天中IAP至少4次的測量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。處理：動態(tài)監(jiān)測液體復(fù)蘇，避免過度復(fù)蘇（grade1C）。對于原發(fā)IAH術(shù)后患者，持續(xù)的胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛可以

14、降低IAP（grade 2B）。建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓方法，用于排出胃腸道的內(nèi)容物（grade 2D）。腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮管道引流減壓（grade1C）。床頭抬高超過20°是IAH發(fā)展的額外危險因素（grade2C）。肌松藥可以降低IAP，但由于其過多的副作用，僅在特定的病人中使用（grade2C)。4.2  腹腔間隔室綜合癥（ACS）：指腹內(nèi)壓持續(xù)增高，6小時內(nèi)至少兩次腹內(nèi)壓測量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。    處理：盡管外科減壓是治療ACS唯一確切的處理措施，但其適應(yīng)癥和手術(shù)時機的選擇仍然存在

15、爭議。對于保守治療無效的ACS患者，推薦外科減壓作為搶救生命的重要措施（grade 1D）。對于存在多個IAH/ACS危險因素患者，在進行剖腹手術(shù)時，可以給予預(yù)防性減壓措施（grade 1D）。在大多數(shù)嚴重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，可以不關(guān)腹，使用人工膜覆蓋，避免ACS進一步發(fā)展（grade1C）。5.胃腸道癥狀5.1  嘔吐基本原理：嘔吐指由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出。與返流不同，返流是胃內(nèi)容物在無作用力情況下返流至口腔。由于對于ICU患者無法鑒別是否發(fā)生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進行評估。處理：可以借鑒預(yù)防和處理術(shù)后惡心嘔吐的

16、指南，但暫時尚無針對ICU機械通氣患者嘔吐的處理指南。5.2胃潴留 單次胃液回抽超過200ml定義為大量胃潴留?；驹恚簳簺]有足夠的科學(xué)證據(jù)或生理學(xué)依據(jù)來定義大量胃潴留的確切值，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的測量胃殘留方法。當(dāng)胃殘留超過200ml時，需進行仔細的臨床評估，但是僅僅單次殘留量在200-500ml時不應(yīng)該擅自停止腸內(nèi)營養(yǎng)。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會腹部疾病工作組將24小時殘留量超過1000ml作為異常胃排空的一項指征，需要給予特殊的關(guān)注。處理：推薦靜脈使用胃復(fù)安和/或紅霉素，不推薦使用西沙比利（grade 1B）。不推薦常規(guī)使用促動力藥物（grade1A）。針灸刺激治療有可能促進

17、神經(jīng)外科ICU患者胃排空的恢復(fù)（grade 2B）。盡可能避免或減少使用阿片類藥物，降低鎮(zhèn)靜深度。如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，給予幽門后營養(yǎng)（grade 2D）。5.3腹瀉  每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g/day（或超過250ml/day）?；驹恚赫４蟊泐l率為3次/周至3次/日。腹瀉常區(qū)分為分泌性、滲透性、動力性和滲出性。而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物/喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉。處理：對癥治療維持水電解質(zhì)平衡、血流動力學(xué)穩(wěn)定和保護組織器官（糾正低血容量防止腎功能損害）（grade 1D）。同時，積極尋找并盡可能終止

18、（如輕瀉劑、山梨醇、乳果糖、抗生素）或糾正（如吸收不良、炎性腸道疾病等）發(fā)病因素。重癥患者發(fā)生喂養(yǎng)相關(guān)的腹瀉時需減慢喂養(yǎng)速度、重新放置營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方。加入膳食纖維延長食物轉(zhuǎn)運時間（grade1C）。嚴重或反復(fù)發(fā)作的難辨梭狀桿菌引起的腹瀉首選口服萬古霉素，而非甲硝噠唑（grade2C）。5.4胃腸道出血 指任何進入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等標(biāo)本隱血試驗證實?；驹恚捍蠖鄶?shù)ICU患者均可發(fā)生無癥狀的、內(nèi)鏡檢查陽性的胃腸道粘膜損傷。臨床上5%-25%ICU患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴重。1.5%-4%機械通氣患者發(fā)生嚴重消化道出血，導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或

19、需要輸血。處理：對于明顯的胃腸道出血，血流動力學(xué)狀態(tài)決定了治療策略。伴有血流動力學(xué)障礙的出血，內(nèi)鏡檢查可以明確診斷。但活動性和大量出血時，除了內(nèi)鏡檢查，血管造影術(shù)是合適的選擇（grade2C）。推薦早期（24小時之內(nèi)）上消化道內(nèi)鏡檢查（grade1A），而急性靜脈曲張出血需要更緊急（12小時之內(nèi)）的干預(yù)（grade2C）。聯(lián)合使用腎上腺素和血管夾、熱凝固術(shù)或注射組織硬化劑等方法（grade1A）。不推薦常規(guī)復(fù)查內(nèi)鏡，當(dāng)再出血時，推薦復(fù)查內(nèi)鏡（grade1A）。上消化道內(nèi)鏡檢查陰性的胃腸道出血，需進行結(jié)腸鏡檢查，而結(jié)腸鏡亦陰性時，可使用內(nèi)鏡探查小腸（grade2C）。內(nèi)鏡檢查陰性的活動性消化道出

20、血，需考慮內(nèi)鏡手術(shù)或介入治療（grade2C）。5.5下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻） 指腸蠕動功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時需排除機械性腸梗阻。    基本原理：在ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括不舒服的腸道蠕動、排便困難和疼痛等癥狀。而ICU患者無法表達上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個概念。    處理：盡可能撤除減慢腸蠕動的藥物（兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜、阿片類藥物）和糾正損害腸動力的因素（高血糖、低鉀血癥）（grade1C）。由于上述治療作用顯現(xiàn)延

21、遲，通便藥物必須盡早或預(yù)防性使用（grade 1D）。     阿片拮抗劑的長期作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用（grade 2B）。促動力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素，可用于刺激上消化道（胃和小腸），而新斯的明可以促進小腸和結(jié)腸動力。盡管缺乏良好的對照研究和足夠的證據(jù)，促動力藥應(yīng)作為腸道動力紊亂的一個標(biāo)準(zhǔn)治療措施(grade 1D)。5.6  異常腸鳴音基本原理：正常腸鳴音為5-35次/分。異常腸鳴音的臨床意義尚不明確。建議腸鳴音聽診方法為：腹部兩個象限內(nèi)聽診至少1分鐘，并在隨后較短時間內(nèi)重復(fù)一次。聽診前觸診可

22、能刺激導(dǎo)致額外的腸蠕動，產(chǎn)生額外的腸鳴音，從而影響腸鳴音的判斷。 蠕動消失  聽診未聞及腸鳴音?；驹恚耗c鳴音完全消失是不正常的。然而必須指出，腸鳴音的存在并不能說明腸動力正常，而腸鳴音重新出現(xiàn)也并不意味著麻痹改善。 腸鳴音亢進   聽診聞及過多的腸鳴音?；驹恚耗c梗阻時，腸道試圖通過梗阻部位，可產(chǎn)生腸鳴音亢進。處理：暫時沒有針對異常腸鳴音的處理建議。5.7  腸管擴張  當(dāng)腹部平片或CT顯示結(jié)腸直徑超過6cm（盲腸超過9cm）或小腸直徑超過3cm即可診斷?；驹恚耗c管擴張是消化道梗阻常見的體征。非梗阻患者也可見腸管擴張，常見于中毒性巨結(jié)腸炎、急性結(jié)腸假性梗阻或Ogilvies綜合癥。處理：維持水電解質(zhì)平衡，