手術(shù)質(zhì)量與安全分析報(bào)告模板

1、2021年第一季度XX科手術(shù)質(zhì)量與安全分析報(bào)告、住院重點(diǎn)手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)圖表分析（一）髖、膝關(guān)節(jié)置手術(shù)表1質(zhì)控指標(biāo)情況上季度本季度序號(hào)指標(biāo)上季度本季度1總例數(shù)422死亡例數(shù)003術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)00（二）椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù) 表2質(zhì)控指標(biāo)情況（三）O OO OO、2021年第1季度科室手術(shù)質(zhì)控指標(biāo)（一）手術(shù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表3三四級(jí)手術(shù)比例三四級(jí)手術(shù)比例（）上季度50.28本季度56.88三四級(jí)手術(shù)比例（）表4第一季度科室重點(diǎn)質(zhì)控指標(biāo)1月2月3月術(shù)中輸血例數(shù)231手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)例數(shù)867術(shù)前平均住院日（天）3.22.52.10 0 0 00 00 00 00 0 0 00 00 00

2、0第一季度科室重點(diǎn)質(zhì)控指標(biāo)表5科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)統(tǒng)計(jì)月份質(zhì)控指標(biāo)上季度本季度例數(shù)（例）百分比（%）例數(shù)（例）百分比（%）死亡非計(jì)劃再手術(shù)并發(fā)癥傷口感染總手術(shù)量表6并發(fā)癥種類及例數(shù)并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開(kāi)猝死呼吸衰竭骨折生理代謝紊亂肺部感染人工氣道意外脫出（二）原因分析1、死亡原因分析患者XXX，性別，年齡，術(shù)前診斷，術(shù)后診斷，術(shù)后死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2、非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析患者XXX，性別，年齡，第一次手術(shù)時(shí)間及手術(shù)名稱，第二次手術(shù)時(shí)間及手術(shù) 名稱，再次手術(shù)根因分析（魚骨圖、柏拉圖等），總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3、并發(fā)癥原因分析患者XXX，性別，年齡，手術(shù)名稱，

3、并發(fā)癥種類，原因分析（魚骨圖、柏拉圖 等）。三、2021年第1季度圍術(shù)期抗菌藥使用情況（一）圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌情況表7圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌情況月份圍術(shù)期預(yù)防性使用人數(shù)合理應(yīng)用人數(shù)合理使用率（%）1月261661.50%2月15960.00%3月181477.70%圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥合理使用率（%）77.70%（二）1類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率表8 2021年一季度抗生素使用一覽表月份I類切口人數(shù)抗菌藥物使用人數(shù)使用率（% ）1月261661.50%2月15960.00%3月181477.70%I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率圖表分析I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率（%）77.70%80

4、.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%四、各項(xiàng)數(shù)據(jù)趨勢(shì)分析及整改措施本季度全科共手術(shù) 400例次 , 其中擇期手術(shù) 300例次，重點(diǎn)手術(shù) 50例次，急診手 術(shù) 100例次。三四級(jí)手術(shù)比例較上季度明顯升高。本季度無(wú)術(shù)后死亡病例，有 1例非 計(jì)劃再次手術(shù)， 2例術(shù)后并發(fā)癥， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較上季度降低。 術(shù)后傷口感染率 較上季度降低。擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日逐月降低?？傮w上看，本季度手術(shù)質(zhì)量有 所提高，各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)呈上升趨勢(shì)（或無(wú)明顯變化）。（一） 手術(shù)后感染及手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)分析1、一季度術(shù)后傷口感染發(fā)生率為 2.3%, 總體繼續(xù)維

5、持在一較低水平， 感染 4例患 者其中3例為I類手術(shù)切口，腰椎術(shù)后傷口感染，患者術(shù)后手術(shù)切口脂肪液化、延遲 愈合并發(fā)感染。另1例為II類手術(shù)切口，術(shù)中見(jiàn)大量壞死組織，術(shù)后傷口持續(xù)不愈合， 感染風(fēng)險(xiǎn)較大。整改措施：手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效的止血，最小限度地?fù)p 傷組織，徹底去處手術(shù)部位的壞死組織。術(shù)后定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，結(jié) 合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對(duì)外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)。規(guī) 范抗生素使用。2、非計(jì)劃再次手術(shù) 1例，原因同上，因感染需要再次清創(chuàng)縫合。3、深靜脈血栓 1例，術(shù)前評(píng)估不到位，術(shù)中體位不合理，術(shù)后抗凝藥應(yīng)用不及 時(shí)，下床活動(dòng)較晚，護(hù)理不到位，家屬未

6、進(jìn)行下肢按摩。整改措施：。（二） 圍術(shù)期抗生素使用情況及整改措施。1、一季度I類切口手術(shù)抗菌藥物平均預(yù)防使用率達(dá) 66.1%,且多為體內(nèi)植入物手 術(shù)，總體較上一季度有所降低，但仍未達(dá)醫(yī)院指標(biāo)I類切口手術(shù)抗菌藥物使用率w 30%的標(biāo)準(zhǔn)?？股厥褂梅椒ú灰?guī)范、不合理。主要與本月無(wú) 2級(jí)手術(shù)，均為 3、 4級(jí) 大手術(shù)比例高有關(guān)。 我科仍施行逐一病人分析管控， 并凡是應(yīng)用時(shí)間達(dá) 2天者即作為 關(guān)注對(duì)象，每日分析是否應(yīng)停藥。2、本季度圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用率為 57，合理使用率為 70，合理使用率逐月上升3、下一步改進(jìn)措施： 對(duì)科室規(guī)范使用抗生素進(jìn)行規(guī)范、合理使用進(jìn)行培訓(xùn) 嚴(yán)格執(zhí)行河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院抗

7、菌藥物分級(jí)管理目錄嚴(yán)格超處方權(quán)和 違反程序使用抗菌藥物。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選選用非限制使 用級(jí)抗菌藥物，嚴(yán)重感染，免疫功能低下合并感染或者原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥 物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物，臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格 掌握用藥執(zhí)政，并嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用，緊急情況下，醫(yī)師可以越 級(jí)使用抗菌藥物處方量盡限于 1天量，必須有詳細(xì)記錄。 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30分鐘至2小時(shí)，I類切口患 者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不得超過(guò) 24小時(shí)。 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表合理選用抗菌藥物，提高術(shù)前小 時(shí)內(nèi)給藥率，控制術(shù)后抗菌藥物使

8、用療程，嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥須報(bào)請(qǐng)科 室主任同意后，方可使用。 根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患 者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率每月不低于 30。五、下季度重點(diǎn)質(zhì)控目標(biāo)非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)后切口感染發(fā)生率 術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表(科室月份)序 號(hào)指標(biāo)內(nèi)容同期比變 化趨勢(shì)1科室運(yùn)行(1)門診人次：去年同期門診人次：。(2)岀院人次：去年同期岀院人次：。(3)手術(shù)例數(shù)：去年冋期手術(shù)例數(shù)：。(4)總收入：元；去年同期收入：元。(5)科至支出：兀；去年冋期支出：兀。(6)藥占比：；科室考核線：。(7)實(shí)際床位數(shù)：；床位使用率：；床位使用率

9、目標(biāo)值：85-93%(8)岀院患者平均住院日：天：去年冋期平均住院日：天。2醫(yī)療質(zhì)量 與安全(1)危重患者搶救成功率：目標(biāo)值：85%(2)清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率：目標(biāo)值97%(3)手術(shù)前后診斷符合率：目標(biāo)值95%(4)住院天數(shù)超過(guò)30天患者例數(shù)：。(5)醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生例數(shù)：上報(bào)例數(shù)。3病案質(zhì)里病案總數(shù)：甲級(jí)病案率：病歷甲級(jí)率目標(biāo)值： 90%病案首頁(yè)主要診斷正確率：首頁(yè)各項(xiàng)信息正確率：。4合理用藥 監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)住院患者抗菌藥物使用率：科室考核線：。(2)抗菌藥物使用強(qiáng)度：DDD科室考核線：。(3)微生物檢驗(yàn)樣本送檢率：目標(biāo)值：100%(4)1類切口預(yù)防使用抗菌藥物使用率：目標(biāo)值：w

10、30%5醫(yī)院感染 控制質(zhì)里 監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌外系感染發(fā)病率：%(2)無(wú)菌技術(shù)操作正確率：%目標(biāo)值：100%(3)手術(shù)部位感染發(fā)病率： (手術(shù)后感染例)(4)手衛(wèi)生洗手依從性：目標(biāo)值：95%(5)手衛(wèi)生洗手正確性：目標(biāo)值：95%(1)擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率： (肺栓塞例、深靜脈血栓例、敗血癥例、出血或血腫例、傷口裂開(kāi)例、猝死例、呼6吸衰竭例、骨折例、生理代謝紊亂例、肺部感染例、人工氣道意外脫出例。）手術(shù)并發(fā) 癥與患者 安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（2）產(chǎn)傷發(fā)生率：%（3）因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率：%（4）輸血人數(shù)：；發(fā)生輸血反應(yīng)人數(shù)：輸血發(fā)生反應(yīng)率：。（5）發(fā)生輸液反應(yīng)人數(shù)：。（6）醫(yī)源性氣胸

11、發(fā)生率：%（7）醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率：%>7重點(diǎn)疾病病種名稱總例數(shù)死亡例數(shù)2周與1月內(nèi) 再住院例數(shù)平均住 院日平均住 院費(fèi)用（1）（2）（3）（4）8重點(diǎn)手術(shù)病種名稱總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后（15天 內(nèi)）非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)平均住 院日平均住 院費(fèi)用（1）（2）（3）（4）10臨床路徑 管理（1）病種名稱：，開(kāi)展例，入組率：%完成率：%（2）病種名稱：，開(kāi)展例，入組率：完成率：%（3）病種名稱：，開(kāi)展例，入組率：完成率：%分析及整改措施：（主要針對(duì)存在問(wèn)題或超標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行分析）本月科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)中超標(biāo)的指標(biāo)有 其他指標(biāo)均控制在核定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。1、指標(biāo)分析：存在問(wèn)題：改進(jìn)措施:2、指標(biāo)

12、分析:存在問(wèn)題：改進(jìn)措施:科主任（簽名） 質(zhì)控員（簽名） 填表日期： 年月日備注：1此表自2021年6月1日開(kāi)始使用。2、數(shù)據(jù)來(lái)源有兩種方式：科室自行統(tǒng)計(jì)收集指標(biāo)信息中 心調(diào)取數(shù)據(jù)。3、此表每月29日前由科內(nèi)質(zhì)控員填寫完成，電子版上報(bào)質(zhì)控科，紙質(zhì)版科室存檔。非手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析(科室月份)序 號(hào)指標(biāo)內(nèi)容備注1科室運(yùn)行門診人次：(2)出院人數(shù)：(3)總收入：元，(4)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院人數(shù)：人(5)藥占比：；(6)實(shí)際床位數(shù)：；床位使用率：；(7)出院患者平均住院日：天；去年冋期平均住院日：天2醫(yī)療質(zhì)量 與安全(1)危重患者搶救成功率：；質(zhì)控指標(biāo)：> 85%(2)入、出院診斷符合率：

13、質(zhì)控指標(biāo)：> 95%(3)住院時(shí)間超30天患者例數(shù)：。(4)醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù) ；上報(bào)例數(shù)；3病案質(zhì)量病案總數(shù)：；甲級(jí)病案率；甲級(jí)病案率質(zhì)控指標(biāo)：90%病案首頁(yè)主要診斷正確率：；首頁(yè)各項(xiàng)信息正確率：；出院病歷2個(gè)工作日歸檔率；質(zhì)控指標(biāo)：95 %4合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)住院患者抗菌藥物使用率 %質(zhì)控指標(biāo)：(2)抗菌藥物使用強(qiáng)度 DDD質(zhì)控指標(biāo)：(3)微生物檢驗(yàn)樣本送檢率%；5醫(yī)院感染 控制質(zhì)量(1)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率 %(2)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌外系感染發(fā)病率%監(jiān)測(cè)指標(biāo)(3)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率 %(4)手衛(wèi)生洗手依從性：質(zhì)控指標(biāo)：95%(5)手衛(wèi)生洗手正確性：質(zhì)控指標(biāo)：95%6患者

14、安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率%(2)輸血人數(shù)：發(fā)生輸血反應(yīng)人數(shù)：輸血反應(yīng)發(fā)生率：(3)發(fā)生輸液反應(yīng)人數(shù)：(4)醫(yī)源性氣胸發(fā)生率%(5)醫(yī)源性意外穿刺傷發(fā)生率 %7重點(diǎn)疾病病種名稱總例數(shù)死亡例數(shù)超30天住院例數(shù)平均住院日(1)(2)(3)(4)8單病種質(zhì) 量監(jiān)測(cè)指 標(biāo)病種名稱總例數(shù)符合監(jiān)測(cè)指標(biāo)例數(shù)平均住院日(1)(2)(3)(4)9臨床路徑管理(1)病種名稱，開(kāi)展例，入組率 完成率%(2)病種名稱，開(kāi)展例，入組率 完成率%(3)病種名稱，開(kāi)展例，入組率 完成率%10其他指標(biāo)分析及整改措施：（主要針對(duì)存在問(wèn)題或超標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行分析）本月科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)中超標(biāo)的指標(biāo)有：其他指標(biāo)均控制在核定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。1、指標(biāo)分析：存在冋題：改進(jìn)措施：2、指標(biāo)分