鎖骨骨折臨床路徑

1、鎖骨骨折臨床路徑（縣級醫(yī)院2012年版）一、鎖骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為鎖骨骨折（ICD-10:S72.30）行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.35）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肩腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反?；顒印?.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折。（三）治療方案選擇的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動水平。 3.全身狀況允許手術(shù)。4.首選鋼板固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定

2、方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為16天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:S72.30鎖骨骨折疾病編碼。 2.外傷引起的單純性、閉合性、新鮮鎖骨骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并鎖骨下血管、神經(jīng)損傷或合并其他部位的骨折和損傷。5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3-7天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X光平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：如骨科C

3、T檢查、上肢血管彩色超聲等。3.根據(jù)患者病情，使用預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術(shù)前24-48小時停止用藥）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行?？煽紤]使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率&g

4、t;20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時

5、間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院第3-7天。1.麻醉方式：臂叢麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)，必要時植骨。3.手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘或髓內(nèi)針固定。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9-13天。1.必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、X光檢查。2.必要時復(fù)查的項目：電解質(zhì)、凝血功能、肝功能、腎功能、CT。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）其他對癥藥物：消腫、止痛、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。4.保護下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常。2.術(shù)后X線片證實復(fù)位固定滿意。

6、3.切口無異常。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前可伴有其他損傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如肩部淤血腫脹嚴(yán)重需延期手術(shù)等。2.老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住院時間延長。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物，可能導(dǎo)致住院費用存在差異。（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：3000-7000元。二、鎖骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為鎖骨骨折（ICD-10：S72.30）行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門

7、診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：16天時間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成首次病程記錄 上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫 開具檢查、化驗單 確定診斷 行患肢固定或制動 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 確定診斷和手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前檢查項目 收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情 請相關(guān)科室會診 完成所需檢查 對影響手術(shù)進行的異常檢查結(jié)果進行復(fù)查 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 有并發(fā)癥時請相關(guān)科室會診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 一級護理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食） 患肢固定、制動臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)鏡檢 凝

8、血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 感染性疾病篩查 胸部X光檢查 心電圖 血氣分析（必要時） 肢體拍片（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科科室要求安排檢查和化驗 鎮(zhèn)痛等對癥處理 上肢血管彩色超聲（必要時）臨時醫(yī)囑： 對影響手術(shù)進行的異常檢查結(jié)果進行復(fù)查主要護理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護理評估 觀察患肢固定、制動情況及護理 指導(dǎo)功能鍛煉 觀察患者情況 心理與生活護理 指導(dǎo)功能鍛煉 術(shù)前宣教 夜間巡視 觀察患者情況 心理與生活護理 指導(dǎo)功能鍛煉 術(shù)前宣教 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因

9、：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6日（術(shù)前日）住院第5-7日（手術(shù)日）住院第6-8日（術(shù)后第1日）主要診療工作 向患者及其家屬交待術(shù)前注意事項 簽署手術(shù)知情同意書 麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情同意書 簽署自費項目協(xié)議書 完成手術(shù)前各項準(zhǔn)備 實施手術(shù) 完成術(shù)后病程記錄 24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項 檢查有無手術(shù)并發(fā)癥 麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥 查看患者 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查電解質(zhì)（必要時） 指導(dǎo)患肢功能鍛煉重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 明日在臂叢麻醉或全麻下行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù) 術(shù)晨禁食水 術(shù)區(qū)備皮 抗菌藥物

10、皮試長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 一級護理 普食或流食（術(shù)后6小時后） 切口引流 心電監(jiān)護或生命體征監(jiān)測 補液+抗菌藥物應(yīng)用臨時醫(yī)囑： 急查血常規(guī)（必要時） 輸血（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 一級護理 普食或流食 切口引流 補液+抗菌藥物應(yīng)用臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及生化檢查主要護理工作 術(shù)前患者準(zhǔn)備（手術(shù)前沐浴 更衣備皮） 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護理 提醒患者術(shù)晨禁食水 術(shù)前給予麻醉前用藥 觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)功能鍛煉 觀察并記錄引流情況 夜間巡視 觀察患者情況 手術(shù)后心理與生活護理 指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動 觀察并記錄引流情況（必要 時） 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因

11、：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-9日（術(shù)后第2日）住院第8-12日（術(shù)后第3-7日）住院第13-14日（術(shù)后第8-9日）住院第15-16日（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 切口換藥，拔除引流 術(shù)后病程記錄 必要的化驗項目進行復(fù)查 指導(dǎo)患肢功能鍛煉 根據(jù)病情決定停用靜脈抗菌藥物 上級醫(yī)師查房 術(shù)后行X光檢查 術(shù)后病程記錄 指導(dǎo)并檢查患肢功能鍛煉情況 上級醫(yī)師查房 切口換藥 查看術(shù)后X線片 確定患者是否可以出院 向患者交待出院注意事項復(fù) 查日期和拆線日期 開出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 一級護理 普食 抗凝治療長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 二級護理 普食長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 二級護理 普食臨時醫(yī)囑： 通知出院臨時醫(yī)囑： 通知出院 必要的