腸外營養(yǎng)治療規(guī)范

1、腸外營養(yǎng)治療規(guī)范腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是經靜脈途徑供應病人所需要的營養(yǎng)要素，包括能量物質（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素。目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、使體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可維持生長、發(fā)育。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrtion，TPN）。腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。一、腸外營養(yǎng)治療適應癥： 腸外營養(yǎng)是臨床營養(yǎng)治療的重要組成部分，凡是需要營養(yǎng)治療，但又不能或不宜接受腸內營養(yǎng)治療的患者均為

2、腸外營養(yǎng)治療的適應癥。（一）基本適應癥: 胃腸道功能障礙或衰竭患者1腸功能衰竭：胃腸道梗阻（賁門癌、幽門梗阻、腸梗阻）、胃腸道吸收面積不足（短腸綜合征、腸瘺等）、小腸疾?。–rohns病、腸結核、小腸缺血性病變等）、放射性腸炎、嚴重腹瀉及頑固性嘔吐等；2重癥胰腺炎3高代謝狀態(tài)危重病人：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等；4蛋白質-能量營養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭、嚴重感染、某些惡性腫瘤或創(chuàng)傷者5嚴重腹瀉、頑固性嘔吐7天；6大劑量化療、放療或接受骨髓移植病人；7大手術、創(chuàng)傷的圍手術期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴重營養(yǎng)不良病人可減少術后并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良者需在

3、術前進行營養(yǎng)支持7-10天；預計大手術后5-7天胃腸功能不能恢復者，應于術后48h內開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有50%的腸內營養(yǎng)或進食量；8重要臟器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因進食量不足易導致營養(yǎng)不良，肝硬化或肝腫瘤圍手術期、肝性腦病、肝移植后12周，不能進食或接受腸內營養(yǎng)者不足50%者應給予完全或部分腸外營養(yǎng)。腎功能不全：急性分解代謝性疾?。ǜ腥尽?chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性腎功能不全、慢性腎功能不全透析病人合并營養(yǎng)不良，因不能進食或接受腸內營養(yǎng)不足時需行腸外營養(yǎng)。心、肺功能不全：常合并蛋白質-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺病（COPD）臨床狀況和胃腸功能，可能有利

4、于心衰病人（尚缺乏證據）。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質或氨基酸（至少lg/kgd）。（二）特殊的TPN -根據患者特殊需求，增添或減除調整營養(yǎng)制劑1繼發(fā)于疾病所致的代謝紊亂、或器官功能障礙；2營養(yǎng)不足和超負荷共存；3適應癥需要增加某種營養(yǎng)素劑量，以其藥理學特性來影響臨床結局，如：谷氨酰胺、 -3脂肪酸、抗氧化劑、支鏈氨基酸等。二、腸外營養(yǎng)治療相對禁忌癥：1胃腸道功能正常，能獲得足量營養(yǎng)者2估計需腸外營養(yǎng)治療少于5日者3需急癥手術者，術前應糾正水電解質紊亂、酸堿失衡，以補液為主，不宜腸外營養(yǎng)4臨終或不可逆昏迷病人（注：當患者家

5、屬有強烈要求者應考慮患者家屬的要求）三、營養(yǎng)風險篩查： 營養(yǎng)風險 ：目前營養(yǎng)狀況和因應激代謝臨床情況導致需求增加而影響營養(yǎng)狀況和臨床結局的風險。住院患者營養(yǎng)風險篩查(NRS-2002)評估表1患者資料姓名：住院號：性別：病區(qū)：年齡：床號：身高（cm）：體重（kg）：臨床診斷：2疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分數若“是”請打鉤骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不⒙宰枞苑尾?、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術、中風、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護病患（APACHE10分）3合計3營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀況指標（單選）分數若“是”請打鉤正常營養(yǎng)狀態(tài)03個月內體重減輕5%或最近1個星

6、期進食量（與需要量相比）減少20%50%12個月內體重減輕5%或BMI18.520.5或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少50%75%21個月內體重減輕5%（或3個月內減輕15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1個星期進食量（與需要量相比）減少70%100%3合計4年齡年齡70歲加算1分15營養(yǎng)風險篩查評估結果營養(yǎng)風險篩查總分總分3.0：患者有營養(yǎng)不良的風險，需營養(yǎng)支持治療總分3.0：若患者將接受重大手術，則每周重新評估其營養(yǎng)狀況執(zhí)行者： 時間：營養(yǎng)風險篩查NRS（2002）營養(yǎng)風險篩查（nutrition risk screening，NRS2002）是歐洲腸外腸內營養(yǎng)

7、學會（ESPEN）推薦使用的住院患者營養(yǎng)風險篩查方法。NRS（2002）總評分包括三個部分的總和，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)低減評分+年齡評分（若70歲以上加1分）。1NRS（2002）對于營養(yǎng)狀況降低的評分及其定義：（1）0分：定義正常營養(yǎng)狀態(tài)（2）輕度（1分）：定義3個月內體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50%75%。（3）中度（2分）：定義2個月內體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%50%。（4）重度（3分）：定義1個月內體重丟失5%（3個月內體重下降15%）或BMI18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的0%25%。（注：3項問題任一個符合就按其分值，幾項都有按照高分

8、值為準）2NRS（2002）對于疾病嚴重程度的評分及其定義：（1）評分 = 1：慢性患者，因并發(fā)癥入院?；颊呷酰鞍踪|需要量增加，但可增加口服飲食。（2）評分 = 2：患者因疾病，如大手術臥床，蛋白質需要量增加，但PN/EN可滿足。（3）評分 = 3：ICU接受呼吸機支持的患者，蛋白質需要量增加，PN/EN不能滿足需求，但可明顯減輕蛋白分解和氮丟失。3評分結果與營養(yǎng)風險的關系：（1）總評分3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險，即應該使用營養(yǎng)治療。（2）總評分3分：每周復查營養(yǎng)評定。以后復查的結果如果3分，即進入營養(yǎng)治療程序。（3）如患者計劃接受一大手術

9、，應考慮預防性營養(yǎng)治療計劃，以避免相關風險狀態(tài)發(fā)生。 4營養(yǎng)治療計劃適應癥：重度營養(yǎng)不足（評分 = 3）或嚴重疾病狀態(tài)（評分 = 3）或中度營養(yǎng)不足 + 輕病狀態(tài)（評分2+1）或輕度營養(yǎng)不足 + 中度疾病狀態(tài)（評分1+2） 5營養(yǎng)評估（1）病史和體格檢查（2）疾病狀態(tài)（3）功能評估（4）實驗室檢查（5）體液平衡常用評價工具（1）主觀全面評定法：（Subjective Global Assessment，SGA）側重于慢性或已經存在的營養(yǎng)不足，不宜區(qū)分輕度營養(yǎng)不足（2）微型營養(yǎng)評定（Mini Nutrition Assessment，MNA）適合發(fā)現65歲以上嚴重營養(yǎng)不足的患者（3）營養(yǎng)不良通用

10、篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）主要用于蛋白質能量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風險的篩查四、腸外營養(yǎng)原則與指南腸外營養(yǎng) (Parenteral Nutrition，PN)-從靜脈供應患者所需要的營養(yǎng)要素：包括能量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素，使患者在不進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加、創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長和發(fā)育。 （一）腸外營養(yǎng)包括：1完全腸外營養(yǎng)（Total parenteral Nutrition，TPN）：全部營養(yǎng)需求均由靜脈內提供輸注，而無任何腸內營養(yǎng)攝入。TPN：包括所有必需營養(yǎng)素（氨基酸、碳水化合物

11、、脂肪、水、電解質、維生素及微量元素)，必須按需要量提供。2部分添加腸外營養(yǎng)（Supplementary parenteral Nutrition, PN）：患者接受部分經胃腸道營養(yǎng)，其余由腸外營養(yǎng)途徑提供。腸外營養(yǎng)計劃注意事項：腸外營養(yǎng)的成分和特殊營養(yǎng)素的攝入必須根據患者的需求和代謝能力進行周密計劃：(1) 食物在胃腸道是被部分吸收的，而且被吸收的某些營養(yǎng)素（例如：微量元素）在腸道內可以調控，以提供滿足患者需求。(2) 患者接受靜脈提供的營養(yǎng)素的吸收不能被調控 - 靜脈提供的全部營養(yǎng)素必須被代謝、攝取或排泄；(3) 腸外營養(yǎng)容易過量(overfeeding)，有害于患者；(4) 需要腸外營養(yǎng)

12、的患者可能是因器官功能衰竭或受到損傷，營養(yǎng)素的代謝有別于健康人。（二）腸外營養(yǎng)規(guī)范化1全合一系統(tǒng)的優(yōu)點：全合一腸外營養(yǎng)袋(All In One)優(yōu)于多瓶串輸，因此，提倡應用全合一系統(tǒng)：經中心靜脈、外周靜脈、或外周-中心靜脈輸注，普通患者可選用即用型腸外營養(yǎng)袋，特殊患者可行特殊個體化配液或多瓶輸液。 (1)節(jié)約時間：準備、接換、注藥的操作時間；(2)利用更好：營養(yǎng)素協(xié)同利用；(3)降低費用：靜脈管道、注射器、連接器；(4)方便輸注；(5)減少代謝性并發(fā)癥發(fā)生率，如：高血糖、電解質紊亂等，降低監(jiān)測費用。(6) 脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖攝入量過多導致的副作用風險；(7) 添加脂肪乳劑降低營養(yǎng)制

13、劑滲透壓，從而減少對靜脈的刺激，滲透壓低時允許外周靜脈輸注；(8) 因減少連接和換瓶等操作，可降低感染率。2腸外營養(yǎng)制劑的選擇（1）能量需求：能量需求測定有助于保證能量攝入適宜，防止喂養(yǎng)過度或不足，熱卡測量儀提供精確的能量消耗測定，但不可能常用，可用Harris Benedict (H B) 公式計算，預測基礎能量消耗 (BEE)：男性：REE = 66.5 + (13.8weight) + (5.0 height) (6.8age)女性：REE = 655.1 + (9.6weight) + (1.8 height) (4.7age)總能量消耗=基礎能量消耗 (BEE) 創(chuàng)傷及活動因素進行校

14、正最簡單能量需求計算方法是乘以公斤體重(不包括體脂異常狀況)按照無應激、休息狀態(tài)男性的基礎能量消耗值 (BEE)為1kcal/kg/h (4.18 kJ/kg/h)（女性酌減5-10%）、活動水平、應激程度、體重異常應作適當調整；能量目標危重患者急性應激期營養(yǎng)能量目標 20-25 kcal/（kgd）應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當增加至25-30 kcal/（kgd）體脂異常狀況應作調整：肥胖患者應適當降低能量供應，營養(yǎng)不良患者應適當增加能量供應。BMI= 28肥胖（對于病情較重的需行腸外營養(yǎng)者可短期允許性低攝入，不主張過多應用高糖；長期者可根據體重、病情計算能量需求，有條件可應用代謝車測定）（

15、2）營養(yǎng)素葡萄糖：為靜脈營養(yǎng)的主要底物，能量系數為4 kcal/g，最小量為2-3 g/（kgd）、最適宜用量為 4-5 g/ (kgd），輸入速率 5 mg/（kgmin），每天最大利用率為750g，實際用量每天以200300g為宜；應激時機體對糖利用率下降，應及時監(jiān)測血糖，血糖維持范圍 8.3-10mmol/L。脂肪乳劑：提供能量和必需脂肪酸，能量系數為9kcal/g：A可減輕高血糖和利尿；B減輕脂肪肝、保護肝功能；C減輕呼吸負荷：長鏈脂肪酸(LCTs)的呼吸商（RQ）為0.7，但LCTs亞油酸過量可造成免疫抑制，產生前列腺素類物質；D供能比例一般為總能量的30-50%，輸入速率應慢：LC

16、T 0.1 g/kg/hMCT/LCT 0.15 g/kg/h建議最大輸入率2.5 g/（kgd）危重患者應限制在1 g/（kgd） 一般情況下，脂肪供能可占總能量的20%-40%，當患者存在呼吸功能障礙、且對脂肪耐受良好時，脂肪乳劑供能可達50%；每日脂肪供能達總能量的20%即可滿足肌體對必需脂肪酸的日需要量。中長鏈脂肪乳劑(MCT/LCT)只能提供長鏈脂肪乳劑(LCT)一半的必需脂肪酸。對于危重患者，胰島素抵抗或脂肪利用障礙，應調整脂肪乳劑的使用，并加用胰島素。氨基酸健康成人蛋白質（氨基酸）的基本需要量為0.8-1g/（kgd）。嚴重分解代謝狀況下、大量丟失、或嚴重營養(yǎng)不良時，患者需求量增

17、加；肝、腎功能衰竭時應調整氨基酸的種類和數量。平衡型氨基酸溶液的特點：a. 濃度為3.5-15%；b. 含13-20種氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸；c. 一般氨基酸溶液中均含有電解質，應注意電解質入量。氨基酸提供蛋白質合成底物，在使用時應提供足夠的非蛋白熱卡。氨基酸需要量一般為1-1.5 g/（kgd），折合成氮為0.15-0.25 g/ （kgd）。維生素與微量營養(yǎng)素維生素與微量營養(yǎng)素有基本需要量的復合制劑，一般無特殊要求者可按生理需要量供給；但某些患者的多種維生素的組份可能不足，需額外添加劑量或單一制劑。由于多數消耗患者硫胺素(維生素B1) 缺乏，甚至嚴重缺乏，每天常規(guī)應用25 m

18、g。微量元素制劑提供基礎需要量，特殊臨床患者須加量（如：燒傷或胃腸道瘺患者）；劑量排泄改變的情況下（如：梗阻性黃疸或腎功能衰竭）需做進一步調整。維生素與微量營養(yǎng)素基礎量：水溶性維生素（水樂維他）+脂溶性維生素（維他利匹特）（成人）VitB1：可根據缺乏或需求增加添加10-200 mg/d 微量元素基礎量：安達美1支 (Zn、Cu、Se：必要時添加或單獨添加) 磷制劑：格利福斯1支3外周腸外營養(yǎng)液的特點： （1）適應外周靜脈耐受性；（2）滲透壓應盡量低 900 mOsm/L：加入脂肪乳可以稀釋液體濃度，并應限制電解質，最后混合時如滲透壓900 mOsm/L，可加入無菌注射用水進行稀釋；（3）在無

19、液體負荷過多的風險時每日更換短套管針，減少外周靜脈炎；（4）可以連續(xù)應用外周腸外營養(yǎng) 2-3 周。4腸外營養(yǎng)液的滲透壓計算 / L (估算法)氨基酸 - 濃度100； 葡萄糖 - 濃度50電解質 毫克當量數（milliequivalent）/L（1）Na2（2）K 2（3）Mg 1（4）Ca1.4例如：氨基酸 7% 7 100=700 mOsm葡萄糖 7.5% 7.550=375mOsm鈉 35 mEq 35 2 = 70 mOsm鉀 20 mEq 20 2 = 40 mOsm鎂 8 mEq 8 1 =8 mOsm鈣 5 mEq 51.4 = 7 mOsm總計 1200 mOsm5腸外營養(yǎng)支持

20、的并發(fā)癥 ：（1）機械性并發(fā)癥：中心靜脈置管導致血腫、氣胸（2）感染性并發(fā)癥：導管感染，膿毒癥，腸功能障礙（3）代謝性并發(fā)癥：代謝性骨病、（4）肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥：膽汁淤積性肝炎、膽汁膽囊炎，膽囊結石等6腸外營養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測 ：（1）中心靜脈插管后監(jiān)測： 對導管有關的感染的監(jiān)測：當拔除中心靜脈置管時，常規(guī)行導管周圍皮膚及導管尖端細菌培養(yǎng)。 輸液系統(tǒng)的監(jiān)護：除塵濾器、泵及各個連接點。 體液平衡等監(jiān)測：每周進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖及血脂監(jiān)測。必要時行氮平衡監(jiān)測。 必要時腹部肝膽超聲檢測。7腸外營養(yǎng)的效果及存在問題：腸外營養(yǎng)是現代外科發(fā)展的重要成就，廣泛應用于臨床各科室。一般

21、營養(yǎng)不良患者獲得良好的治療效果，30多年挽救無數危重、應激腸功能衰竭患者。但長期腸外營養(yǎng)仍存在一定問題及并發(fā)癥：（1）腸粘膜免疫抑制；腸道微生態(tài)紊亂，細菌移位易感染；（2）腸粘膜萎縮，不利于腸粘膜屏障保護/腸功能恢復；（3）肝功能損害，代謝性骨?。唬?）費用較高。 8.腸外營養(yǎng)注意事項：（1）注意避免鹽和水過高或過低；（2）避免高血糖，目標血糖控制8.0-10.0mmol/L；（3）一般配方的能量供應為20-25kcal/（kgd）；危重患者的能量供應可根據病情適當減少；（4）脂肪乳劑應占總能量的30-40%；（5）氮攝入量0.13-0.2g/（kgd）；（6）應補充維生素和微量元素。9PN制

22、劑基本量建議：根據密切的監(jiān)測情況調控 - 反映臨床和代謝的變化(1) 外周靜脈制劑(PPN) 滲透壓應低，以適應外周靜脈的耐受性（最高滲透壓不超過900 mOsm/L），可增加脂肪乳的劑量，并限制電解質，以滿足基本需要量。(2) 中心靜脈置管的標準制劑（Central PN，CPN） 適用于多數患者，制劑包括：高濃度葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素和微量元素。為高滲透壓（1300-1800 mOsm/L）制劑，需通過中心靜脈輸注，可選用即用型的雙腔袋或三腔袋。(3) 處于中等應激患者，蛋白質攝入量輕度增加，其電解質的需求也應有變化。(4) 嚴重應激患者：添加谷氨酰胺(0.35g/kgd)(5)

23、腎病患者：水、電解質、微量元素和某些維生素必須根據腎功能衰竭的程度和腎臟替代治療實施個體化方案。透析患者的能量及蛋白質攝入不宜減少，應根據其它臨床情況調整或增加。(6) 肝性腦病：應限制芳香族氨基酸，并給予支鏈氨基酸溶液。由于排泄銅和錳受限，最好只給予基礎量的鋅和硒，不給微量元素復合制劑。(7) 心衰：由于水和鈉超負荷，應限制水和鈉入量。(8) 嚴重營養(yǎng)不良：細胞內電解質缺乏，易出現再喂養(yǎng)綜合癥，應注意同時補充鉀、鎂和維生素制劑，特別是磷，能量補充應循序漸進。(9) 呼吸功能衰竭：減少葡萄糖攝入，相應增加脂肪乳劑。(10) 糖尿病：需要根據病情使用胰島素制劑，脂肪代謝紊亂，鉀和磷的需求增加。(11) 嚴重高脂血癥：應嚴格限制脂肪乳使用量，并根據病情加以適當調整。(12) 短腸綜合征：需要長期PN患者差異極大，其營養(yǎng)需求最主要受機體運動、殘留腸道吸收能力以及某些營養(yǎng)素在胃腸道的丟失量影響。常患代謝性骨病，鈣的攝入量必需高于住院或短期輸液患者(13) 消化道梗阻