第二章 顱內(nèi)壓增高及腦疝

1、第二章 顱內(nèi)壓增高及腦疝【病因】(一)、顱內(nèi)壓增高引起顱內(nèi)壓增高的常見原因有：1、顱腦損傷 顱內(nèi)血腫，撓挫裂傷引起的腦水腫是常見原因，大片凹陷骨折致顱腔狹小也可以引起。2、顱內(nèi)腫瘤 瘤體體積越大，顱內(nèi)壓增高越明顯。3、腦血管疾病 如顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤，多種原因引起的腦出血都常有明顯的額顱內(nèi)壓增高。4、顱內(nèi)感染 如腦膿腫、腦膜炎等多伴有顱內(nèi)壓增高。5、顱腦先天性疾病 如狹顱癥、顱底陷入癥、嬰幼兒先天性畸形、先天性小腦扁桃體下疝畸形等。6、腦缺氧 各種原因造成的腦缺氧入住窒息、麻醉意外、CO中毒，以及某些全身性疾病如肺性腦病、癲癇持續(xù)狀態(tài)重度貧血等，均可造成腦缺氧，進(jìn)一步引起血管源性及細(xì)胞毒性

2、腦水腫。7、其他 如腦寄生蟲病、良性顱內(nèi)壓增高等?！静±怼浚ㄒ唬?、顱內(nèi)壓增高正常顱內(nèi)壓范圍及顱內(nèi)壓增高的劃分見表2-1。表2-1 正常顱內(nèi)壓范圍及顱內(nèi)壓增高的劃分類型 顱內(nèi)壓正常 成人 515mmHg(70200mmH2o) 兒童 47.5mmHg(50100mmH2o)顱內(nèi)壓增高 成年人超過(guò)15mmHg,兒童超過(guò)7.5mmHg，即為顱內(nèi)壓增高 （成人） 輕度ICP增高 1520mmHg(180260mmH2o) 中度ICP增高 2040mmHg(270530mmH2o) 重度ICP增高 >40mmHg(>530mmH2o)（二）腦疝腦疝的病理生理改變見表2-2。表2-2 腦疝的病

3、理生理改變 腦疝類型 病理生理改變 小腦幕切跡疝 （1）動(dòng)眼神經(jīng)損害 （2）腦干變化：主要為腦干受壓、變形移位，以及腦干充血、出血和水腫 （3）腦積液循環(huán)障礙 （4）大腦后動(dòng)脈直接受壓、牽張 （5）疝出組織充血、水腫以致嵌頓，更嚴(yán)重壓迫腦干 枕骨大孔疝 （1）延髓受壓：常很快引起生命中樞衰竭，威脅患者生命 （2）第四腦室中孔被疝觸出的扁桃體阻塞引起梗阻性腦積水，加重腦疝 （3）疝出組織充血、出血和水腫，加重延髓和頸髓上部受壓【診斷要點(diǎn)】1、臨床表現(xiàn) （1）顱內(nèi)壓增高（表2-3）。表2-3顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 具體描述 頭痛、嘔吐、 （1）頭痛多為脹痛或昏脹痛,多位于雙顳或前額,為持續(xù)性疼

4、痛、陣發(fā)性加重，夜間或清晨加重，任何使胸膜腔內(nèi)壓、腹內(nèi)壓增高的因素均可誘發(fā)或加重疼痛 （2）惡心與嘔吐常伴隨頭痛而發(fā)生，嘔吐多為噴射性，嘔吐后，頭痛會(huì)有所緩解 視乳頭水腫三大病癥（3）視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的客觀征象，表現(xiàn)為視物模糊，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生眼底出血。生命體征有 （1）早期：生命體征變化不明顯的變化（反應(yīng)）（2）高峰期：血壓增高、脈壓差增大、脈搏緩慢、呼吸深慢等反應(yīng)。臨床上常常只出現(xiàn)血壓或脈搏一種變化 （3）晚期：血壓降低，心率增快，呼吸不規(guī)則臨床表現(xiàn) 具體描述意識(shí)障礙（1）常見于急性顱內(nèi)增高的患者（2）慢性顱內(nèi)壓增高患者表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍其他（1）可有癲癇發(fā)作、一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹

5、、復(fù)視等（2）小兒可見頭顱增大，顱縫增寬，前囟隆起，頭皮靜脈怒張治療顱內(nèi)壓增高和腦疝的治療表治療措施脫水治療具體描述（1）20%甘露醇，2-4g(kg.d),靜脈快滴。為常用、首選的方法（2）呋塞米（速尿）：與甘醇聯(lián)合運(yùn)用，效果更好。20-40mg/次，靜脈或肌內(nèi)注射激素治療（1）降低血管壁通透性，加強(qiáng)血腦屏障（2）穩(wěn)定溶酶體膜，減少血管活性物質(zhì)釋放冬眠低溫療法（亞低溫治療）（1）降低腦及全代謝率，減少氧耗，增強(qiáng)腦對(duì)缺氧的耐受，減輕腦組織對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)。（2）降低腦血管壁通透性，減輕腦水腫輔助過(guò)度換氣用呼吸機(jī)等機(jī)械方法增加患者的肺活量，使體內(nèi)CO2排出，動(dòng)脈血 CO2分壓下降，腦血流量減少，從而

6、使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降巴比妥治療妥或硫噴妥納可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對(duì)缺氧的耐受力，降低顱內(nèi)壓手術(shù)治療病因明確者，根據(jù)具體情況立即行手術(shù)或腦室穿刺引流；病因不明確者，或缺乏有效療時(shí)，則可行下列姑息性手術(shù)來(lái)暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓力。腦室外引流術(shù)：可在短期內(nèi)有效地降低顱內(nèi)壓，暫時(shí)緩解病情。腦脊液分流術(shù)：適用于有腦積水的病例。減壓術(shù)：小腦幕切跡疝時(shí)可作頸肌下減壓術(shù)，枕骨大孔疝時(shí)可作枕下減壓術(shù)。此術(shù)常造成腦組織的大量膨出，對(duì)腦的功能損害較大，故非迫不得已不宜采用。內(nèi)減壓術(shù)：在開顱術(shù)中遇到腦組織大量膨出，無(wú)法關(guān)閉腦腦時(shí)，不得不作部分腦葉切除以達(dá)到減壓目的。但這只能作為一種最后的方法來(lái)考慮。主要護(hù)理問(wèn)題1、腦組織灌注量改變與顱內(nèi)壓增高引起腦組織血流量減少有關(guān)。2、疼痛 高有關(guān)。