胸腔積液診斷與鑒別診斷

1、胸腔積液診斷與鑒別診斷一個男性患者，45歲，因為 “ 咳嗽，間斷發(fā)熱1個月 ” 收入院。患者一個月之前出現(xiàn)干咳，夜間重，當(dāng)時沒有發(fā)燒。入院前11天在外院就診的時候測提問37.5度，以后體溫都波動在37 38度，偶有夜間出汗。在外院就用了頭孢曲松、甲硝唑等抗感染治療無效。 入院查體，體溫37.5度，脈搏104，呼吸20，血壓120/65。這個病人發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，淋巴結(jié)沒有摸到，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動對稱，右下肺觸覺語顫減低，叩診濁音，右下肺呼吸音減低，心臟查體沒有異常，腹部查體正常。大家看到這個體征就想到是不是右側(cè)有胸腔積液了。 診斷右側(cè)胸腔積液的片子我就不給大家看了，那這個病人就做了胸穿，

2、做了兩，分別前后做了兩次胸穿，我給大家講的，大家看一看，就是這個胸腔積液，這兩次胸腔積液檢查，大家有沒有發(fā)現(xiàn)一些重要的、對診斷有幫助的化驗指標(biāo)。 這個是1月18號，這個是1月31號，這兩次的胸腔積液化驗，大家可以看有外觀、比重、 RIVALTA 試驗、細(xì)胞總數(shù)、比細(xì)胞，還有多核、單核的比例，這是蛋白、乳酸脫氫酶、糖、 ADA 、 CEA ，還有找瘤細(xì)胞、找結(jié)核菌。大家看一看這個兩次的胸腔積液化驗的結(jié)果，有什么，有哪些指標(biāo)或哪一個指標(biāo)大家看到非常特別？ 從這個，首先看比重的話，這兩次都是大于1.018，是符合滲出液。 RIVALTA 試驗也是陽性的，符合滲出液，大家注意一下這個白細(xì)胞。白細(xì)胞我們

3、知道，一般的胸腔積液大概有幾百個或者上千個的白細(xì)胞。這個病人第一次胸穿的時候，大家看到白細(xì)胞非常的高4.8萬，第二次是520個，兩次差別非常大。另外我們注意到，第一次胸腔積液化驗的時候，有一次是單核為主是86%，第二次是多核稍微多一點。那兩次的蛋白一個是2.9，一個3.8。 LDH 都是升高的，糖沒有升高，另外兩次的 ADA 都明顯的升高。找瘤細(xì)胞和結(jié)核菌都是陰性的，第二次查的 CEA 也不高。 大家就可能會看到這個結(jié)果以后就會產(chǎn)生一些疑問，這個病人的白細(xì)胞為什么這么高，而且是以單核細(xì)胞為主的，另外這個必須的 ADA 很高，是不是結(jié)核？大家看到這個胸腔積液就容易想到是結(jié)核，但是一般來講，結(jié)核這

4、個白細(xì)胞很少會到4.8萬這么高。告訴大家，這個病例實際上是一個很特殊的病例，是淋巴瘤，淋巴瘤的胸穿的一個結(jié)果。 大家可以看到，實際上淋巴瘤是胸腔里白細(xì)胞可以明顯的升高，胸腔積液，另外單核細(xì)胞為主，淋巴瘤的時候 ADA 也可以明顯的升高。所以這個病例我們可以看到兩次比較以后，就發(fā)現(xiàn)它有一些特別的地方，這些特殊的結(jié)果一定要引起大家的重視。這些線索往往就能夠提供一些，給我們最終明確診斷提供一些重要的線索。 他第二次住院以后胸腔積液這個特點，實際告訴我們，已經(jīng)，他的診斷已經(jīng)明確了。首先他是個青年男性，起病急，發(fā)燒，然后抽出一個胸腔積液來是一個多核細(xì)胞為主的，LDH明顯的升高，葡萄糖明顯的降低，那實際上

5、他的診斷很清楚，是一個肺炎旁積液，這個細(xì)菌感染，胸膜的細(xì)菌感染。所以你，這種病例就被誤診為結(jié)核性胸膜炎。 實際上第一次的化驗如果我們對這個胸腔積液有認(rèn)識的話，這種化驗的結(jié)果在結(jié)核是，是不符合結(jié)核的。首先結(jié)核我們知道是一個單核細(xì)胞為主的增多，為主的一個胸腔積液。另外告訴大家，單核，就是結(jié)核的時候LDH很少超過1000，而且結(jié)核性胸膜炎葡萄糖雖然降低，但是只有輕微的降低，如果胸水的葡萄糖低于一個mmol的，在結(jié)核是很少，幾乎是見不到的。所以這個胸腔積液，第一次的胸腔積液這個化驗，實際上就告訴我們這是一個肺炎旁積液。好，這樣我通過兩個病例就給大家提到一些胸腔積液診斷中的一些重要的線索。 下邊我們就來

6、談幾個問題。第一個，就是胸腔積液的時候，我們平常在臨床上常規(guī)的這些化驗指標(biāo)，我們是不是對每一個病人都做了充分的檢查？第二個問題，大家容易在臨床上有疑問的是，抽出一個胸腔積液來，我們要分析它是滲出液，還是漏出液？有時候這些指標(biāo)可能不是確切，我們?nèi)绾蝸砼袛嗍菨B出液還是漏出液。另外在病因診斷中，剛才我提到肺炎旁積液了，在這種病因診斷中哪些指標(biāo)有意義？另外大家一想結(jié)核性胸膜炎，要找到結(jié)核菌非常困難，很少見。在沒有找到結(jié)核菌的情況下，我們用哪一些指標(biāo)來診斷結(jié)核？它的敏感性和特異性最好。另外最后我還要跟大家強調(diào)肺炎旁積液的重要性。 這個，這是一個調(diào)查數(shù)據(jù)是十年前了，我們調(diào)查北京地區(qū)內(nèi)幾個大醫(yī)院呼吸科住院的

7、病人胸腔積液的診斷情況，就是以胸腔積液待查收住院的病例一共是668例。我們從這個數(shù)據(jù)上可以看到，實際上有很多常規(guī)的指標(biāo)并沒有查。那就是說，即使在大型的教學(xué)醫(yī)院里面，我們對胸腔積液的檢查也不夠充分，大家看一下，這是檢查項目，這是檢查的比例，包括無論從比重、蛋白、LDH來講，這些常規(guī)的化驗項目實際上并沒有達到百分之百，病人都做了。另外你像胸膜活檢，當(dāng)時的檢查比例只有11.5%，那時候胸腔鏡就做的很少了，只有4.3%，即使像ADA、結(jié)核培養(yǎng)，這樣的檢查也都不是太滿意。出院的時候沒有明確診斷的病例達到22.5%，這個數(shù)據(jù)大家覺得是不是高了一點，實際上在國際上發(fā)表的數(shù)據(jù)里邊，胸腔積液待查的病例出院時未明

8、確診斷的大概都在20%左右?？梢?，胸腔積液的診斷還是比較困難的。 下面我們簡單地回顧一下胸腔積液的病因，如何來根據(jù)它的發(fā)病機制來分析胸腔積液的病因？首先從發(fā)病機制上講，我們想到靜水壓升高，像充血性心力衰竭、心包炎、血容量增加，還有上腔靜脈和奇靜脈受阻。這些情況會通過靜脈壓升高引起胸腔積液，大多都是雙側(cè)，這種情況是漏出液，臨床上很常見，但是對診斷上的問題一般都不大。另外一種，第二種機制是毛細(xì)血管通透性增加，像炎癥、腫瘤都是通過這個機制引起的胸腔積液。另外膈下的炎癥，就是腹腔，腹腔下肝、膽、胰這些部位的炎癥也會通過這個炎癥的刺激引起胸腔積液。第三個機制是毛細(xì)血管內(nèi)的膠體滲透壓降低，最典型的就是低蛋

9、白血癥，大家這個都非常熟悉了，就不再進一步的這個贅述。第四個機制是壁層胸膜淋巴引流障礙，這個機制非常重要，就是對惡性腫瘤來講，惡性腫瘤引起胸腔積液的這個機制呀重要的就是兩個，一個是壁層胸膜淋巴引流障礙，第二個就是剛才上邊的，就是毛細(xì)血管通透性增加。第五個機制就是損傷了，就是創(chuàng)傷，像那個主動脈破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂，這些情況在外科會遇到的多一些，我們內(nèi)科偶爾會碰到的。 胸腔積液的診斷要有步驟，要有一個很清楚的一個診斷的流程。我給大家介紹的就是 Light 兩步法，這個 Light 大家知道了，是美國的一個專家，專門研究胸膜炎和胸腔積液。他提出的兩步法是這樣，在臨床上首先我們通過臨床表現(xiàn)和影像

10、學(xué)檢查明確有沒有胸腔積液，有胸腔積液我們在盡可能的情況下就在 B 超引導(dǎo)下做這個胸腔穿刺，抽出來胸腔積液，抽出來胸腔積液以后，我們就進入就是 Light 二步法。第一步，就分析這個胸腔積液是滲出液還是漏出液，這是第一步。第二步，就是查找原因。如果是漏出液就比較簡單了，我們就結(jié)合臨床做出診斷就可以了，這樣病人如果有心衰的表現(xiàn)，也符合一個漏出液，又符合心衰，這個我們就做出心衰，就按心衰治療就好了。如果有嚴(yán)重的低蛋白血癥，找到這個原因就對癥治療就好了。如果是一個滲出液，我們就進一步去明確導(dǎo)致滲出液的各種不同的病因，后邊我會展開進一步給大家介紹。 這是那個胸膜腔穿刺，檢查哪些內(nèi)容？檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)，

11、這個細(xì)胞學(xué)是指找瘤細(xì)胞。另外找這個蛋白， LDH 、 pH 值、革蘭染色、培養(yǎng)和藥皿，就是細(xì)菌的培養(yǎng)和藥皿，抗酸染色和培養(yǎng)?？顾崛旧钦医Y(jié)核菌的，和結(jié)核菌的培養(yǎng)。實際上我們看到這一步以后，我們在臨床上并沒有做的這么全。我們實際上在臨床上第一步，胸腔積液第一次抽出胸腔積液以后，首先做一個常規(guī)，蛋白 LDH 是必須要做的。另外如果你懷疑有腫瘤，找腫瘤細(xì)胞要找。另外結(jié)核的檢查要做，如果沒有明確的細(xì)菌感染的情況下，第一步像革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)是不一定要做。這是這個情況，要根據(jù)臨床的表現(xiàn)來決定首選哪些檢查。這里有一個很特殊的情況是提出來，如果你抽出胸腔積液來以后，看到這個胸腔積液是化膿的或者是呈乳糜樣，或

12、者是像血胸，這種情況下，我們就要考慮右邊這個框里邊這些疾病。你像乳糜胸的話，我們就要做膽固醇和甘油三酯的檢查，如果是血胸就建議大家做紅細(xì)胞壓積，如果你抽出來一個胸腔積液是像靜脈血一樣，就建議送一個紅細(xì)胞壓積。膿胸的話可以做離心看一看。如果抽出來胸腔積液是一個淡黃色的或者渾濁的，不是膿胸，也不是乳糜胸和血胸，我們就想一想，這個病人根據(jù)上面的檢查是不是漏出液，如果是就根據(jù)情況治療病因。 如果不是就回過頭來，就下一步我們就看到這個病人他應(yīng)該是一個滲出液了。如果是滲出液我們就做相應(yīng)的這個胸液分析。如果能明確診斷，給給予相應(yīng)的治療，如果不能明確診斷，就進行胸部增強CT的檢查。下一步就考慮兩個檢查，一個可

13、以在這個CT或者B超的引導(dǎo)下做胸膜活檢。如果有大量的胸腔積液引起呼吸困難了，同時可以置管引流緩解癥狀。如果胸腔積液不大，這個置管引流就可以不做了。這是一個第一步。另外一個措施或者是下一步的措施也可以，就是考慮在局麻下做胸腔鏡檢查?，F(xiàn)在我們內(nèi)科胸腔鏡已經(jīng)比較普及了，在大型的三甲醫(yī)院呼吸科很多都開展了內(nèi)科胸腔鏡的檢查，操作也比較簡單，創(chuàng)傷性也小?，F(xiàn)在可能說應(yīng)用比原來，就是說對胸腔鏡的使用比原來更積極了，也更多的、也更快的使胸腔積液的病因得到診斷。另外，即使在一些病理我們做了胸腔鏡，還不能發(fā)現(xiàn)病因的也有。那種情況下我們就要重新考慮可以治療的疾病，你像肺栓塞、結(jié)核、慢性心衰、淋巴瘤。這些情況，在胸腔鏡

14、，做了胸腔鏡以后，有時候也不能明確診斷。你像肺栓塞，它引起的胸腔積液，做胸腔鏡實際上是不能明確診斷的，我們要靠這個通氣灌注顯象或者是做CTPA看看有沒有血栓才能診斷。有些結(jié)核，你做胸腔鏡檢查也會有漏診。慢性心衰，心衰這個臨床表現(xiàn)不是典型，也會有胸腔積液。淋巴瘤有時候診斷也非常困難。在極少數(shù)及時做了胸腔鏡還不能明確診斷的病例，在密切觀察下隨訪，也是一個這個診斷的一個措施。通過隨訪會有一些特殊的疾病的表現(xiàn)會越來越變得典型，那最后是診斷得到明確。那這部分病例實際上大概在文獻報道，大概有10%。 另外我們就可以看到這里面有一些這個氣泡，這里邊就說，在膿胸細(xì)菌在里邊這個繁殖，有氣體產(chǎn)生，所以這是一個膿胸

15、的影像學(xué)表現(xiàn)。這個是惡性腫瘤，大家可以看到，這兒是這個當(dāng)成胸膜，大家可以看到這B層胸膜都有強化，這一條，這兒也有，這是B層胸膜的強化。同時我們可以看到，這兒這個有一些結(jié)節(jié)樣的胸膜增厚，結(jié)節(jié)突出，這種胸膜增厚。這種征象其實是惡性腫瘤，所以在一些病例呀，有必要的時候應(yīng)該做胸部的增強CT。 另外我們還有一些也不要忽視的胸片的一些這個重要的一些診斷線索。大家可以看到這個胸片，大家看到這個胸片以后，第一個印象就是這個病人是左側(cè)的胸腔積液，估計這一點大家不會有疑問。我在這兒特別提出的一點，大家看一下右側(cè)，這個右側(cè)的膈頂還是比較光滑的，右側(cè)肋膈角也能看到。但是大家看到這個右側(cè)這個膈頂有什么問題？就是膈頂?shù)淖?/p>

16、高端往右邊移位了，正常情況下應(yīng)該是這樣的。 我們可以看到右側(cè)的膈頂是往外，往外偏移。這種情況是提示肺底積液，這種肺底積液，通過 B 超、 CT 的檢查就會容易發(fā)現(xiàn)。所以看胸片的時候要注意這個這些特殊的這些表現(xiàn)?？吹竭@個胸片，我們就診斷這是雙側(cè)胸腔積液，而不僅僅是左側(cè)胸腔積液了。 下面我跟大家再回到剛才提到的英國胸科學(xué)會提出的胸腔積液診斷指南中的一些內(nèi)容。這個診斷指南對我們進行臨床的，在實踐中指導(dǎo)胸腔積液的診斷還是很有幫助的。首先我跟大家一起介紹一下指南中的一些要點。首先第一條，雙側(cè)胸腔積液臨床高度提示漏出液的時候不應(yīng)該進行抽液，除非存在不典型表現(xiàn)或?qū)χ委煙o反應(yīng)。那這句話我就不再贅述了，剛才講過

17、了。另外在胸腔積液的臨床診斷過程中，要評估用藥史。因為我們知道有一些藥物可以引起胸腔積液，你像比較常見的，在全球報道100例以上的這種引起胸腔積液的這個藥物，像胺碘酮、呋喃妥因、苯妥英、甲氨喋呤。另外還有一些少見的情況下也會引起這個胸腔積液，像卡馬西平、普魯卡因酰胺等。 關(guān)于胸穿，指南里強調(diào)，要用50ml 的細(xì)針頭注射器抽液，液體應(yīng)放置在無菌的小瓶和血培養(yǎng)瓶中，那就是說我們抽出這個液體來要放到無菌小瓶里邊送檢。另外你要做細(xì)菌培養(yǎng)的話，要直接把胸腔積液從注射器里打到血培養(yǎng)中的瓶子中，這樣可以減少污染，而且提高細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率。同時抽出來的胸腔積液一定要注意，一定要做蛋白定量、 LDH 、 pH

18、，還有革蘭染色、抗酸染色、細(xì)胞學(xué)和病原學(xué)的培養(yǎng)。對胸液分析方面，應(yīng)該在床旁就看，觀察這個胸腔積液的外觀，有沒有異味，這都要記錄下來。胸腔積液紅細(xì)胞壓積對診斷血胸很有用，根據(jù)也提到了。在鑒別滲出液和漏出液方面，應(yīng)該測定胸液蛋白來進行鑒別，如果病人的血清蛋白正常，胸液蛋白低于2.5 g ，那就是或25 g/L ，或者大于35 g/L ，一般就可以明確了。那就是低于25 g 我們診斷漏出液，大于35 g 診斷滲出液，但是如果介于它之間，那我們就采用 Light 標(biāo)準(zhǔn)，這個 Light 是怎么樣的？我們看一下。 好，另外我們胸腔積液常規(guī)是我們抽到積液以后第一項要查，這個常規(guī)呀很重要，大家千萬不要忽視。

19、在常規(guī)這個檢查里邊，我們最終想要看到紅細(xì)胞是有多少，白細(xì)胞有多少，白細(xì)胞里面單核占多少，多核占多少，這是我們要關(guān)注的這個數(shù)值。多核細(xì)胞占優(yōu)勢大于50%，就說明胸膜是有個急性的病變。如果肺內(nèi)有陰影的話，最可能的診斷是肺炎旁積液，肺栓塞伴肺梗死，那這種肺栓塞伴肺梗死，這個積液是可以中性粒細(xì)胞為主的。如果肺內(nèi)沒有陰影，比較常見的疾病是肺栓塞、病毒感染、急性結(jié)核、良性失眠性積液。這提到是急性結(jié)核，那就是說結(jié)核性胸膜炎的早期，最初的幾天內(nèi)你就抽胸腔積液的話，有可能是以中性粒細(xì)胞為主的。第二，如果這個抽出來的胸腔積液分析，是淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢?？偪赡艿脑\斷就是結(jié)核和腫瘤，但是我們要記住，要高達10%的結(jié)核性胸

20、腔積液是以中性粒細(xì)胞為主的，所以這個一定要有這么一個意識。另外淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、乳糜胸等，也可以引起淋巴細(xì)胞性的胸腔積液。 通過對胸腔積液的細(xì)胞分類，我們還可以發(fā)現(xiàn)另外一種情況，就是嗜酸倆細(xì)胞。一般情況下，胸腔積液的嗜酸里細(xì)胞都是忽略不計的，即使你發(fā)現(xiàn)了比較多的這個嗜酸里細(xì)胞也要強調(diào)，發(fā)現(xiàn)了嗜酸粒細(xì)胞增多，并不提示是一個良性的病變。大家看到這個嗜酸細(xì)胞增高的，那肯定是良性的了，這不一定啊。那什么叫嗜酸粒細(xì)胞性胸腔積液？那是指胸水的，胸腔積液化驗的時候，在這些白細(xì)胞總數(shù)中，嗜酸細(xì)胞超過10%，那我們稱之為嗜酸粒細(xì)胞性積液。那實際上積液中的嗜酸細(xì)胞增多對鑒別診斷的意義并不大。在良性病

21、變，你像肺炎旁積液、結(jié)核、藥物、失眠，還有一種血管炎疾病，大家知道就是Churg-Strauss綜合征，還有肺梗死、寄生蟲病，這些情況下，嗜酸細(xì)胞都可以明顯升高。還有一種情況是胸腔內(nèi)有氣體或者血液的，也可以使嗜酸細(xì)胞增多。另外就是嗜酸細(xì)胞增多的積液也有惡性的。所以在這兒強調(diào)，見到嗜酸粒細(xì)胞增多，不要想當(dāng)然的以為這是一個良性積液。我個人經(jīng)驗的體會，就是胸腔積液內(nèi)有氣體使嗜酸細(xì)胞增多，這種情況見到的更多一些。我舉個例子，假如我們來一個胸腔積液的病人，你給他抽個胸腔積液，在這個操作過程中，就有可能有氣體進入這個胸腔，形成液氣胸。如果第一次診斷沒有明確，你第二次又要抽胸腔積液化驗的時候，就可能會出現(xiàn)胸

22、腔積液中的嗜酸細(xì)胞增多。這兒就提示大家，就是說胸腔內(nèi)有氣體了，所以使嗜酸細(xì)胞增加。這個診斷意義并不大，所以大家不要以為這個嗜酸細(xì)胞增高，會提示它是個良性的或惡性的，這個意義是沒有的。大家可以以后在臨床上可以注意一下這個問題。 關(guān)于這個胸腔積液的 pH 值，一般這個指南里強調(diào)，所有的非化膿性的積液都應(yīng)該監(jiān)測，在感染性胸腔積液里，如果 pH值低于7.2，是胸導(dǎo)管引流的指證。 pH值的測量啊，我個人倒覺得，在我們臨床上操作起來可能并不是方便，有一些其他指標(biāo)可以來代替它。一般這個指南也強調(diào)，你要測量胸腔積液的pH 值，應(yīng)該像做血氣分析那樣，通過一個注射器抽出來，直接打到血氣分析儀上去測量，而不是 pH

23、 值試紙，或者把這個胸腔積液放在瓶子里，送到檢驗科，讓它來給你測 pH 值。那樣做的話，實際上實際上這個 pH 值就不準(zhǔn)了。我倒覺得很多做血氣的這個也不愿意給你做這個胸腔積液的這個分析，而且感覺到這種 pH 值測量在臨床上幫助并不是這么大，我們像用其他的指標(biāo)能代替它。下面我特別強調(diào)的一個是葡萄糖。我建議所有的胸腔積液都要測葡萄糖。胸腔積液的葡萄糖輕度的降低，你像低于3.3 mmol/L ，就是低于3.3 mmol/L ，可見于膿胸、類風(fēng)濕、狼瘡、結(jié)核、惡性腫瘤、食道破裂。如果葡萄糖特別低，甚至低于2 mmol ，低于1 mmol ，這種特別低的胸腔積液，臨床上大概有兩種情況是常見的，一個就是類

24、風(fēng)濕，一個是膿胸，更多見的是膿胸。像剛才我給大家舉的那個例子，后邊我還要提到。在細(xì)菌感染的情況下，葡萄糖可以是非常的低，甚至像剛才提到的零點幾 mmol ，甚至是0。那類風(fēng)濕也可以導(dǎo)致這個葡萄糖這個明顯的降低。如果葡萄糖水平大于1.6 mmol ，類風(fēng)濕的可能性很小。所以這個值它是對鑒別診斷的意義還是比較大的。另外這個淀粉酶，如果你臨床上懷疑有急性胰腺炎，或者是有食道破裂的情況下，檢測淀粉酶就能夠明確診斷。 剛才提到一個乳糜胸的問題，乳糜胸有真性的乳糜胸和假性乳糜胸。如果你抽出胸水看上去像乳糜那樣的話，監(jiān)測一下甘油三酯和膽固醇水平就可以明確了。乳糜胸常見的原因有三大類，第一是腫瘤，像淋巴瘤轉(zhuǎn)移

25、癌。第二大類是創(chuàng)傷，像手術(shù)，還有其他的外傷，這種情況在外科呀會經(jīng)常碰到。其他，你像結(jié)核、結(jié)節(jié)病、淋巴管平滑肌肉瘤病、肝硬化、中心靜脈阻塞、淀粉樣變，這些少見情況也可以引起乳糜胸。假性乳糜胸，實際上在臨床上更常見。你像結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核、類風(fēng)濕，還有治療不徹底的膿胸。你像結(jié)核，有時候我們可以想，有些結(jié)核性胸膜炎的病人，這個積液包裹了，包裹以后你也抽不出來，可能這少量的包裹性積液，可以在，存在好多年，三四年、四五年都可能有。如果你好多年以后，你去抽這個陳舊的這個胸腔積液，抽出來就像，看上去像乳糜胸一樣，實際上這是一個假性乳糜胸。 乳糜胸和假性乳糜胸怎么鑒別？我們主要是靠甘油三酯和膽固醇鑒別。我們知

26、道，假性乳糜胸的甘油三酯水平是低于0.56mmol，就是低于50mg，這個老的單位是啊。乳糜胸是大于1.24mmol，膽固醇是在假性乳糜胸是升高的，大于5.18mmol，在乳糜胸是降低的，低于5.18mmol。那膽固醇結(jié)晶，假性乳糜胸就有，乳糜胸就沒有。另外這個乳糜微粒假性乳糜胸是沒有的，乳糜胸就有。所以這是一個鑒別診斷的一個這個指標(biāo)，就是測一下甘油三酯和膽固醇就明確了。 后邊給大家剛才又提到了這個在胸腔積液的診斷流程過程當(dāng)中，最后大概有10%左右，甚至高達20%的病人，即使經(jīng)過了住院檢查也沒有明確診斷。對于這種持續(xù)病因不明的胸腔積液，應(yīng)該回過頭來重新考慮一下有沒有可能是肺栓塞，因為肺栓塞呀，

27、在不少的病例它的臨床表現(xiàn)不典型，它的胸腔積液也沒有什么特征，如果你想不到這個病就很難明確這個診斷。另外要多考慮考慮結(jié)核，因為這兩種病通過特異性治療以后能夠治愈。有一些長期觀察不明診斷的 剛才我在，剛才談到了這個指南的幾個要點，剛才記得大家，還記得那時候在講到滲出液和漏出液的鑒別診斷當(dāng)中提到的 Light 標(biāo)準(zhǔn)。這張幻燈片我稍微給大家強調(diào)一下，我們以前傳統(tǒng)上在鑒別滲出液和漏出液的時候，比較重視的是它的外觀、比重、細(xì)胞數(shù)和Rivalta試驗。當(dāng)然這些常規(guī)檢查的指標(biāo)很重要，但是它的準(zhǔn)確性并不是很高。尤其是細(xì)胞數(shù)，細(xì)胞數(shù)我們強調(diào)滲出液細(xì)胞數(shù)大于500，漏出液小于100，在臨床很多情況下并不是這樣。所以

28、要準(zhǔn)確地鑒別滲出液和漏出液，建議我們常規(guī)的來查胸水的蛋白定量和 LDH ， Light ，所謂 Light 標(biāo)準(zhǔn)就是蛋白定量就是指蛋白定量大于3g ，就是3 g/dl 或者30g/L ，剛才提到的。漏出液是低于3g 。它的比值，就是胸液跟血清的比值大于0.5和小于0.5， LDH 是大于200，滲出液，低于200是漏出液，但是不一定。有些滲出液 LDH 可以小于200。在這種情況下，就可以考慮做一下 LDH 的比值，就是胸液跟胸清的比值，如果比值大于0.6提示是滲出液，小于0.6提示漏出液。所以大家通過這個 Light 標(biāo)準(zhǔn)，有助于明確是滲出液、漏出液。但是在這個操作，臨床操作的時候，就是要同

29、時測量血清和血里的蛋白和 LDH ，這樣你才可以拿到一個比較準(zhǔn)確的比值。 這幾個指標(biāo)，剛才提到，我也提到了，有些胸腔積液好像大家在臨床上碰到的，這個病人他的 LDH 不到200，100多，甚至他的這個血清的比值或者0.6左右，這種情況下很難拿來判斷滲出液還是漏出液。所以在，即使這個 LDH 和蛋白也沒有絕對的，它的敏感性和特異性都并不是百分之百，我們可以看比重。不過一個比重大于1.016，它的敏感性78、特異性89，那就是說有10%左右的比重大于1.016它是漏出液，它不一定都是滲出液，對吧？同樣蛋白也是這樣的，敏感性93，特異性85， LDH 的敏感性低一點72，但是它的特異性比較高，百分之

30、百。那就是說如果你測的 LDH 是200單位以上，基本上都是滲出液了，這個比值它也有不同的特異性和敏感性。 下面我就具體跟大家談一談胸腔積液的一些具體的病因的診斷。漏出液的病因大家比較熟悉了，最常見的是像左心衰，還有肝硬化。比較常見的有低蛋白血癥、腹膜透析、甲狀腺功能低下、腎病綜合征，還有二尖瓣狹窄。那罕見原因，就是更少見的就是像縮窄性心包炎，還有尿胸，這種情況下就是尿毒癥的病人有時候會碰到，還有Meigs ' s綜合征，就是卵巢的一個腫瘤，可以在胸腔引起這種漏出液的表現(xiàn)。 那滲出液的病因，這也是英國胸科學(xué)會指南里邊提到的，常見的原因有惡性腫瘤、肺炎旁積液、結(jié)核這三個病，這種情況在我們

31、國家這個病因的分布也大概是這樣的。那比較少見的原因，像肺梗死、類風(fēng)濕、其他自身免疫性疾病、失眠，像胰腺炎、心肌梗死后綜合征、冠脈搭橋術(shù)后，現(xiàn)在冠脈搭橋術(shù)比較多了，冠脈搭橋術(shù)后的胸腔積液還是經(jīng)常會遇到。其他一些罕見的原因也會碰到的，像黃甲綜合征，或者其他的一些淋巴管疾病，像這個淋巴管平滑肌肉瘤病就是 LAM。藥物，剛才我給大家已經(jīng)提到了，那這個表里面，哪些藥物可以引起胸腔積液。真菌感染，在很少見的情況下也會引起胸腔積液。在這兒，我特別就提到的像比較常見原因里邊的這個肺梗死，我相信臨床上肺梗死引起的胸腔積液并不少見，很可能有些胸腔積液被，沒有得到明確診斷，就這么過去了，以后我們要多提高警惕，對一些

32、這個原因不明的胸腔積液要想到肺梗死的診斷。 這個表是另外一部參考書上，就是 Fishman 呼吸病學(xué)里邊提到的滲出液的病因。這里邊跟剛才這個表格內(nèi)容差不多，大家可以再比較著看一下，像很常見的像結(jié)核、肺炎、惡性腫瘤，常見的像肺腹部的疾病，像胰腺炎、肺栓塞、膠原血管病，還有創(chuàng)傷。少見的有失眠、乳糜胸、尿毒癥、Dressler 綜合征，這個就是這個指的這個心肌梗死后的綜合征，結(jié)節(jié)病、藥物、放療，實際上結(jié)節(jié)病引起的胸腔積液非常少見。罕見的你像系統(tǒng)性定淀粉樣變，這是一個罕見病了，這是我后來補充上的。 下邊這張圖是給大家強調(diào)一下胸腔積液化驗的這些指標(biāo)。剛才我提到了很多這個胸液的，胸腔積液的常規(guī)檢查，還有一

33、些生化檢查，包括pH 值。大家說我沒查到這些值，我們在臨床上也是這么在做。如何來分析這些？除了鑒別滲出液、漏出液以外，這些值多少，它的高低分別代表什么樣的意義？我舉個例子，你像 LDH ，LDH 升高大于200我們診斷是滲出液，但是LDH 明顯的升高，對診斷實際上有很重要的參考價值。你像ADA 增高，那支架有結(jié)核嗎？好，我們一下這個表。第一個就是紅細(xì)胞，那紅細(xì)胞啊，特別多的時候我們抽取胸腔積液可以看到是個紅色的，就是血性的胸腔積液。每立方毫米如果大于10萬的話，主要的幾個情況，像惡性腫瘤、創(chuàng)傷和肺栓塞。大量的就是紅細(xì)胞，紅細(xì)胞明顯增高胸腔積液，最后診斷肺栓塞，在臨床上我個人已經(jīng)碰到過不少例，有

34、時候我們抽出來以后就像，一看是一個血性積液，大家就想到是不是腫瘤，就容易想到腫瘤。那最后，做了檢查沒有腫瘤的證據(jù)，但是我們想到了肺栓塞，做了 CTPA 就明確診斷了。這種情況，實際上我覺得要想到紅細(xì)胞明顯的升高，這個它的意義大于10萬，接著這個數(shù)。白細(xì)胞，白細(xì)胞大于1萬提示化膿性的感染，如果其中中性粒細(xì)胞超過50%的話，我們提示為急性胸膜炎，像細(xì)菌感染，結(jié)核胸膜炎的早期都可以出現(xiàn)這種情況。葡萄糖低于60，剛才我已經(jīng)提到了，像肺炎、結(jié)核、腫瘤或者是類風(fēng)濕，其中肺炎和類風(fēng)濕引起的胸腔積液葡萄糖可以明顯的降低，甚至低到1 mmol 以下。那LDH 大于1000是兩種情況，最常見的是肺炎積液，就是肺炎

35、旁積液和膿胸，惡性腫瘤在少數(shù)的情況下，LDH 也可以明顯的升高。一般的其他的疾病引起的滲出液，LDH 很少會大于1000。 pH剛才我提到了，我們就不講了，就提一下這個ADA 。那ADA 大于45，除了結(jié)核以外，我在這兒強調(diào)一下，就是除了結(jié)核以外，也可以見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膿胸、血胸、淋巴瘤。大家在臨床上可以注意一下，有時候我們遇到一個病人一查ADA很高，但是你臨床又沒有結(jié)核的證據(jù)，又不像是結(jié)核，在這種情況下我們就可能會單純地根據(jù)這個ADA高，就可以進行抗結(jié)核治療了，是吧？治來治去效果也不好，但是你要想的起它。除了ADA、除了結(jié)核以外，那類風(fēng)濕、膿胸、血胸、淋巴瘤都可以出現(xiàn)ADA 明顯的升高。所

36、以ADA 的診斷意義還是挺大的，但是它并不是結(jié)核，唯一的一個這個特異性的指標(biāo)。 下面我們，剛才上面我們就提到了常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)，還有微生物學(xué)的一些檢查，那下面如果沒有明確診斷，我們就開始進行病理診斷了。病理診斷，我們目前的常規(guī)有兩種，一種是我們傳統(tǒng)的閉式胸膜活檢，就是在床旁，讓病人座在這個病房里，座在椅子上我們就可以做了，在做胸腔穿刺的時候同時就進行了胸膜活檢，那這種方法很簡單，但是陽性率不是太高，特別是腫瘤的陽性率比較低，對胸膜間皮瘤難以確診。 現(xiàn)在呀這個閉式胸膜活檢用的越來越少了，那就是因為內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢現(xiàn)在做的比較多，可以在內(nèi)鏡室進行，安全、微創(chuàng)，局麻就可以了。有經(jīng)驗的我們大概十幾

37、分鐘、二十分鐘這個檢查就完成了，陽性率高。結(jié)核、腫瘤都可以直接發(fā)現(xiàn)它的病變，做病理活檢陽性率非常的高，90%以上的病例我們都可以確診。內(nèi)科胸腔鏡廣泛使用以后，外科胸腔鏡胸膜活檢現(xiàn)在已經(jīng)很少應(yīng)用，至于開胸胸膜活檢現(xiàn)在基本上就不用了，這個很多年我們已經(jīng)不用了。 這張幻燈片就給大家介紹這個內(nèi)科胸腔鏡跟外科胸腔鏡的區(qū)別。實際上大家已經(jīng)很熟悉了，我再簡單提一下，我們主要是內(nèi)科胸腔鏡主要用來做胸膜和肺部疾病的診斷，可以在內(nèi)鏡室，可以在氣管鏡室進行局麻，也不需要插管，我們手術(shù)入口一個就可以了，最多的時候可以使用兩個，一般一個入口就可以進行那個有效的這種診斷檢查，操作也非常簡單，費用也非常的低。外科胸腔鏡需要

38、在手術(shù)室全麻插管進行，很麻煩，那對于胸腔積液的診斷，內(nèi)科胸腔鏡足夠了。 內(nèi)科胸腔鏡確診的病例，后邊給大家提幾個例子。你像這個病人是發(fā)燒、胸痛1個月，她是個青年女性。我們可以看一下她的胸腔積液，比重是1.026，這是符合一個滲出液，細(xì)胞總數(shù)是8300，可以看一下它的分類，8300。白細(xì)胞是820，分類是單核75%。那這種情況，大家首先一個年輕的女性有發(fā)燒，是一個滲出液，淋巴細(xì)胞為主，首先要想到結(jié)核，對吧？另外需要除外的是腫瘤，還有風(fēng)濕免疫病?？纯瓷?，生化的LDH320 ，蛋白4.20，這兩個指標(biāo)都符合滲出液，那當(dāng)LDH 沒有明顯的升高，沒有超過1000，剛才提到了，超過1000會提示是腫瘤或者

39、是肺炎。另外看看它的ADA ， ADA是43，大于40，這種情況我們剛才也提到了，要首先想到結(jié)核。另外你像類風(fēng)濕、結(jié)節(jié)病、膿胸，還有淋巴瘤都可以高。這個病人不是膿胸可以除外，但是結(jié)節(jié)病或者類風(fēng)濕，這個可能性還不能除外。但是多次找瘤細(xì)胞、結(jié)核菌都是陰性的，因為是女性，所以要考慮到風(fēng)濕免疫病，就查了一些指標(biāo)，風(fēng)濕免疫的指標(biāo)都是陰性的。在這種情況下，我們臨床上很多情況下到此診斷也就這樣了。你找結(jié)核菌也沒有，瘤細(xì)胞液沒有，其他的腫瘤證據(jù)也不多。這時候我們就可以考慮，我是不是就進行經(jīng)驗性的抗癆治療了。這是可以的，目前臨床很多情況下我們到這兒就可以進行經(jīng)驗性的抗癆，如果抗癆治療以后，病人的體溫又不高了，胸腔積液也逐漸的吸收，那這樣我們就可以做出一個比較明確的臨床診斷，是一個結(jié)核性胸膜炎。好，講到這兒，大家可能回想一下我們自己的臨床工作中是不是就是這樣。 好，但是這個病人的問題在哪兒？繼續(xù)抗癆以后，病人反復(fù)的出現(xiàn)這個發(fā)燒，而且胸腔積液沒有完全吸收，在這種情況下就先給他做了內(nèi)科胸腔鏡檢查。左側(cè)胸腔積液就發(fā)現(xiàn)這個病理是一個肉芽腫，盡管抗酸染色是陰性的，見到肉芽腫，我們首先診斷就是結(jié)核了，所以診斷明確以后就堅決地抗癆治療，每周抽液2次，同時給予20 mg 強的松治療2周，這樣胸腔積液就逐漸減少，以后再復(fù)查 B 超，胸腔積液就越來越少了。所以這個病