最新版本抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則

1、XX 縣人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)那么第一早第一條 為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗 菌藥物臨床 應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療平安，根據(jù)?抗 菌藥物臨床應(yīng)用管理方法?，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本細(xì)那么。第二條 本細(xì)那么所稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺 旋體、真菌 等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物， 不包括治療結(jié)核病、 寄生蟲 病和各種病毒所致感染 性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。第三條 抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循平安、有效、經(jīng)濟(jì)的原那么。第四條 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。 根據(jù)平安性

2、、 療效、細(xì)菌耐藥性、 價(jià)格等因素， 將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。具 體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：一非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；二限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；三特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1. 具有明顯或者嚴(yán)重不良反響，不宜隨意使用的抗菌藥物；2. 需要嚴(yán)格控制使用，防止細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3. 療效、平安性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4. 價(jià)格昂貴的抗菌藥物。第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第五條 院長(zhǎng)是抗菌藥

3、物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。第六條在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組?？咕?物管理工作 組由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部 門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專 業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共 同負(fù)責(zé)日常管理工作。度并組第七條 抗菌藥物管理工作組或者專兼職人員的主要職責(zé)是：一 貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定抗菌藥物管理制織實(shí)施；二審議抗菌藥物供給目錄， 制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件， 并組 織實(shí)施；三對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估、上報(bào) 監(jiān)測(cè)數(shù) 據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改良措施；四對(duì)醫(yī)務(wù)

4、人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)培 訓(xùn)，組 織對(duì)患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。第八條感染性疾病科和感染性疾病專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥 物臨床應(yīng)用 進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第九條 抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供 技術(shù)支持， 指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第十條 臨床微生物室開展微生物培養(yǎng)、別離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作， 提供病原學(xué) 診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第三章 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第八一條 嚴(yán)格執(zhí)行?處方管理細(xì)那么?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定?、?抗菌藥

5、物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?、?國(guó)家處方集?等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥 物遴選、采購(gòu)、處方、 調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理。第十二條 按照四川省衛(wèi)生廳制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄， 制定本院抗菌藥 物供給目錄， 并向市衛(wèi)生局備案。抗菌藥物供給目錄包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、品 規(guī)。未經(jīng)備案的抗菌藥物 品種、品規(guī)，醫(yī)院不得采購(gòu)。第十三條嚴(yán)格控制抗菌藥物供給目錄的品種數(shù)量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò) 2 種。具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥 物不得重復(fù)列入供給 目錄。第十四條 每年調(diào)整抗菌藥物供給目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每次調(diào)整后 15 個(gè)工作日 內(nèi)報(bào)市衛(wèi) 生局備案。第十五條

6、 按照國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)抗菌藥 物，優(yōu)先選 用?國(guó)家根本藥物目錄?、?國(guó)家處方集?和?國(guó)家根本醫(yī)療保險(xiǎn)、工 傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品 目錄?新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)目錄?中收錄的抗菌藥物品 種。第十六條 抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥劑科統(tǒng)一米購(gòu)供給，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)。臨床上不得使用非藥劑科采購(gòu)供給的抗菌藥物。第十七條 臨床科室因特殊治療需要，需使用抗菌藥物供給目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)應(yīng)當(dāng)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗 菌藥物名稱、劑型、規(guī) 格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物管理工作 組審核同意后，由藥劑科臨時(shí)一次

7、 性購(gòu)入使用。嚴(yán)格控制臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采 購(gòu)程序原 那么上每年不得超過(guò) 5例次。如果超過(guò) 5 例次，應(yīng)當(dāng)討論是否列入醫(yī)院抗菌 藥物供給目錄。調(diào)整 后的抗菌藥物供給目錄總品種數(shù)不得增加。每半年將抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)情況向市衛(wèi)生局備案。第十八條抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度。遴選和新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥劑科提出意 見(jiàn)后，由 抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué) 委員會(huì)三 分之二以上委員審核同意前方可列入采購(gòu)供給目錄。抗菌藥物品種或者品規(guī)存在平安隱患、療效不確定、耐藥率高、性價(jià)比差

8、或者 違規(guī)使用 等情況的，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更 換意見(jiàn)。清退意見(jiàn)經(jīng) 抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事 管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案； 更換意見(jiàn)經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過(guò) 后執(zhí)行。清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原那么上 12 個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥 物供給目 錄。第十九條具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥 物處方權(quán)； 具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥 物處方權(quán)；具有初級(jí)專 業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師， 可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物 處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后， 方可獲得抗菌

9、藥物調(diào)劑資格。醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師 經(jīng)培訓(xùn)并 考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。第二十條抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：一?藥品管理法?、?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?、?抗菌藥物臨床應(yīng)用管理細(xì)那么?、 ?處方 管理細(xì)那么?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定?、?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?、 ?國(guó)家根本藥 物處方集?、?國(guó)家處方集?和?醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理標(biāo)準(zhǔn)試行? 等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)性文件；二抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；三常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與考前須知；四 常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥趨勢(shì)與控制方法；五抗菌藥物不良反響的防治。第二一條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

10、嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、 治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、 免疫功能低下 合并感染或者病原 菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥 物。第二十二條嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥劑科等具有咼級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有咼級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專

11、業(yè)臨床藥師擔(dān)任。第二十三條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥 物的必要手續(xù)。第二十四條 嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。第二十五條開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作，分析全院及臨床各專業(yè)科室抗 菌藥物使用 情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，對(duì)抗 菌藥物不合理使用情況 應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效干預(yù)措施。第二十六條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物。臨床一主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超 過(guò)院醫(yī)務(wù)人員；二主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果未出具前，醫(yī)師可以根據(jù)當(dāng)?shù)睾?醫(yī)院

12、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物，臨床微生 物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果出具后根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。三主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超第二十七條開展細(xì)困耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立細(xì)困耐藥預(yù)警機(jī)制，并米取以下相應(yīng)措施: 30%勺抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)全40%勺抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥;50%勺抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用75%勺抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用第二十八條 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示和報(bào)告制度。對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示；對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題的醫(yī)師進(jìn)行批評(píng)教育，情

13、況嚴(yán)重的予以通報(bào)。向市衛(wèi)生醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照要求對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并 局報(bào)告。非限制使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報(bào)告一次；限制使用 級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌 藥物臨床應(yīng)用情況，每半年報(bào)告一次。第二十九條充分利用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。第三十條對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出 處理：一使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物；二半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；三經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；四企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；五頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良事件的抗菌藥物。第三八一條加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)在本院銷售行為的管理，對(duì)存在不正當(dāng)銷售行為的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取暫停進(jìn)藥、清退等措施。第四章監(jiān)督管理第三十二條抗菌藥物管理工作組定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考 核依據(jù)。第三十三條對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警 告，限制其特 殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。第三十四條 醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)：一抗菌藥物考