全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證省級發(fā)證申請書樣表

1、全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證申 請 書   產(chǎn)品類別：危險(xiǎn)化學(xué)品 產(chǎn)品名稱： 危險(xiǎn)化學(xué)品有機(jī)類（I類）企業(yè)名稱：山西永昌源煤氣焦化集團(tuán)有限公司（公章）聯(lián)系電話聯(lián) 系 人：劉偉軍 手機(jī)申請類別： 發(fā)證 遷址 增項(xiàng) 其他 申請日期：   山西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局印制 企 業(yè) 承 諾 1、本企業(yè)對申證產(chǎn)品的生產(chǎn)許可證換(發(fā))證實(shí)施細(xì)則已充分理解；2、本申請書所填內(nèi)容及附件均真實(shí)可靠，無虛假成分，符合生產(chǎn)許可有關(guān)要求，并能夠承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任；3、本企業(yè)自提交申請書之日起已按照相關(guān)要求做好充分準(zhǔn)備，自接到審查組

2、通知起，5日后可按時(shí)接受生產(chǎn)條件核查和產(chǎn)品抽樣檢驗(yàn)，如因本單位原因不能按期接受核查和產(chǎn)品檢驗(yàn)的，延誤辦證的后果由企業(yè)自負(fù)；4、本企業(yè)獲證后嚴(yán)格按照生產(chǎn)許可證有關(guān)規(guī)定，保持取證時(shí)生產(chǎn)條件，持續(xù)穩(wěn)定生產(chǎn)合格產(chǎn)品；5、持證期間接受質(zhì)監(jiān)部門的監(jiān)督檢查，按期申報(bào)許可證年度自查材料。企業(yè)法人代表(負(fù)責(zé)人)簽名: (單位公章)年 月 日一、申請企業(yè)基本情況企業(yè)名稱山西永昌源煤氣焦化集團(tuán)有限公司 住 所鄉(xiāng)寧縣管頭鎮(zhèn)場鎮(zhèn)村 生產(chǎn)地址山西省臨汾市(地)鄉(xiāng)寧區(qū)(縣)管頭鄉(xiāng)(鎮(zhèn))長鎮(zhèn)村路(街道) 號郵政編碼042105 電話及手 #

3、160;電子郵箱 組織機(jī)構(gòu)代碼74857239-1 經(jīng)濟(jì)類型私營 工商登記機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)寧縣工商行政管理局 營業(yè)執(zhí)照注冊號141029000000769 成立日期2004.6.24 經(jīng)營期限2015.12.9 固定資產(chǎn)（萬元）30828.04注冊資金（萬元）捌仟年總產(chǎn)值22308.8年銷售額23458.8年繳稅金額130.38年利潤-5721.43法定代表人張文明企業(yè)負(fù)責(zé)人文長江質(zhì)量保證負(fù)責(zé)人張俊華聯(lián)系人劉偉軍從業(yè)人員總數(shù)360專業(yè)技術(shù)人員數(shù)7 其他需要說明的情況    二、申報(bào)產(chǎn)品

4、基本情況 項(xiàng)目總投資年設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力8467噸/年涉及國家產(chǎn)業(yè)政策的情況 山西省經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)關(guān)于同意山西永昌源煤氣焦化集團(tuán)有限公司SC43-98型焦化項(xiàng)目保留函，晉經(jīng)信能源函201078號文件。產(chǎn)品單元產(chǎn)品品種、規(guī)格型號產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)申請類別芳香烴粗苯（溶劑用）GB/T2282-2000換證三、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)人員情況序號姓 名性別身份證號碼職務(wù)職稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)工作年限工作崗位1234567王雙全趙永鋼韓衛(wèi)宏張俊華楊進(jìn)劉偉軍連少恒男男男女男男男1426251961010304101426311979081974161401221970050908311426311971012317

5、24142625195807280417142631197310207413142631198111227416副總經(jīng)理經(jīng)理車間主任經(jīng)理經(jīng)理經(jīng)理副經(jīng)理大專大專中專高中高中大專大專51291551212生技部生技部質(zhì)控部經(jīng)營部綜合部綜合部四、主要生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備明細(xì)序號產(chǎn)品單元名 稱規(guī)格型號數(shù)量完好狀態(tài)使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期購置日期123456789101112臺(tái)臺(tái)臺(tái)臺(tái)臺(tái)臺(tái)臺(tái)臺(tái)臺(tái)臺(tái)臺(tái)臺(tái)終冷器洗苯塔脫苯塔管式爐貧富油換熱器粗苯冷凝冷卻器貧油冷卻器油汽換熱器貧富油泵粗苯回流泵粗苯裝車泵粗苯儲(chǔ)槽F*3100m3=3800*35500=1600*30060250萬大卡F*150m3F*150m3

6、F*150m3F*150m3GA71-422JBM-80-6S-250B71-222JBM-40-25-200-AB71-322HBM-80-65-200=6000*6289111121413222完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好粗笨工段粗笨工段粗笨工段粗笨工段粗笨工段粗笨工段粗笨工段粗笨工段粗笨工段粗笨工段粗笨工段粗笨工段無錫市焦化煤氣設(shè)備有限公司無錫市焦化煤氣設(shè)備有限公司泊頭市永誠冶金焦化設(shè)備有限公司無錫市申京化工設(shè)備有限公司山東陽光天潤化工設(shè)備有限公司山東陽光天潤化工設(shè)備有限公司山東陽光天潤化工設(shè)備有限公司山東陽光天潤化工設(shè)備有限公司大連環(huán)友屏蔽泵廠大連環(huán)友屏蔽泵廠大連環(huán)

7、友屏蔽泵廠2006.82006.82006.82015.62013.52013.62013.52006.8.222006.8.222006.8.222006.82006.82006.82006.82006.62015.62013.52013.62013.52006.92006.92006.92006.8五、主要原材料、外購件和外協(xié)件明細(xì)序號產(chǎn)品單元名 稱規(guī)格型號年需量標(biāo)準(zhǔn)名稱和編號生 產(chǎn) 單 位1噸洗油240GB/T24217-2009山西永東化工股份有限公司六、主要檢測儀器、設(shè)備明細(xì)序號產(chǎn)品單元名 稱規(guī)格型號精度等級數(shù)量完好狀態(tài)使用場所生產(chǎn)廠國別生產(chǎn)日期購置日期1234支支支支密度計(jì)水銀溫度

8、計(jì)水銀溫度計(jì)水銀溫度計(jì)1080-0907g/cm3棒式0-50棒式50-210棒式0-300一等二等二等二等2222完好完好完好完好粗苯分析粗苯分析粗苯分析粗苯分析中國河北衡水中國河北衡水中國河北衡水中國河北衡水20142014201420152015.12015.52015.52015.5 七、 集團(tuán)公司所屬單位明細(xì)序號所屬單位名稱與集團(tuán)公司關(guān)系   八、提交的文件資料目錄序號文件資料名稱頁數(shù)1企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照正、副本  22組織機(jī)構(gòu)代碼證 正、副本  23安全生產(chǎn)許可證正、副本 &

9、#160; 24排污許可證正、副本   5工業(yè)產(chǎn)品許可證正、副本          ?。ㄊ校┵|(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局受理意見 經(jīng)手人（簽字） 年 月 日 （蓋章）企業(yè)實(shí)地核查結(jié) 論年 月 日 （蓋章）產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)結(jié) 論 年 月 日 （蓋章）省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局審批意見 年 月 日 （蓋章）全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證申請書填寫說明1 適用范圍全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證申請書（以下簡稱申請書）適用于企業(yè)發(fā)證、換證、遷址、增項(xiàng)等的生產(chǎn)許可證申請。集團(tuán)公司與其所屬單位一起取證的，集團(tuán)公司與所屬單

10、位分別填寫申請書。增項(xiàng)包括增加產(chǎn)品單元、增加規(guī)格型號、產(chǎn)品升級、增加集團(tuán)公司所屬單位等。2 封面2.1 產(chǎn)品類別：填寫列入工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證產(chǎn)品目錄的產(chǎn)品名稱。2.2 產(chǎn)品名稱：填寫實(shí)施細(xì)則的產(chǎn)品名稱。2.3企業(yè)名稱：填寫企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱，并加蓋公章。2.4聯(lián)系電話：填寫有效的企業(yè)聯(lián)系電話。2.5聯(lián) 系 人：填寫企業(yè)負(fù)責(zé)辦理生產(chǎn)許可證工作的人員姓名。2.6 申請類別：根據(jù)企業(yè)申請的情況分別在發(fā)證、遷址、增項(xiàng)、其他后面的“”中打“”，集團(tuán)公司增加所屬單位在“增項(xiàng)”前的“”打“”。2.7申請日期：填寫企業(yè)的實(shí)際申請時(shí)間，用大寫數(shù)字填寫，如：“二零零五年七月十五日”。3 申請企業(yè)基本情況3.

11、1 企業(yè)名稱、住所、經(jīng)濟(jì)類型等：填寫企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱、住所、經(jīng)濟(jì)類型等。3.2 生產(chǎn)地址：填寫申請企業(yè)的實(shí)際生產(chǎn)場地的詳細(xì)地址，要注明省（自治區(qū)、直轄市）、市(地)、區(qū)(縣)、路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))、號（村）等。3.3 年總產(chǎn)值、年銷售額、年繳稅金額、年利潤：填寫企業(yè)上一年度實(shí)際完成情況，新投產(chǎn)、實(shí)際生產(chǎn)期未滿一年的企業(yè)，該四項(xiàng)指標(biāo)可不填寫。4 申報(bào)產(chǎn)品基本情況4.1涉及國家產(chǎn)業(yè)政策的情況：對照國家產(chǎn)業(yè)政策的要求，按企業(yè)實(shí)際情況填寫。4.2 產(chǎn)品單元、產(chǎn)品品種、規(guī)格型號：按照產(chǎn)品實(shí)施細(xì)則的規(guī)定填寫。4.3一次申報(bào)產(chǎn)品數(shù)量多的申請企業(yè)可附頁，附頁注明“申報(bào)產(chǎn)品基本情況附頁”。5 集團(tuán)公司所屬單位明細(xì)5.1本表適用于集團(tuán)公司取證的情況。集團(tuán)公司和其所屬單位一起申請生產(chǎn)許可證的，由集團(tuán)公司填寫與其一起申請的所屬單位的情況。非集團(tuán)公司企業(yè)此表可不填。5.2 與集團(tuán)公司關(guān)系：填寫子公司、分公司、生產(chǎn)基地及其他情況。一頁不夠，可以增加頁數(shù)，附頁注明“集團(tuán)公司所屬單位明細(xì)附頁”。6 市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局受理申請意見由市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局填寫