傳染病(完結(jié))

1、總論·傳染過程的三因素：病原體、人體、外環(huán)境·感染后表現(xiàn)： 隱性感染：只引起免疫應(yīng)答，無臨床癥狀最常見顯性感染發(fā)生率最低，最不常見病原攜帶狀態(tài)：能排出病原體重要的傳染源潛伏性感染：機(jī)體免疫功能下降時易發(fā)病·病原體的致病作用：1侵襲力2毒力3數(shù)量4變異性·流行過程的三環(huán)節(jié)：1傳染源2傳播途徑3易感人群性·傳染源：1患者2隱性感染者3病原攜帶者4受感染動物·傳播途徑：1呼吸道：肺結(jié)核、麻疹、傳染性非典肺炎、 流行性脊髓炎，白喉 2消化道：糞-口、霍亂（水源）、傷寒、 細(xì)菌性痢疾、鉤蟲蛔蟲病 3母嬰傳播：梅毒、艾滋 ·傳染病基本特

2、征：1病原體2傳染性3流行性4免疫行·潛伏期是確定檢疫期的重要依據(jù)及診斷的參考。·發(fā)疹性傳染病按皮疹出現(xiàn)先后次序排列：1水痘/風(fēng)疹2猩紅熱3天花4麻疹5斑疹傷寒6傷寒·傳染病分類：甲類2種：鼠疫、霍亂（SARS、肺炭疽按甲） 乙類25種：SARS、性病、肺結(jié)核、狂犬病、病肝 丙類10種：黑熱病、流行性感冒 病毒性肝炎 1、甲肝（HAV）：小RNA病毒科嗜肝病毒2、乙肝（HBV）：嗜肝DNA病毒-對外界環(huán)境抵抗力強(qiáng)， 對次氯酸、甲醛、過氧乙酸敏感，對酒精不敏感3、丙肝（HCV）：單鏈RNA病毒4、丁肝（HDV）：缺陷的單鏈RNA病毒5、戊肝（HEV）：杯狀病毒

3、83;甲、戊型傳播途徑：糞口（手、水、食物）·乙/丙/丁傳播途徑：1輸血2母嬰3生活密切接觸4性接觸·潛伏期：1甲肝炎：26周，平均4周 2乙肝炎：424周，平均3個月 3丙肝炎：226周，平均7.4周 4丁肝炎：420周 5戊肝炎：29周，平均6周·慢性肝炎：急性肝炎病程超過6個月以上·重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：每日上升17.1mol/L（無肝腫大） 血清蛋紅素正常10倍（171） PTA（凝血酶原活動度）40% ·淤膽型肝炎：1膽固醇升高2黃疸深3自覺癥狀輕4大便灰白 ·肝功檢查：血清蛋紅素短期內(nèi)劇增，提示病情惡化。 膽紅素含量反應(yīng)肝細(xì)胞

4、損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo) 。 ·病原學(xué)檢查1、抗-HAV IgM：為HAV早期診斷最常用的重要指標(biāo) 早在病后一周出現(xiàn)，2周達(dá)高峰2、HBsAg：感染HBV后最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志3、抗-HBs：感染HBV后產(chǎn)生的唯一保護(hù)性抗體 見于：乙肝恢復(fù)期、既然感染者、乙肝疫苗接種后4、HBcAg：是HBV復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)的標(biāo)志5、HBeAg：病毒復(fù)制活躍、傳染性強(qiáng)的標(biāo)志6、HBV . DNA乙肝核酸：是HBV存在和復(fù)制最可靠的證據(jù) 是HBV傳染最直接、特異和靈敏的標(biāo)志7、HCV . RNA：HCV感染的早期診斷及療效評估 HBsAg 抗-HBs（表面抗體陽性最好） HBeAg 抗-HBe ：小三

5、陽 抗-HBc ：大三陽代表傳染性強(qiáng)、復(fù)制強(qiáng)·對病毒性肝炎的臨床分型最有意義的依據(jù)是：肝穿刺活檢·診斷重型病毒性肝炎最有意義的指標(biāo)：凝血酶原活動度·保護(hù)人群： 1甲肝炎：丙種球蛋白及甲肝疫苗于HAV暴露后2周內(nèi)注射 2乙肝炎：接種乙肝疫苗（慢性：干擾素治療療程：1年） 流行性出血熱（腎綜合征出血熱）·漢坦病毒感染（布尼亞病毒），為RNA病毒。·主要傳染源：鼠類主要傳染源褐家鼠是城市型或家鼠型出血熱的傳染源·傳播途徑：1接觸傳播2呼吸道3消化道4蟲媒5垂直母嬰·流行性：1季節(jié)性2周期性。以青壯年發(fā)病率高為主。·病機(jī)：

6、 腎損害原因：腎小球濾過率下降和缺血性腎小管變性、壞死。 原發(fā)休克原因：小血管通透性增加，大量血漿外滲，血容量·病理：小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性、壞死，管腔內(nèi)微血栓形成 周圍組織水腫和出血。·臨床表現(xiàn)：特征：發(fā)熱、出血、低血壓、腎損害。皮膚黏膜出血點·分期：1、發(fā)熱期：三痛癥（頭痛、腰痛、眼眶痛） 三紅征（顏面、頸、上胸潮紅）。弛張熱及稽留熱。 2、低血壓休克期：熱退病情反而加重 主要為低血容量性休克的表現(xiàn) 3、多尿期：日尿量2000ml可發(fā)生電解紊亂，鉀鈉再次休克·檢查：3高：白細(xì)胞 紅細(xì)胞尿蛋白 1低：血小板 2出現(xiàn)：異型淋巴細(xì)胞、異型血小板·

7、;血清學(xué)檢查：血清特異性抗體IgM陽性：早期診斷依據(jù) IgM抗體滴度四倍升高有診斷意義·治療：1、發(fā)熱期：降溫+抗病毒+預(yù)防DIC 2、低血壓休克期：擴(kuò)容+糾正酸中毒+強(qiáng)心+血管活性藥 3、少尿期：利尿+導(dǎo)瀉+透析 +高營養(yǎng)易消化食物 艾滋病（獲得性免疫缺陷綜合癥）-CD4+T淋巴細(xì)胞·病原學(xué)：人類免疫缺陷病毒（HIV），為RNA病毒。·傳播途徑：1性傳播2血液3母嬰·最常見的惡性腫瘤卡波濟(jì)肉瘤·機(jī)會感染卡氏肺囊蟲肺炎多見（肺孢子蟲）·分期：1急性感染期：頭痛、腹瀉、發(fā)熱等上感癥狀（口咽念珠菌）2無癥狀感染期3艾滋病前期：持續(xù)淋巴結(jié)腫

8、大4艾滋病期：惡性腫瘤+機(jī)會感染（結(jié)核隱球菌 卡氏肺孢子-最常見弓形蟲巨細(xì)胞病毒）·檢查：血清抗HIV陽性，CD4總數(shù)0.2或（0.20.5）·治療：1核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：齊多/拉米/雙雙/去羥/司他/阿巴 2非核苷類：奈韋拉平、依非韋倫。 3蛋白酶抑制劑 傳染性非典型肺炎（冠狀病毒） ·傳播途徑：飛沫 ·傳染原：SARS患者 ·易感人群：醫(yī)護(hù)人員/護(hù)理員/共同居住者/密切接觸者 ·發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀。呈持續(xù)性高熱，甚至呼吸窘迫 ·重癥SARS：1呼吸困難2低氧血癥3休克+多器官功能障礙 流行性腦脊髓膜炎（流腦發(fā)病高峰年

9、齡：6個月2歲） ·腦膜炎球菌屬奈瑟菌，革蘭陰性雙球菌。 ·傳播途徑：飛沫-呼吸道 ·流行特征：冬春季多。發(fā)生于15歲以下的兒童。 ·潛伏期：一般為23天（110日） ·發(fā)病機(jī)制：普通的：莢膜多糖致病暴發(fā)性腦膜炎：內(nèi)毒素致病 ·基本病變：血管內(nèi)皮損害 ·病變以軟腦膜為主。·表現(xiàn)：（一）普通型：最常見的臨床類型占90% 敗血癥期：皮肢粘膜瘀點瘀斑，紅色斑丘疹，高熱、頭痛。 ·腦脊液檢查：渾濁呈膿性-似米湯。糖含量氯化物蛋白 白細(xì)胞（20左右，中性粒細(xì)胞為主） ·涂片檢查：皮膚瘀點+腦脊液沉淀圖片

10、·實驗室檢查：血象+腦脊液檢查+細(xì)菌學(xué)檢查+免疫學(xué)檢查+分子 ·診斷：高熱，頭痛，嘔吐+皮膚粘膜瘀點或瘀斑，腦膜刺激征（+） 白細(xì)胞WBC，腦脊液呈化膿性改變，中性粒細(xì)胞為主。治療：1、普通型：首選青霉素 抗生素-三代頭孢：頭孢噻虧、頭孢曲松2、暴發(fā)型：抗休克治療用激素：擴(kuò)充血容量，糾正酸中毒 用糖皮質(zhì)激素減輕毒血癥，降低顱內(nèi)高壓 疑有DIC-用肝素治療 最后用：山堿 ·傷寒 ·病原學(xué)：傷寒桿菌，革蘭陰性 Vi抗原的抗原性較弱，隨傷寒桿菌的清除其抗體也隨之消失 ·傳播途徑：糞口途徑 ·發(fā)病機(jī)制：經(jīng)門靜脈或胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，形成初期菌血癥

11、 ·致病的重要因素：內(nèi)毒素 ·病理改變：全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的炎性增生反應(yīng)。病變部位：小腸下段 ·極期：高熱-稽留熱；相對緩脈；玫瑰疹（612日）； 表情淡漠；脾腫大 ·復(fù)發(fā)：進(jìn)入恢復(fù)期（熱退12）如同出發(fā)，病程短癥狀輕13周 ·再燃：進(jìn)入緩解期，未達(dá)正常溫度，又上升，持續(xù)57天 ·檢查：1、血常規(guī)：白細(xì)胞或正常，嗜酸粒細(xì)胞。 2、病原學(xué)：細(xì)菌培養(yǎng)是確診傷寒的主要手段 血培養(yǎng)/骨髓培養(yǎng)：第12周做 糞便培養(yǎng)/尿培養(yǎng)：第34周做 ·肥達(dá)反應(yīng)：“O”效價1:80， “H”效價1:160才有診斷價值 ·Vi抗體的檢測一般

12、用于慢性帶菌者的流行病學(xué)調(diào)查 ·對癥治療：不首先用藥（大原則） ·治療抗菌：首選（環(huán)丙沙星/左氧氟/有氧氟）氟喹諾酮類 ·氯霉素：白細(xì)胞2 每周查血象2次 嬰幼兒、血液病、肝腎功能障礙者慎用 ·并發(fā)癥：溶血性尿毒綜合征： 足量有效的抗菌藥物控制傷寒桿菌的原發(fā)感染 腎上腺皮質(zhì)激素，如地塞米松或波尼松龍 輸血，堿化尿液 小劑量肝素或和低分子左旋糖酐進(jìn)行抗凝 必要時進(jìn)行血液透析，促進(jìn)腎功能的恢復(fù) 細(xì)菌性痢疾 ·病原學(xué)：痢疾桿菌，屬革蘭陰性桿菌。 ·我國以B福氏群最常見；發(fā)達(dá)國家以D宋氏群常見 ·產(chǎn)生外外毒素能力最強(qiáng)：志賀菌

13、83;抵抗力最強(qiáng)：宋內(nèi)志賀菌 ·發(fā)病機(jī)制：痢疾桿菌對腸粘膜上皮細(xì)胞的侵襲力和內(nèi)毒素 ·病理：急性彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥。重者淺表潰瘍形成。 ·糞便：查到巨噬細(xì)胞。 大便常規(guī)：大量膿細(xì)胞 ·急性菌痢1、急性典型（普通型）：發(fā)熱、腹瀉、里急后重、粘液膿血便2、中毒型菌?。憾嘁娪?-7歲。迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭或呼吸衰竭 分型：休克型（周圍循環(huán)衰竭），腦型，混合型。 ·慢性菌痢：病程超過2個月 ·鑒別：阿米巴痢疾：果醬樣糞便 ·治療：1病原治療首選：氟喹諾酮類（諾氟/培氟/環(huán)丙/氧氟） 2中毒型：高效抗菌藥物，抗休克，防止腦水腫、呼衰

14、 霍亂-古典生物型+埃爾托生物型 ·菌體O抗原致劇烈水樣瀉 ·病原學(xué)：霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病，革蘭染色陰性。 ·霍亂弧菌可產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素。外毒素（感染部位小腸）重要的病因物質(zhì) ·傳播途徑：糞口（水污染食物型暴發(fā)）病理：大量水分及電解質(zhì)喪失。1、瀉吐期：先劇烈腹瀉，后吐，無腹痛及里急后重，水樣便。2、脫水虛脫期 ·最常見死因：腎衰竭（嚴(yán)重并發(fā)癥） ·糞便：稀便、稀水樣便、米泔水樣便。 ·細(xì)菌檢查：血培養(yǎng)無效。 糞便培養(yǎng)霍亂菌陽性：確診依據(jù) ·治療：重型：靜脈補(bǔ)液 四環(huán)素 輕型：口服補(bǔ)液：ORS配方氯化鈉補(bǔ)3

15、.5g。 首日補(bǔ)液：重：800012000ml中：40008000 ·對接觸者：隔離5天 輕：30004000 ·實驗室檢查方法：雙份血清大便懸滴圖片革蘭陰血培養(yǎng) 流行性感冒（好發(fā)季節(jié)：冬季） ·傳播途徑：呼吸道-空氣飛沫 ·治療：目前最好：奧司他韋神經(jīng)氨酸酶抑制劑 禽流感 ·傳播途徑：呼吸道或通過密切接觸感染的禽類及分泌物 ·隔離：接觸者隔離7天 ·臨床表現(xiàn)：流感癥狀+多臟器損傷 ·血清檢查：病毒分離 ·診斷：1觀察病例：接觸史+流感樣癥狀 2疑似病例：抗體陽性+接觸史+流感樣癥狀 3確診病例：分離出病毒 ·治療：目前最好：奧司他韋神經(jīng)氨酸酶抑制劑 狂犬病 ·狂犬病毒感染-恐水、怕風(fēng)、狂躁（死亡率100%） ·潛伏期：短的5日，最長可達(dá)10年以上 ·興奮期：恐懼+恐水+恐風(fēng)?？炙潜静〉奶厥獍Y狀 見水-可引起嚴(yán)重咽喉及痙攣-死于呼吸或循環(huán)衰竭 流行性乙型腦炎（夏秋季節(jié)） ·經(jīng)蚊蟲傳播乙型腦炎病毒-腦實質(zhì)炎癥