主治醫(yī)師臨床教學查房規(guī)范

1、主治醫(yī)師臨床教學查房標準主治醫(yī)師臨床教學查房標準前言臨床教學查房是以培養(yǎng)住院醫(yī)師具有高尚醫(yī)德醫(yī)風、良好的溝通交流水平、較強的臨床思維水平和解決臨床實際問題水平的重要途徑.臨床教學查房區(qū)別于針對在校實習學生的教學查房,是在醫(yī)療查房的根底上,根據(jù)培訓要求、結(jié)合具體病例、密切聯(lián)系臨床實踐,運用多種靈活形式有的放矢進行的臨床教學活動.承當住院醫(yī)師培訓的主治醫(yī)師,其臨床教學查房水平的上下決定著住院醫(yī)師的培訓質(zhì)量.為標準主治醫(yī)師臨床教學查房這項重要的臨床實踐教學活動,受北京市畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會和北京市衛(wèi)生局科教處委托,北京醫(yī)學教育協(xié)會組織首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院、北京大學第一醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、首都醫(yī)科大學

2、附屬北京友誼醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院的有關(guān)專家共同制定了?北京地區(qū)住院醫(yī)師培訓一一主治醫(yī)師臨床教學查房標準?簡稱“臨床教學查房標準,作為北京地區(qū)各住院醫(yī)師培訓基地進行臨床教學查房的指導.一、臨床教學查房前準備一主持查房的主治醫(yī)師1 .病歷準備應(yīng)根據(jù)相關(guān)專業(yè)培訓細那么的要求確定培訓目標,選擇有教學意義的典型病例病情相對穩(wěn)定、病史典型、病癥與體征明顯、診斷根本明確,或有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維方式、需進一步明確診斷或有治療意義的病例.要提前做好與患者的溝通工作,得到配合和理解.主治醫(yī)師應(yīng)熟悉患者病情,全面掌握近期病情演變情況,并事先通知住院醫(yī)師所要查房病例的床號一般是某住院醫(yī)師所主管的患者.主治醫(yī)

3、師應(yīng)該掌握專業(yè)教材、經(jīng)典書籍、最新文獻的診治指南中與所查房疾病相關(guān)的章節(jié),以便能夠全面、深入的展開討論.2 .教學準備準備內(nèi)容涉及教學對象、教學內(nèi)容、教學病例、教學方法與手段、教學重點與難點、教學目標及其實現(xiàn)途徑、參考文獻與討論作業(yè).如果為特殊病例典型病例、疑難病例、有關(guān)學科進展的相關(guān)病例等,可根據(jù)需要準備PPT.二參加查房的住院醫(yī)師1 .參加查房的所有住院醫(yī)師要在查房前與先到病人床邊,經(jīng)過詢問病史和體格檢查,掌握患者的病情演變情況和近期存在的問題；要根據(jù)查房要求,事先查閱和復習與該病例相關(guān)的專業(yè)文獻.2 .主管待查房患者的住院醫(yī)師要準備匯報病例的所有材料,包括查房病例、輔助檢查材料等.三參加

4、查房的主管護士1 .根據(jù)相關(guān)?？魄闆r準備所需的查房器械,如血壓計、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、壓舌板、棉簽、刻度尺和標記筆等查房器械可由主管住院醫(yī)師準備.2 .其它需要準備的相關(guān)醫(yī)護配合內(nèi)容.二、臨床教學查房流程進入病房前主治醫(yī)師向參加查房的全體人員包括主管護士簡要說明此次臨床教學查房的目的和考前須知.查房站位：主治醫(yī)師站在患者右側(cè),住院醫(yī)師站在患者左側(cè).查體時主管住院醫(yī)師站位轉(zhuǎn)移至患者右側(cè).一主管住院醫(yī)師匯報病歷可限定時間1住院醫(yī)師簡要匯報病史主治醫(yī)師在聽取匯報同時須認真核對病歷、體格檢查的重要陽性體征及具有鑒別診斷意義的陰性體征、輔助檢查中的陽性發(fā)現(xiàn)及有意義的陰性所見、出示特殊檢查如X

5、-線、超聲、CTMRI等的結(jié)果并指出其意義.2住院醫(yī)師進行初步診斷,并提出該患者當前所存在的需要上級醫(yī)師解決的問題,包括診斷是否明確,診斷和鑒別診斷依據(jù)是否充分,特殊檢查結(jié)果的判讀,是否存在需要進一步解決的臨床疑難問題等.二主治醫(yī)師核對病史和體格檢查1.核對病史主治醫(yī)師帶著參加查房的住院醫(yī)師于患者床旁核對病史(強化問診根本功練習,將邏輯思維練習融入到問診中),補充詢問住院醫(yī)師遺漏的相關(guān)病史、提到需要特別關(guān)注的和預(yù)后相關(guān)的病史.2,核對體格檢查(1)住院醫(yī)師做重點體格檢查,進行與本病診斷、可能發(fā)生的并發(fā)癥、需進行的特殊檢查、治療和預(yù)后等相關(guān)事項做重點體格檢查,并隨時報告體格檢查結(jié)果.(2)主治醫(yī)

6、師知道住院醫(yī)師體格檢查,進行標準體格檢查示教,補充住院醫(yī)師查體遺漏局部,糾正不標準的體格檢查操作及手法.3.與患者交流了結(jié)患者對治療的依從性,進行必要的指導,根據(jù)具體情況解答患者的疑問,感謝患者的配合,說明下一步將對患者進行的檢查和治療計劃.(三)討論討論的每一步驟應(yīng)先由住院醫(yī)師進行分析,隨后由主治醫(yī)師進行補充、糾正和指導.1.診斷與鑒別診斷(1)小結(jié)病例特點,防止簡單重復病歷,不必拘泥于固定的模式,但要求條理化,對重要的特征性的輔助檢查進行判讀.(2)提出初步診斷及診斷依據(jù),要求診斷依據(jù)條理清楚,重點突出.(3)提出鑒別診斷及其依據(jù),強化臨床思維練習.(4)點評病歷書寫,特別要指出缺乏之處.

7、2.診療方案(1)病情評估內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關(guān)問題進行危險分層；外科患者：對手術(shù)指征、手術(shù)時機、手術(shù)耐受性(患者一般狀態(tài)、重要臟器功能)和手術(shù)風險進行評估.(2)進一步檢查明確診斷和治療需要進行的檢查,并說明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果以及對患者的損傷及風險等.(3)治療方案近期治療方案：治療/手術(shù)的效果與風險、并發(fā)癥、預(yù)案和注意事項等；遠期治療方案：治療目的和預(yù)期目標.(4)根據(jù)患者情況,進行健康指導.討論考前須知：主治醫(yī)師要緊密圍繞病例特點、診斷與鑒別診斷、診治方案的制定和預(yù)后判斷,依據(jù)影像資料、心電圖、化驗檢查等展開討論,強調(diào)標準和完整診斷(病因、病理解剖、

8、病理生理、功能診斷、并發(fā)癥及伴隨疾病)；討論中強調(diào)邏輯性,突出臨床的思維過程；使用標準的、統(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語,闡述公認的、有出處的內(nèi)容,適當進行知識擴展,注意應(yīng)用相關(guān)的英語詞匯；強調(diào)對住院醫(yī)師的啟發(fā)和引導,與住院醫(yī)師的互動,防止成為主治醫(yī)師單方面講課.(四)總結(jié)主治醫(yī)師對此次查房進行總結(jié),指出優(yōu)點和缺乏之處.總結(jié)要點：經(jīng)過本病例住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解的內(nèi)容；關(guān)于本病例還需要思考的內(nèi)容,包括還需要明確的問題,還存在的當前不可解釋的問題,需要上級醫(yī)師或經(jīng)過會診進一步解決的問題等；建議閱讀的資料和思考題.三、臨床教學查房考前須知1 .參與查房人員應(yīng)態(tài)度認真、情緒飽滿、語言親切、儀表端莊.2 .在查房過

9、程中注意培養(yǎng)和樹立住院醫(yī)師良好的醫(yī)德醫(yī)風、注重專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng),并適時練習臨床溝通技能.3 .注意保護性醫(yī)療制度,根據(jù)醫(yī)學倫理要求,與患者交流要講究談話方式,保護患者隱私.要有愛傷觀念、表達人文關(guān)心,體格檢查部位不應(yīng)暴露太多,時間不宜太長.4 .臨床教學查房要與醫(yī)療查房有機結(jié)合,將教學意識融入到醫(yī)療查房中,并在做好臨床醫(yī)療查房的根底上,根據(jù)?北京地區(qū)專科醫(yī)師培訓細那么?要求,合理安排臨床教學查房,結(jié)合實際病例,進行啟發(fā)式教學.5 .查房的時間、地點、形式和內(nèi)容,主治醫(yī)師可根據(jù)具體情況靈活掌握,一個標準的、完整的臨床教學查房可結(jié)合相關(guān)內(nèi)容選擇1-3例病人,日寸間限制在1小時左右.6 .查房時患者所

10、在病房空間應(yīng)盡量寬敞,病房無陪護或探視家屬等無關(guān)人員.特殊情況下,患者可安排在單獨病房內(nèi)進行,減少干擾.附件臨床教學查房水平考核表指導教師姓名專業(yè)技術(shù)職稱學位科室患名歷-f病號疾病名稱考項核目內(nèi)容要求滿分實得分扣分查房目的分5查房目的明確,能充分表達對住院醫(yī)師“三基的培養(yǎng)；符合培訓細那么要親5查房準備分5病例選擇是和；對患彳病情熟悉？準備工作J分,程序標準.5查房1.指導查房認真：有教書育人意識,能表達醫(yī)德醫(yī)風教育和嚴肅、嚴謹、嚴格的作風.62.指導住院醫(yī)師認真詢問病史,并結(jié)合病人認真核實.10指導50分3.指導住院醫(yī)師直體規(guī)范、標準示范準棉；認真糾正不正確手法.104.指導住院醫(yī)師讀片和分析

11、各種報告單,并提由個人看法.65.指導住院醫(yī)師總結(jié)病例特點,點評病歷書寫.指出缺乏之處.66.指導住院醫(yī)師做出止確診療方案,并提出相應(yīng)依據(jù).67.結(jié)合病例,用根底,講解疑難介紹醫(yī)學新進展淙埋i晌題才：O侖fl6查房方法20分1.結(jié)合病例有層次地引導和提問占培養(yǎng)住院醫(yī)師思考問題的深度和廣度,練習住院醫(yī)師思維水平.62.合理使用病例資源,鼓勵住院醫(yī)師臨厭踐彳提升動手水平,a握缶床技能.53.啟發(fā)住院醫(yī)師主動提問；能耐心解答各種問題.54.合王匯.1教授專業(yè)英語詞25.用語專業(yè)、標準、強調(diào)出處.2查房效果10分1.經(jīng)過查房強業(yè)念運用層H巧；引導住院醫(yī)聯(lián)系實際、歸納掌握診治疾病的力.4溝通技1師理論1總結(jié)和U缶床能52.查方念清西間安抖苧內(nèi)容及