出生證明首次簽發(fā)填寫表格

1、附件5：出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)登記表分 娩 信 息產(chǎn)婦姓名住院病歷號接生單位新生兒性別出生日期年 月 日 時 分出生地 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)出生孕周周健康狀況良好 一般 差體重 克（g）身長 公分（cm）以上內(nèi)容由接生人員填寫，請核對正確無誤后簽字確認。接生人員簽字： 填表日期： 年 月 日新生兒姓名及其父母相關信息出生醫(yī)學證明存根粘貼處新生兒姓名母親信息姓名年齡國籍民族有效身份證件類別有效身份證件號碼父親信息姓名年齡國籍民族有效身份證件類別有效身份證件號碼家庭住址領證人姓名與新生兒關系有效身份證件類別有效身份證件號碼以上內(nèi)容由領證人填寫，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔相應法律責任。出生醫(yī)學證

2、明一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項信息原則上不應變更。領證人簽字： 填表日期： 年 月 日注:1.填寫出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)登記表時，需提供新生兒父母有效身份證件原件。2.表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關信息分別由接生人員和領證人填寫，所有項目要字跡清楚。若出現(xiàn)涂改，相應內(nèi)容須由接生人員或領證人簽字確認。附件6： 出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)要求1.出生醫(yī)學證明由正頁、副頁和存根三部分組成，所有項目要填寫齊全，字跡清楚，內(nèi)容準確。2.出生醫(yī)學證明應當使用規(guī)范漢字和符合國家標準的數(shù)字符號打印，外籍人士的部分信息可使用英文。3.簽發(fā)機構審驗新生兒父母有效身份證件原件后，根據(jù)出生醫(yī)學證明首次簽發(fā)登記表簽發(fā)出生醫(yī)學

3、證明。出生醫(yī)學證明上的“身份證號”欄目按照居民身份證、護照、軍官證等有效身份證件的號碼填寫；新生兒父母“年齡”欄目按照新生兒出生時其父母的年齡填寫。（1）若領證人不是新生兒母親，還需提供新生兒母親簽字的委托書以及領證人本人有效身份證件原件；（2）對于未提供新生兒父親信息的，新生兒母親須提供書面聲明，簽發(fā)機構可在出生醫(yī)學證明上父親信息的相應欄目處填寫“”；（3）對于新生兒母親有效身份證件原件與住院分娩登記的產(chǎn)婦姓名等相關信息不一致的，領證人需提供戶口登記機關的相關證明，必要時需提供法定鑒定機構有關親子鑒定的證明。4.分娩信息中健康狀況可結合出生時的Apgar評分判定；出生地依據(jù)新生兒出生所在地行政區(qū)劃名稱填寫。5.在婦幼保健機構出生的,在婦幼保健院后內(nèi)劃“”；在婦幼保健機構以外的其他醫(yī)療機構出生的, 在醫(yī)院后內(nèi)劃“”；由家庭接生員接生的，在家庭后內(nèi)劃“”；其他地點出生的，在其它后內(nèi)劃“”，并在“_”上注明出生地點。6.接生機構名稱按接生的醫(yī)療保健機構的全稱填寫，簽發(fā)日期按實際簽發(fā)日期填寫。7.副頁和存根相關內(nèi)容的填寫：（1）出生地點：與正頁“出生地”一致；（2）家庭住址：按照領證人提供的家庭住址填寫；（3）嬰兒母親簽章：由新生兒母親或領證人簽字；（4）接生人員簽字：由負責接生的助產(chǎn)技術人員簽字或簽發(fā)人員簽字。8.出生醫(yī)學證明正頁、副頁和存根加蓋出生醫(yī)學證明專用章，蓋印要使用紅色印泥