歐洲危重病醫(yī)學會關于急性胃腸損傷的定義和處理指南

1、華山北院急重癥醫(yī)學科葛梓 歐洲危重病醫(yī)學會關于急性胃腸損傷的定義和處理指南 （2012）.指南中證據(jù)的級別分為:A(高,隨機對照研究或Meta分析);B(中,較低級別的隨機對照研究或較高級別的觀察性研究);C(低,高質量的觀察性研究);D(很低,病例報告或專家意見) 推薦的力度分為:1級(強,推薦);2級(弱,建議).定義急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)是指危重患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙原發(fā)性和繼發(fā)性AGI 原發(fā)性AGI是指胃腸系統(tǒng)的器官直接損傷或原發(fā)病所致(首次打擊) 繼發(fā)性AGI是指危重患者機體反應而不是消化系統(tǒng)的原發(fā)病變所致的胃

2、腸道損傷(二次打擊) .分級與處理方法AGI I級(有發(fā)生胃腸功能不全或衰竭的風險) 指胃腸道功能部分受損,表現(xiàn)為病因明確的暫時的胃腸道癥狀處理:除了靜脈補液之外,通常在全身情況改善時不需要針對胃腸道癥狀進行特殊治療 推薦損傷后2448h開始早期腸道喂養(yǎng)(1B) 并盡可能減少應用抑制胃腸動力的藥物(例如兒茶酚胺和阿片類)(1c) .分級和處理方法AGI 級(胃腸功能不全) 胃腸道的消化吸收功能不能滿足機體對營養(yǎng)物質和水的需求 但還沒有影響到患者的全身情況處理:需要采取措施對癥治療和預防胃腸功能衰竭,包括處理腹腔內高壓(1 D) 使用促動力藥物以恢復胃腸道的運動功能(1C) 應該開始或繼續(xù)使用腸

3、道喂養(yǎng) 如果患者存在明顯的胃潴留/返流或腸道喂養(yǎng)不耐受 應考慮嘗試小劑量的腸內營養(yǎng)(2D) 對于胃癱患者 如果促胃腸動力治療無效,應考慮采用空腸營養(yǎng)(2D) .分級和處理方法AGI 級(胃腸功能衰竭) 胃腸功能喪失,盡管采取治療干預,胃腸功能不能恢復而且全身情況沒有改善處理:必須采取措旌預防胃腸功能衰竭的進一步惡化.例如監(jiān)測和目標性治療腹腔內高壓(1D) 應排除未診斷的腹部病變(例如膽囊炎 腹膜炎 腸缺血),盡可能停用導致胃腸道麻痹的藥物(IC) 早期腸外營養(yǎng)(ICU住院7 d內)增加院內感染的幾率,應該盡可能避免(2B) 應該不斷嘗試小劑量的腸內營養(yǎng)(2D) .分級和處理方法AGI 級(胃腸

4、功能衰竭并嚴重影響其他臟器的功能) AGI發(fā)展成為直接危及生命的因素.并伴有多臟器功能不全和休克處理:需要剖腹探查或其他緊急干預(例如結腸鏡給予結腸減壓)以挽救生命(1 D) 沒有證據(jù)表明保守治療能夠解決此狀況。.喂養(yǎng)不耐受綜合征(feeding intolerance syndrome,FI)是指各種原因(嘔吐 胃潴留 腹瀉 胃腸道出血 腸外瘺等等)導致的腸內營養(yǎng)不耐受處理:需要采取措施維護/恢復胃腸功能,包括減少使用抑制胃腸道動力的藥物,使用促胃腸動力藥物和/或瀉藥(1C),控制腹內高壓 應不斷嘗試小劑量腸內營養(yǎng) 對于不能夠耐受腸內營養(yǎng)者,應該考慮使用補充性的腸外營養(yǎng)(2D) 最近的研究表

5、明,與早期靜脈營養(yǎng)相比 延遲到l周后開始的腸外營養(yǎng)更有利于患者康復(2B) .腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)是指腹腔內壓持續(xù)(至少測量兩次,間隔l6 h)超過20 mm 并伴有新發(fā)的器官衰竭處理:盡管手術減壓仍然是ACS患者唯一明確的處理措施,但確切的指征和時機仍然存在爭議 對于其他治療措施無效的ACS患者,目前推薦手術減壓是救命性的措施(1D) 對于存在IAH（腹腔內高壓）/ACS多種危險因素的患者,在剖腹手術時可以考慮采取預防性減壓(1D) 對于最嚴重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者,首次手術時可以考慮使用網(wǎng)孔材料關腹以避免發(fā)生ACS

6、(1C) .胃腸道癥狀的處理嘔吐是指發(fā)生任何可見的胃內容物返流,不管量的多少處理:可以參照有關預防和和處理術后惡心/嘔吐的幾個指南 目前還沒有研究涉及機械通氣的ICU患者嘔吐的處理,所以沒有明確的推薦意見 .胃腸道癥狀的處理胃潴留量過多 是指胃潴留的量超過200 ml處理:推薦靜脈注射胃復安和/或紅霉素來治療胃潴留量過多,不再建議使用西沙比利(1B) 不推薦常規(guī)使用促胃腸動力藥(1A) 針炙刺激可以促進神經外科ICU患者的胃排空(2B) 應盡可能地避彩減少使用阿片類藥物和深度鎮(zhèn)靜 如果單次測量的胃潴留量超過500 ml,建議停止使用胃內營養(yǎng) 此時應該考慮空腸內營養(yǎng)(2D) 不主張常規(guī)使用空腸內

7、營養(yǎng)(2D),因為偶爾會引起嚴重的小腸擴張和腸穿孔 .胃腸道癥狀的處理腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便,總重量超過200250 g/d(或體積超過250 ml/d)處理:基本治療包括補充液體和電解質 維持血流動力學穩(wěn)定和臟器保護(例如糾正低血容量以預防腎功能損害)(1D) 同時還積極尋找發(fā)病原因,盡可能停藥(例如瀉藥 山梨醇 果糖抗生素)或采取治療(例如吸收不良 炎癥性腸病) 危重患者腸內喂養(yǎng)導致的腹瀉可能需要降低輸注速度 重新定位營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方,增加配方中可溶性纖維的含量可延長食物在胃腸道的通過(1C) 對于嚴重的或復發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關的腹瀉,口服萬古霉素治療優(yōu)于甲硝

8、唑(2C) .胃腸道癥狀的處理消化道出血是指任何進入消化道管腔內的出血,在嘔吐液 胃液或糞便中可見血液處理:如果發(fā)生臨床明確的消化道出血,根據(jù)血流動力學狀態(tài)來采取處理方法 對于血流動力學不穩(wěn)定的患者,內鏡是可選擇的診斷工具,但是進行性或大量的出血則排除了內鏡檢查的可能,此時更適合采用血管造影(2C)推薦早期(24 h內)進行上消化道內鏡檢查(1A),對于靜脈曲張破裂出血的患者則應該更積極(12 h內,2C) 可以采用腎上腺素注射并結合止血夾熱凝或硬化劑注射等其他方法(1A) 不推薦常規(guī)進行二次內鏡檢查,但對再出血者應再次嘗試內鏡治療(1A) 如果上消化道內鏡結果陰性而存在消化道出血,應該進行結

9、腸鏡檢查,如果結果仍然陰性則進行小腸鏡檢查(2C) 如果出血持續(xù)存在而內鏡結果陰性,應該考慮剖腹手術/術中內鏡檢查,或者介入治療 .胃腸道癥狀的處理下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)是指腸蠕動減少導致的腸道排便功能障礙 臨床表現(xiàn)為停止排便連續(xù)3 d或者以上,需要除外機械性梗阻 腸鳴音可能存在或消失處理:應盡可能停用抑制胃腸運動的藥物(如兒茶酚胺 鎮(zhèn)靜劑阿片類)和糾正相關的因素(如高血糖 低鉀血癥)(1C) 由于瀉藥起效時間較慢,應該早期開始或者預防性應用(1D) 由于長期的作用未知和安全性考慮,不推薦常規(guī)使用阿片類拮抗劑(2B) 促胃腸動力藥物如多潘立酮 胃復安和紅霉素可刺激上消化道(胃和小腸),新

10、斯的明則刺激小腸和結腸 盡管缺乏良好的對照研究和充足的證據(jù),仍然推薦標準化地應用胃腸動力藥物來治療胃腸運動失調(1D) .胃腸道癥狀的處理異常的腸鳴音 腸蠕動消失是指仔細聽診時仍未聞及腸鳴音 腸蠕動增強指聽診時聞及過多的腸鳴音處理:對于腸鳴音消失/異常沒有特殊處理的建議 .胃腸道癥狀的處理腸擴張是指結腸直徑超過6 cm(盲腸超過9 cm)或者小腸直徑超過3 cm通過腹部平片或者CT可以診斷處理:盡管擇期剖腹手術不推薦常規(guī)使用鼻胃管(1A),但此時僅次于糾正水電解質失衡,進行鼻胃管減壓可能有益(1D) 在排除機械性腸梗阻之后,對于盲腸直徑大于10 cm并且24 h內病情沒有改善者,可以考慮靜脈使用新斯的明(2B) 對于盲腸直徑大于10 cm并且經24-48 h的保守治療病情沒有改善者,推薦使用結腸鏡行非手術減壓(1C) 結腸鏡減壓對超過80%的患者有效,但有死亡和并發(fā)癥的風險 結合結腸鏡進行保守治療的患者可以觀察4872 h,除非盲腸直徑大于12 cm(2C) 如果保守治療無效就有手術