2010針灸科常見病及優(yōu)勢病種的診療方案

1、項痹病中醫(yī)診療方案（2010 年 ）一、中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：項痹?。═CD編碼：BGS000）西醫(yī)病名：頸椎?。↖CD-10 編碼：M47.221）二、診斷（一）疾病診斷參照 2009 年中國康復(fù)醫(yī)學會頸椎病專業(yè)委員會頸椎病診治與康復(fù)指南。1. 有慢性勞損或外傷史，或有頸椎先天畸型，頸椎退行性變。2. 多發(fā)于 40 歲以上中年人，長期低頭工作，成習慣于長時間看電視、錄像者，往往呈慢性發(fā)病（近年有年輕化趨勢）。3. 頸、肩、背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木。4. 頸部活動受限，病變頸椎棘突，患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)，可有上肢肌力減弱或肌肉萎縮，臂叢牽拉實驗陽性，壓頂試驗陽性

2、。5. X 線片正位顯示氣構(gòu)椎關(guān)節(jié)增生，張口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直，反弓，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜片可見椎間孔變小，CT及磁共振檢查對定性定位診斷有意義。（二）證候診斷：1. 風寒痹阻型：頸痛伴上肢放射痛，頸后伸時加重，受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布感覺減弱，腱反射異常，肌肉萎縮，肌力減退，頸活動受限，牽拉試驗及壓頂實驗陽性，頸椎X片示椎體增生，構(gòu)椎關(guān)節(jié)增生明顯，椎間隙變窄，椎間孔變小，CT 可見椎體后贅生物及神經(jīng)根管變窄。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。2. 血瘀氣滯型：枕頸部疼痛，頸活動受限，頸肌僵硬，有相應(yīng)壓痛點，X線攝片，示頸椎生理弧度，在病變階段改變。舌質(zhì)暗，脈弦。3

3、. 痰濕阻絡(luò)型：早期下肢發(fā)緊，行走不穩(wěn)，如履沙灘，晚期成四肢癱瘓，二便失禁或尿潴留，受壓脊髓節(jié)段以下感覺障礙，肌脹力增高，反射亢進，椎體束征陽性。X線片示椎間隙狹窄，椎體后緣增生較嚴重，并突入椎管。CT、 MRI檢查示椎管變窄，椎體后緣增生物或椎間盤彭出，壓迫脊髓。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。4. 肝腎不足型：頭痛、眩暈、耳鳴耳聾，視物不清，有體位性猝倒，頸椎側(cè)彎后伸時癥狀加重，X線片示橫突間距變小，鉤椎關(guān)節(jié)增生，CT 檢查可顯示左右橫突孔大小不對稱，一側(cè)相對狹窄，椎動脈造影見椎動脈迂曲，變細或完全梗阻。舌紅少苔，脈弦。5. 氣血不足型：眼瞼無力，視物模糊，瞳孔擴大，眼窩脹痛，流淚，頭痛，頭暈，枕

4、頸痛，心動過速或過緩，心前驅(qū)痛，血壓增高，四肢發(fā)涼或手指發(fā)紅發(fā)熱，一側(cè)肢體多汗或少汗。X線攝片，上鉤椎增生，椎間孔變窄，頸椎生理弧度改變或有不同程度錯位，椎動脈造影有受壓現(xiàn)象。舌淡苔少，脈細弱。三、治療方案治療頸椎病的方法很多，可根據(jù)類型、病情輕重、病期長短以及患者的健康狀況選擇。1. 枕頜帶牽引治療：緩解肌肉痙攣，擴大椎間隙，通暢氣血，緩解癥狀。牽引重量和時間長短可根據(jù)患者情況靈活掌握。2. 手法治療：按摩、整脊。3. 藥物治療：(1) 風寒痹阻證治法：祛風散寒，祛濕通絡(luò)。方藥： 羌活勝濕湯加減。羌活、 獨活、 藁本、 防風、 炙甘草、川芎、蔓荊子等。(2) 血瘀氣滯證12治法：行氣活血，通

5、絡(luò)止痛方藥：桃紅四物湯加減。熟地、當歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等。(3) 痰濕阻絡(luò)證治法：祛濕化痰，通絡(luò)止痛方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、半夏、甘草等。1. 4）肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通絡(luò)止痛方藥：腎氣丸加減。熟地、淮山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子（先煎）等。2. 5）氣血虧虛證治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹方藥：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗等。4. 針灸治療：阿是穴、風池、肩中、肩俞、合谷、頸痛點。5. 手術(shù)治療：對反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴重、經(jīng)長期非手術(shù)治療無效者，可考慮手術(shù)治療?？尚蓄i椎前路髓核摘除植骨術(shù)，或行后路椎板成型術(shù)。6. 其他治療：可行

6、穴位封閉治療；或肌肉注射維生素B1100mg、維生素B12250mg，每日一次；或用墊敷散及理療等。四、難點分析：頸椎病臨床癥狀復(fù)雜多樣，很難診斷為某一單純類型，即使診斷明確，往往因個體素質(zhì)、生活、工作環(huán)境的不同而治療方法各異，且易反復(fù)發(fā)作。如何針對病因及早預(yù)防，以及如何改變頸椎的內(nèi)外、生物力學平衡及內(nèi)外環(huán)境的平衡和愈后調(diào)護是根治頸椎病的關(guān)鍵，相關(guān)理論和治療方法有待于進一步探索。五、療效評價1. 評價標準臨床控制：治療后癥狀體征消失，頸椎活動正常，治療后癥狀積分 0-1 分，療效指數(shù)90%。顯效：治療后癥狀體征基本消失，頸椎活動基本正常，能參加正?；顒雍凸ぷ鳎熜е笖?shù)70%，90%。有效：治療

7、后癥狀體征有所改善，頸椎活動基本正常，參加正?；顒雍凸ぷ髂芰Ω纳疲熜е笖?shù)30%， 70%。無效：治療后癥狀體征與治療前無明顯改善，療效指數(shù)30%。療效指數(shù)=（治療前積分治療后積分）/ 治療前積分×100%2. 評價方法頸椎病療效評分表總分 46 分臨床表現(xiàn)記 分臨床癥狀、體征分級頸部疼痛0 分：無疼痛4 分：中度疼痛2分：輕度疼痛6 分：重度疼痛肩背疼痛0 分：無疼痛4 分：中度疼痛2分：輕度疼痛6 分：重度疼痛上肢疼痛0 分：無疼痛4 分：中度疼痛2分：輕度疼痛6 分：重度疼痛上肢麻木0 分：無麻木4 分：麻木間斷，多在睡眠或晨起出現(xiàn)，能緩解6 分：感覺麻木，持續(xù)不減，不緩解2分

8、：偶有麻木，很快緩解頸肩壓痛0 分：無壓痛4 分：壓痛明顯，稍有按壓即感痛甚2分：壓痛輕，用力按壓才感覺痛頸部活動0 分：正常2 分：偶有頸部僵硬，僅有屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動受限者4 分：頸部僵硬，屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎兩組以上活動受限者椎間孔擠 壓試驗0 分：正常2 分：神經(jīng)根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木輕微者4 分：有明顯沿神經(jīng)根節(jié)段放射性分布的疼痛或麻木者感覺障礙0 分：無肢體感覺異常者2 分：有肢體感覺異常者上肢肌力0 分：肌力5 級2 分：肌力3-4 級 4 分：肌力0-2 級肌腱反射0 分：正常2分：腱反射減弱4 分：腱反射消失腰痛病中醫(yī)診療方案（2010 年）一、中西醫(yī)診斷中醫(yī)病名

9、：腰痛?。═CD編碼：BNS150）西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥（ICD-10 編碼：M51.202）二、診斷（一）疾病診斷參照 1994 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準。1. 腰痛，坐骨神經(jīng)痛。一般先腰痛后腿痛，咳嗽，噴嚏或用力大便時腰腿痛加重，彎腰活動受限，下蹲困難，甚者生活不能自理。2. 多數(shù)患者左L4-5 及 L5-S1之間及其偏旁1-2cm處有深壓痛，與下肢遠端放射痛。在居髎 、環(huán)跳、委中、陽陵泉、絕骨穴處有不同程度的壓痛。3. 直腿抬高試驗與加強試驗陽性，嚴重者僅抬高15-30 °。4. 腰 3-4 椎間盤突出可引起同側(cè)膝腱反射減弱或

10、消失，腰與骶，椎間盤突出則同側(cè)跟腱反射減弱或消失。5. 患側(cè)母趾背伸力或蹠 屈力減弱或消失。6. 腰椎X線攝片檢查目的在于排除其他疾病，如腫瘤、 結(jié)核、骨折等，并有利于發(fā)現(xiàn)本病的線索，如椎間隙變窄，前窄后寬，生理曲度減少或消失。腰椎 CT掃描可明確腰椎間盤突出的程度。（二）證候診斷1. 血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。2. 寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3. 濕熱痹阻證：腰筋腿

11、痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4. 肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力、 不耐勞，勞則加重，臥則減輕，包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細而數(shù)。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細無力等癥。三、治療方案活血止痛，疏經(jīng)絡(luò)，滋補肝腎，祛寒止痛。1. 刺絡(luò)法： 分別于疼痛則太陽經(jīng)，太陽經(jīng)所過之處的阿是穴或壓痛點，委中、大腸俞、承山等部位選2-4 穴刺絡(luò)撥罐，出血3-5ml ，留罐時間5-10 分鐘， 1 周 2次， 4 次一療程。2. 針刺療法：取穴：大腸俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉、風市、飛揚、 昆侖

12、、 承山、 腎虛加、 腎俞、 太溪、 血瘀者加刺血海膈俞，風寒者加刺風池。腎俞用補法：余穴平補平瀉，加電針10-15 分鐘，留針20 分鐘。3. 艾針療祛：每次取疼痛2-4 個穴位，針后加以1 付艾柱，置針柄上灸之，燃盡為度。4. 手法整脊治療：揉法、滾法、拿法、捏法、腰椎斜板法、腰椎后伸板法、抖拉法、板腿壓腰法、推法擦法、大整脊法日一次， 1 周 1 療程。5. 辨證用藥（ 1）血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛方藥： 身痛逐瘀湯加減。川芎、 當歸、 五靈脂、 香附、 甘草、羌活、沒藥、牛膝、秦艽、桃仁、紅花、地龍等。（ 2）寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)方藥： 獨活寄生湯加減。獨活、

13、桑寄生、 杜仲、 牛膝、 黨參、當歸、熟地黃、白芍、川芍、桂枝、茯苓、細辛、防風、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇等。（ 3）濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛方藥：大秦艽湯加減。川芎、獨活、當歸、白芍、地龍、甘草、秦艽、羌活、防風、白芷、黃芩、白術(shù)、茯苓、生地、熟地等。（ 4）肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通絡(luò)止痛陽虛證方藥：右歸丸加減。山藥、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角膠、當歸、川芎、狗脊、牛膝、川斷、桑寄生、菟絲子等。陰虛證方藥：虎潛丸加減。知母、 黃柏、 熟地、 鎖陽、 龜甲、白芍、牛膝、陳皮、當歸、狗骨等。6. 辯證選擇口服中成藥辨證分型，體現(xiàn)本院中醫(yī)科研成果特色，根據(jù)患者癥候選在以下中成藥

14、。腰腿疼膠囊：口服，一次3 5 粒，一日3 次。傷科號：口服，一次35 粒，一日3次。傷科號：口服，一次35 粒，一日3次。麝香接骨膠囊：口服，一次3 5 粒，一日3 次。伸筋膠囊：口服，一次35 粒，一日3次。活血膠囊：口服，一次35 粒，一日3次。獨活壯骨膠囊：口服，一次5 6 粒，一日3 次。7. 中藥辯證外治中藥離子導入：根據(jù)不同的辯證分型，將煎煮好的中藥湯劑，用離子導入的方式，深透入腰部。每日一次，每次15-20 分鐘。中藥貼敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛類膏藥；緩解期及康復(fù)期用狗皮膏及其他溫經(jīng)通絡(luò)的膏藥。每日一貼。中藥熏洗：根據(jù)不同的辯證分型，將煎煮好的中藥湯劑，先以熱氣熏蒸患處

15、，待水溫適度時再用藥水浸洗患處。每日一次，每次 15-20 分鐘 。四、難點分析：腰腿痛一證，內(nèi)感外傷皆可產(chǎn)生，其病理變化，常表現(xiàn)出以腎虛為本，感受外邪，跌仆閃挫為標的特點，腰腿疼一般病程較久，虛實夾雜，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作，如何診斷明確，針對病因治療是關(guān)鍵。本人認為腰腿痛根本病因是腰脊內(nèi)外平衡失調(diào)，椎內(nèi)容積變小，如何用整脊手法改變脊柱的內(nèi)外生物力學平穩(wěn)和內(nèi)外環(huán)境平衡，增大椎管內(nèi)容積是治愈本病的根本節(jié)點，有待于進一步探索。五、療效評價（一）評價標準參照JOA腰腿痛評分系統(tǒng)進行療效評價，治療改善率=（ 治療后評分治療前評分） ÷（滿分29治療前評分） × 100%。臨床控制：改

16、善率75%；腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高實驗陰性，恢復(fù)正常工作。顯效： 腰腿痛及相關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高實驗陰性，基本恢復(fù)正常工作；改善率50 且75%；有效： 腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高實驗可疑陽性，部分恢復(fù)工作，但停藥后又復(fù)發(fā)；改善率25 且50%；無效：腰腿痛及相關(guān)癥狀體征無改善，直腿抬高實驗陽性，或者加重，改善率25%。（二）評價方法（見附件）評分項目評分結(jié)果下腰痛1無32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴重的疼痛14經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴重的疼痛0腿 部 的 疼 痛 和 /或 者 麻 木 感1無32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴重的疼痛14經(jīng)常或者持續(xù)嚴重的疼痛0步態(tài)1正常32盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，仍能行走超過500 米