三級醫(yī)院評審醫(yī)技組檢驗檢查手冊

1、省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組檢驗檢查手冊 一、臨床檢驗組檢查人員及支配1、臨床檢驗檢查組由1人組成，檢查時間為二天半。2、檢查范圍：檢驗科、發(fā)報告的臨床實驗室及被追蹤到的相關臨床科室和職能部門。二、時間支配1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結束后，查閱各類文件。主要包括：質量手冊、程序文件、SOP和記錄表單。檢查過程中應重點了解文件的標準性、可操作性和掩蓋面等,并抽查2-3名技術人員，了解其對質量體系文件的理解和掌握情況。2、第一天下午和其次天全天：現(xiàn)場檢查和追蹤檢查。參照?衛(wèi)生部2022版三甲醫(yī)院評審標準?，按?安徽省實施細那么?中的評審方法逐項檢查，并做記錄。3、第三天上午：補缺補差，依據(jù)標準

2、完成全部檢查工程。4、第三天下午：匯總檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結。三、檢查內容1、十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改良的全部條款四、檢查方法 參照?衛(wèi)生部2022版三甲醫(yī)院評審標準?安徽省實施細那么?中的評審方法，實行問、聽、看、查閱文件、現(xiàn)場檢查和追蹤檢查相結合的方式，完成全部檢查內容。五、檢查要求1、檢查資料要求為衛(wèi)生部2022版標準公布以后評審周期內的全部資料。2、不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況。3、注意質量的持續(xù)改良。六、追蹤檢查內容和方法1、臨床檢驗工程滿足臨床需要，保證每一項結果的精確性，結果報告時間滿足臨床診療需求，報告單格式標準統(tǒng)一 抽取近2年新開展的工程2項，按4.16.

3、1.4的評審要點檢查供應全部檢驗工程和參加室間質評檢驗工程一覽表 是否常規(guī)開展室內質控未參加室間質評工程的替代評估方案開展的工程能否滿足臨床診療需求外包工程查合作協(xié)議，合作單位資質，質量保證文件工程開展的地點實驗室，重復開展情況 隨機抽查2-4個工程簡略工程數(shù)量和種類，由檢查者自行決定 量值溯源相關儀器校準驗證相關儀器分析性能評估方法學確認結果可比性 收費是否符合要求 TATTAT公示報告單格式SOP試劑證書、出入庫登記相關儀器操作卡、標識相關儀器的檔案包括說明書、校準、維護、維修、保養(yǎng)記錄等 室間質評室內質控失控處理記錄 2、危險值登記與報告 在LIS系統(tǒng)獵取危險值報告查檢驗科危險值登記報告本結果復檢、病人信息、 報告時間、報告人、臨床接 人、報告失敗處理、其次次報告時間間隔、是否補發(fā)正式報告等查危險值報告制度和流程與臨床商量及征求臨床意見記錄現(xiàn)場抽查2人了解對危險值報告和范圍的生疏程度追蹤臨床科室對對應危險值報告的應答和處理重點查登記 七、備注：追蹤檢查只是為了簡化檢查流程，流程圖中未掩蓋的內容需另行檢查，最終評分以2022版標準中的評審要點為準。內容總結1省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組檢驗檢查手冊 一、臨床檢驗組檢查人員及支配1、臨床檢驗檢查組由1人組成，檢查時間為二天半2檢查過程中應重點了解文