股骨頸骨折臨床路徑講解

1、股骨頸骨折臨床路徑講解股骨頸骨折臨床路徑（2009年版）一、股骨頸骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10：S72.00）行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：外傷史。2. 體檢有明確體征：患側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、下肢短縮外旋畸形。3. 輔助檢查：髖關(guān)節(jié)X線(xiàn)片顯示股骨頸骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下

2、冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用，人民衛(wèi)生出版社）1. 年齡65歲以上且骨折按Garden分型為川型、W型的患者。2. 無(wú)嚴(yán)重的合并癥。3. 術(shù)前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平較好。4. 術(shù)前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平差，或相對(duì)高齡患者建議行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日10-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10：S72.00股骨頸骨折疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3. 單純閉合性股骨頸骨折。4. 除外病理性骨折。5. ）術(shù)前準(zhǔn)備1-5天。1. 必須的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常

3、規(guī);（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；（ 3）凝血功能;（ 4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 5）髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片；（ 6）胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇：（ 1）必要時(shí)行下肢深靜脈超聲檢查；（ 2）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺病史者）；（ 3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。2. 預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。3. 術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療：參照骨質(zhì)疏松骨折診療指南。（八）手術(shù)日為入院第1-5天。1. 麻醉方式：神

4、經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。2. 手術(shù)方式：半髖或全髖髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)植物：人工髖關(guān)節(jié)假體、骨水泥。4. 輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-14天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片。2. 必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超/CTPA。3. 術(shù)后處理：（ 1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；（ 2）術(shù)后預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南；（ 3）術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療：參照骨質(zhì)疏松骨折診療指南；（ 4）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議；（ 5）

5、術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2. 傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況），無(wú)皮瓣壞死。3. 術(shù)后X線(xiàn)片證實(shí)假體位置滿(mǎn)意，置換側(cè)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。4. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經(jīng)血管損傷等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2. 內(nèi)科合并癥：老年患者常合并其他內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3. 人工髖關(guān)節(jié)假體的選擇：由于患

6、者病情不同，選擇不同的關(guān)節(jié)假體類(lèi)型，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。:、股骨頸骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為股骨頸骨折（ICD-10:S72.00）行髓關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51全髓；81.52半奧）患者姓名：性別：_年齡：_門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-18天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作口詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 初步診斷和治療方案 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě) 元善術(shù)前檢查 患肢皮牽引上級(jí)醫(yī)師查房口繼續(xù)元成術(shù)前化驗(yàn)檢查口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估決定手術(shù)方案

7、口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)麻醉醫(yī)師查房，并與患者及/或豕屬父待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū)口完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢皮牽引 術(shù)前抗凝 術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)；凝血功能；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；感染性疾病篩查；胸片、心電圖口髓關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片口根據(jù)病情：亞T肢血管超聲、肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲩L(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢皮牽引 術(shù)前抗凝 術(shù)前抗骨質(zhì)疏松治療口患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用

8、約臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行人工靚關(guān)節(jié)置換術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗生素皮試 術(shù)前留置導(dǎo)尿管口術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸口配血 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作口入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估口防止皮膚壓瘡護(hù)理口觀(guān)察患者病情變化口防止皮膚壓瘡護(hù)理口心理和生活護(hù)理 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異t己錄無(wú)口有，原因：1.2.無(wú)口有，原因：1.2.無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間主要診療工 作住院第1-5天（手術(shù)日）手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意

9、事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房住院第6天（術(shù)后第1日）上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀(guān)察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理住院第7天（術(shù)后第2日）口上級(jí)醫(yī)師查房口完成病程記錄拔除引流管,口傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛m煉麻醉醫(yī)師查房觀(guān)察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理重長(zhǎng)期醫(yī)囑：占口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)八口一級(jí)護(hù)理、飲食醫(yī)患肢抬高囑留置引流管并記引流量抗生素術(shù)后抗凝口 抗骨質(zhì)疏松治療口 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口 今日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻 醉© 全麻下行人工髓關(guān)節(jié)置換術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：

10、口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗生素術(shù)后抗凝口抗骨質(zhì)疏松治療其他特殊醫(yī)囑I臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血常規(guī)口輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗生素術(shù)后抗凝口抗骨質(zhì)疏松治療口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸口血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要觀(guān)察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生護(hù)理術(shù)后心理與生活護(hù)理工作指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀(guān)察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀(guān)察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛

11、煉病情口無(wú)口有，原因口無(wú)口有，原因口無(wú)口有，原因變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間1.1.1.2.2.2.住院第9天（術(shù)后第4日）住院第8,天（術(shù)（后第3日）住院第10-18天（術(shù)后第5-13日）主要診療工作二上級(jí)醫(yī)師查房二住院醫(yī)師完成病程記錄二傷口換藥（必要時(shí)）二指導(dǎo)患者功能鍛煉口上級(jí)醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄口傷口換藥（必要時(shí)）口指導(dǎo)患者功能鍛煉口攝患側(cè)髓關(guān)節(jié)正側(cè)位片口上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定后無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，明確是否出院口完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等所有病歷資料口向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二二級(jí)護(hù)理二飲食二抗生素二術(shù)后抗凝二其他特殊醫(yī)囑口術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：二復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）二補(bǔ)液（必要時(shí)）二傷口換藥（必要時(shí)）二鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口抗生素（如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗生素治療）口術(shù)后抗凝口其他特殊醫(yī)囑口術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）口補(bǔ)液（必要時(shí)）口傷口換藥（必要時(shí)）口鎮(zhèn)