社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)學(xué)習(xí)筆記(20220215152242)

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)學(xué)習(xí)資料第一章緒論D/E一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：通過立法，強(qiáng)制性地由國家、單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)， 建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療效勞時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。它同社會(huì)生育保險(xiǎn)、社會(huì)養(yǎng) 老保險(xiǎn)、社會(huì)工傷保險(xiǎn)、社會(huì)失業(yè)保險(xiǎn)共同構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)。而社會(huì)保險(xiǎn)又與社會(huì) 救濟(jì)、社會(huì)福利、社會(huì)優(yōu)撫共同構(gòu)成社會(huì)保障體系。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)1、福利性2、強(qiáng)制性3、經(jīng)濟(jì)性4、公益性三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特征1 、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的普遍性；2 、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面的廣泛性和復(fù)雜性；3 、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的短期性與經(jīng)常性；4 、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償形式的特

2、殊性；5 、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測算的復(fù)雜性。四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的根本原那么1、社會(huì)化原2、全員參保原那么3 、保障根本醫(yī)療需求原那么4 、公平與效率相結(jié)合原那么5 、財(cái)政專戶管理、?？顚Ｓ迷敲? 、費(fèi)用三方分擔(dān)原那么7 、以收定支，收支平衡，略有結(jié)余原那么8 、合理償付醫(yī)療費(fèi)用原那么9 、誰參保，誰受益原那么10 、屬地化管理原那么五、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用一社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的根本功能1 、穩(wěn)定社會(huì)生活2、再分配功能3 、擴(kuò)大有效需求4、保障社會(huì)生產(chǎn)二社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊功能1 、保障居民健康2 、標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生效勞供方和需方的行為3 、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生效勞社會(huì)化1、 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資來源不包括：A、國家 B、企業(yè)

3、 C、個(gè)人D、社會(huì)2、是保險(xiǎn)的根本職能。A經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償B.分散風(fēng)險(xiǎn)C.融通資金D.防災(zāi)防損第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)模式A/A/D一、醫(yī)療保險(xiǎn)模式可分： 國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式亦稱政府醫(yī)療保險(xiǎn)概念：醫(yī)療保險(xiǎn)基金由國家財(cái)政支出，納入國家預(yù)算，通過中央或地方政府實(shí)行 國民收入再分配，有方案地?fù)芙o有關(guān)部門或直接撥給醫(yī)療效勞提供方，醫(yī)療保險(xiǎn) 享受對(duì)象看病時(shí)，根本上不需要支付費(fèi)用。代表國家：英國優(yōu)點(diǎn)：1以政府稅收籌資，資金來源穩(wěn)定，社會(huì)共濟(jì)能力強(qiáng)；2衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公有制為主，政府可直接參與管理或調(diào)控；3公共衛(wèi)生和預(yù)防效勞由政府負(fù)責(zé)，住院費(fèi)用由政府撥付。醫(yī)院醫(yī)生為國家公職 人員，領(lǐng)取工資；4醫(yī)療保險(xiǎn)根本覆蓋全民，免費(fèi)低費(fèi)效勞，公平

4、性高；5衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療效勞價(jià)格等主要通過政府方案來進(jìn)行調(diào)節(jié)，政府對(duì)醫(yī)療費(fèi) 用的控制能力較強(qiáng)。主要局限：1由于公有制和方案調(diào)節(jié)造成效率低下，方案難以準(zhǔn)確、及時(shí)反映居民需求的變 化；2醫(yī)院、醫(yī)生效勞積極性不高，供需之間矛盾較突出；3籌資渠道單一，財(cái)政負(fù)擔(dān)較重。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式概念：通過國家立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是 由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼，參保者及其家屬因患病、受傷或生育而需要 醫(yī)治時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療效勞和物資幫助。此模式在管理體制上屬 于方案與市場相結(jié)合的體制。代表性國家：德國。主要優(yōu)點(diǎn)：1政府不參與法定醫(yī)療保險(xiǎn)的具體操作，國家也沒有統(tǒng)一的

5、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)， 可減輕各級(jí)政府行政負(fù)擔(dān)；2政府擔(dān)當(dāng)中介及仲裁角色，能較好地處理各方利益沖突；3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一、運(yùn)行集中；4保險(xiǎn)效率高、管理本錢低。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式突出問題：1對(duì)預(yù)防效勞重視不夠；2醫(yī)療費(fèi)用增長過快。 市場型醫(yī)療保險(xiǎn)模式概念：又稱商業(yè)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式，是把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作一種特殊商品，主要通過市 場機(jī)制來籌集費(fèi)用和提供效勞。此模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來源于參保者個(gè) 人及其雇主所交納的保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療效勞的供給、醫(yī)療效勞的價(jià)格等是通過市場競 爭和和市場調(diào)節(jié)來決定的，政府干預(yù)較少。代表國家：美國。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)點(diǎn)：1管理多部門、多層次，各級(jí)政府和民間機(jī)構(gòu)分別管理，相互協(xié)作，形

6、成遍布全 美國醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)體系；2國家預(yù)算支出保兩頭、舍中間，即重點(diǎn)保障老人和兒童，勞動(dòng)人口由雇主與個(gè) 人負(fù)擔(dān)；3表達(dá)效率原那么，多奉獻(xiàn)多受益，不搞平均；4醫(yī)療保險(xiǎn)制度多元化。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要問題：-3 -1費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，欺騙與作弊行為難禁答題方向：商業(yè)保險(xiǎn)以營利為目的，對(duì) 投保人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇；2醫(yī)療保險(xiǎn)難以保證社會(huì)公平。 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式概念：是強(qiáng)制儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)的一種形式。它是一種通過立法強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費(fèi)， 以雇員的名義建立保健儲(chǔ)蓄帳戶，用于支付個(gè)人及家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保 險(xiǎn)制度。代表國家：新加坡。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要特點(diǎn)：資金縱向積累，籌資機(jī)制呈“ T型結(jié)構(gòu)，個(gè)人縱向積累

7、與橫向的社會(huì)共濟(jì)統(tǒng)籌相 結(jié)合，利于抑制對(duì)醫(yī)療效勞的過度利用和超前消費(fèi)。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要問題：過分強(qiáng)調(diào)效率，無視了公平性，對(duì)于收入低或無收入的人群，因其個(gè)人帳戶資金 儲(chǔ)蓄缺乏，患病時(shí)就可能沒錢治病。、以上幾種主要國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的比擬類別國家醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保瞼儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保堆籌資方式依法納稅法定蔘保繳費(fèi)強(qiáng)制儲(chǔ)書選購墩費(fèi)運(yùn)營 機(jī)制財(cái)應(yīng)二次分配橫向統(tǒng)籌r現(xiàn) 收現(xiàn)付，互不卜 共濟(jì)縱向積累.自 保為主現(xiàn)收現(xiàn)付，風(fēng)辦醫(yī) 模式公立為主.備 算拔款行，合同綸算公立、私立并 行，合同結(jié)算私主為主，合效勞 供給墓本免費(fèi)社會(huì)定價(jià)收 費(fèi),侏冷給付 為主定價(jià)收費(fèi)，自 付為主差異價(jià)格，拱 同分扭代表 國寂英

8、國德國其國1、通過強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原那么，由國家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同 醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進(jìn)行再分配，當(dāng)個(gè)人因疾病接受醫(yī)療效勞時(shí)，由 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度稱之為A、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)B商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)C補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)D個(gè)人自我保險(xiǎn)2新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)模式是A. 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)B. 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)C. 國家醫(yī)療保險(xiǎn)D. 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)3以下哪一個(gè)國家是實(shí)施商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的典型代表A.日本B.德國C英國D.美國第三章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)D/C一、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)：在醫(yī)療需求與供給以及醫(yī)療費(fèi)用的籌集管理和支配過程中， 各種要素相互作用、相互依存而形成的一個(gè)有機(jī)整體，它維

9、持著醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的 進(jìn)行和開展。支付費(fèi)用、監(jiān)督三、醫(yī)療保險(xiǎn)需求一醫(yī)療保險(xiǎn)需求的概念和條件-5 -1 、醫(yī)療保險(xiǎn)需求：在一定時(shí)期內(nèi)，一定價(jià)格水平上消費(fèi)者愿意并且能夠購置的 醫(yī)療保險(xiǎn)效勞量，即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所提供的一定價(jià)格條件下的經(jīng)濟(jì)保障需要量， 用貨幣計(jì)量單位表示即為醫(yī)療保險(xiǎn)金額。2 、醫(yī)療保險(xiǎn)需求形成的條件1醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)意愿。2貨幣支付能力。3需求者投保的標(biāo)的物符合醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)技術(shù)要求。 二醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響因素1 、疾病發(fā)生的概率及損失程度2 、醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格3 、消費(fèi)者的收入4 、承保的范圍5 、醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)方式：扣除保險(xiǎn)、共付保險(xiǎn)、限額保險(xiǎn)、混合保險(xiǎn)四種。6 、醫(yī)療效勞的供給7 、

10、醫(yī)療保健制度8 、保險(xiǎn)意識(shí)9 、其它因素健康、年齡、職業(yè)、文化等 四、醫(yī)療保險(xiǎn)供給一醫(yī)療保險(xiǎn)供給的概念和形式1 、醫(yī)療保險(xiǎn)供給：在一定時(shí)期內(nèi)，一定價(jià)格水平上醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意且有能力 提供的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的數(shù)量。其內(nèi)容用醫(yī)療保險(xiǎn)的“承保能力表示，包括能提 供的總醫(yī)療保險(xiǎn)金額數(shù)量、能提供的特定險(xiǎn)種各自的可保險(xiǎn)金額數(shù)量、對(duì)人們疾 患或可保風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)總金額。2 、醫(yī)療保險(xiǎn)供給的表現(xiàn)形式1可見形式：直接醫(yī)療效勞。2不可見形式：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)所有參保人提供的心理平安保障。二醫(yī)療保險(xiǎn)供給的影響因素1 、醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格2 、承保能力3 、醫(yī)療保險(xiǎn)本錢4 、繳費(fèi)能力5 、醫(yī)療效勞因素6 、政府行為因素五、醫(yī)療保險(xiǎn)供給與

11、需求的平衡一醫(yī)療保險(xiǎn)供需平衡的概念醫(yī)療保險(xiǎn)供需平衡：一定價(jià)格水平上，醫(yī)療保險(xiǎn)供給量與醫(yī)療保險(xiǎn)需求量 相等或根本相等。影響此平衡的因素多種，包括所有影響需求與供給的各種因素 二實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)供求均衡的措施1醫(yī)療保險(xiǎn)供求調(diào)查2醫(yī)療保險(xiǎn)供求預(yù)測3醫(yī)療保險(xiǎn)決策六、醫(yī)療保險(xiǎn)市場存在的問題1、逆向選擇：不參保、選擇性參保、投機(jī)性參保；2、“道德?lián)p害下的醫(yī)療保險(xiǎn)需求；3、風(fēng)險(xiǎn)選擇：保險(xiǎn)公司為獲取更大利潤而選擇高收入、低風(fēng)險(xiǎn)健康人群參保；4、三角交換關(guān)系：第三方保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)付費(fèi)，削弱了消費(fèi)者和供給者的經(jīng)濟(jì)限制， 導(dǎo)致資源的使用缺乏節(jié)制。1、以下哪個(gè)主體在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中處于管理者地位A、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)B醫(yī)療效勞的提供者

12、C醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人D政府2、人們事前的時(shí)機(jī)主義傾向往往導(dǎo)致A、道德風(fēng)險(xiǎn)B敗德行為C逆向選擇D以上都不是第四章為非重點(diǎn)內(nèi)容，此處不再贅述。-7 -第五章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集 A/C一、基金籌集原那么1、法制化原那么；2、多方負(fù)擔(dān)原那么；3、“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原那么；4、根本保障的原那么；5、統(tǒng)一費(fèi)率的原那么；6、相對(duì)穩(wěn)定原那么；7、現(xiàn)收現(xiàn)付制原那么。二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道1 、雇主出資2 、個(gè)人出資3 、國家補(bǔ)貼4 、基金利息收入5 、調(diào)劑收入6 、轉(zhuǎn)移收入7 、其他收入三、保險(xiǎn)基金的籌集模式1、現(xiàn)收現(xiàn)付制一種由用人單位和職工個(gè)人按一定繳費(fèi)率當(dāng)年繳納的醫(yī)療保險(xiǎn) 金，剛好能夠

13、滿足或略大于當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用支出2、局部積累制一種介于現(xiàn)收現(xiàn)付與完全積累模式之間混合籌資方式 。3、完全積累制一種以遠(yuǎn)期縱向收支平衡原那么為指導(dǎo)的基金籌集方式 。 目前的國情來看，我國現(xiàn)階段主要采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，這種籌資模式的特點(diǎn)是：1“以支定收，每年籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出根本平衡， 并略有結(jié)余；2費(fèi)率調(diào)整靈活，易于操作；3醫(yī)療費(fèi)用代際轉(zhuǎn)移，表達(dá)了人與人之間的橫向調(diào)劑 4調(diào)整和縮小了社會(huì)成員之間的收入差距，消除了國民收入初次分配的懸殊， 實(shí)現(xiàn)了國民收入二次分配的公平性。1以下選項(xiàng)中，采用近期橫向收付平衡籌資原那么的是 2以下選項(xiàng)中，可以作為社會(huì)保險(xiǎn)基金來源的是第六章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

14、用的支付C/C一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的途徑和方法1需方的支付途徑和方式： 起付線：是指被保險(xiǎn)人在就醫(yī)時(shí)先自付一筆規(guī)定的費(fèi)用，其余費(fèi)用全部或局部 由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。由被保險(xiǎn)人自付的醫(yī)療費(fèi)用水平，被稱為起付線或起保線。優(yōu)點(diǎn)：管理本錢較少；增強(qiáng)被保險(xiǎn)人費(fèi)用意識(shí)；有利于保大病。 關(guān)鍵即難點(diǎn)：起付線確實(shí)定過低：費(fèi)用約束力量弱過高：抑制需求，小病變大病存在的問題：超過起付線后，過量效勞利用道德?lián)p害的問題。 共付保險(xiǎn)co-insuranee，又稱按比例自付，是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一定 比例共同支付醫(yī)療費(fèi)用，這一定比例又稱共付率，如共付率80%,即個(gè)人支付80%, 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付20%。優(yōu)點(diǎn)：操作簡單、易于管理；

15、控制費(fèi)用；降低供方醫(yī)療效勞價(jià)格。關(guān)鍵即難點(diǎn)：共付率確實(shí)定；過高：抑制需求過低：不利于費(fèi)用控制存在的問題：對(duì)不同人群制定相同的共付率，不符合垂直公平原那么。解決：分級(jí)共付。不同人群制定不同共付率-9 - 限額保險(xiǎn)-封頂線保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償設(shè)立一個(gè)最高限額封頂線，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只支付 限額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，超出限額的醫(yī)療費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自己負(fù)擔(dān)。與扣除保險(xiǎn)相反的費(fèi)用分擔(dān)方式優(yōu)點(diǎn)：社會(huì)經(jīng)濟(jì)開展水平較低時(shí)，保證根本醫(yī)療效勞；供、需雙方行為都可受到 控制；防止小病不治釀成大病。存在問題：從保險(xiǎn)本質(zhì)來看，大病、重病的發(fā)生概率小，但經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)高，是所有 醫(yī)療效勞中最符合保險(xiǎn)原理、最需要保險(xiǎn)的局部，在保險(xiǎn)方式單

16、一的情況下，難 以對(duì)大病、重病醫(yī)療提供有效保障。 混合保險(xiǎn)混合保險(xiǎn)就是將上述扣除保險(xiǎn)、共付保險(xiǎn)和限額保險(xiǎn)的內(nèi)容結(jié)合起來應(yīng)用的費(fèi)用 分析方式。2供方的費(fèi)用支付方式一按效勞工程支付二按人頭付費(fèi)制三總額預(yù)算制四按病種付費(fèi)制DRGS五按定額付費(fèi)按效勞 工程付 費(fèi)按人頭 付費(fèi)總額預(yù)算制按病種付 費(fèi)按定額付費(fèi)方 式按效勞項(xiàng)冃 價(jià)格和實(shí)際 效勞量償討根據(jù)被保險(xiǎn) 人數(shù).定期 向醫(yī)院支付 固定費(fèi)flh協(xié)商確定年 度預(yù)算急額 進(jìn)行支付按每一組病種 價(jià)格向醫(yī)院 次性支付住院床H費(fèi)用標(biāo) 準(zhǔn)，每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)優(yōu) 點(diǎn)方法簡便 病人滿足 枳極性控制效勞和 費(fèi)用.開展 預(yù)防°結(jié)軍簡車節(jié) 省管理費(fèi) 控制璨用控制本錢 選抒

17、最住方 案，縮短平購 住院日醫(yī)生降低本錢 提高工作效率缺點(diǎn)過度醫(yī)療 費(fèi)用增怏過快減少效勞提 供降低服 務(wù)質(zhì)量阻礙技術(shù)更 新.降低服 務(wù)提供積極 性診斷升級(jí)*誘 導(dǎo)住院，新技 術(shù)受阻 笛理本錢高誘導(dǎo)需求 分解效勞人次 延K：住院時(shí)間 降低效勞水平案例¥¥¥ 一位北京退休職工，60歲，個(gè)人帳戶1200元，患高血壓、冠心病，一年內(nèi)共 發(fā)生如下幾筆醫(yī)療費(fèi)用：1、門診：一年支出2200元起付線1300元以下，個(gè)人賬戶支付；起付線1300元以上的900元，到大額互助報(bào)銷：不滿70周歲按70支付,自付 30%那么報(bào)銷630元，個(gè)人自負(fù)270元,北京市補(bǔ)充醫(yī)療再報(bào)銷50%即135

18、元，共 765 元。單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：1000至1300元局部報(bào)銷90%=270元，自負(fù)一半135元 再報(bào)銷50%為67.50元，共337.50元。社保門診和單位補(bǔ)充保險(xiǎn)兩項(xiàng)合計(jì)報(bào)銷1102.5元。個(gè)人負(fù)擔(dān)1097.5元。加上個(gè)人賬戶的1200元，根本保證職工就醫(yī)需要。計(jì)算步驟：第一步：社保根本醫(yī)療局部2200-1300: X 70%=630北京市統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)局部2200-1300=900-630=270 X 50%=135合計(jì)765元。醫(yī)保存折第二步：本單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)局部1300-1000: X 90%=270元135 X合計(jì)337.50元。工資卡兩項(xiàng)合計(jì)報(bào)銷1102.50元。 住

19、院：在三級(jí)醫(yī)院，住院處收押金個(gè)人自付9%,住院支出醫(yī)療費(fèi)2萬元。醫(yī)院結(jié)算：分段支付執(zhí)行起付線1300元到3萬元標(biāo)準(zhǔn)，1300元以下自付，個(gè)人自付一：18700X 9%= 1683 元；個(gè)人自付一局部再由北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)一半，即個(gè)人自付1683X個(gè)人自付總計(jì)：841.5+1300=2141.5元,X-11 -二、供方的費(fèi)用支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付款人，在被保險(xiǎn)人獲得醫(yī)療效勞后， 向醫(yī)療效勞的提供方即醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用的行為。1醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式中，相當(dāng)于為供方設(shè)立了一個(gè)封頂線的是 2我國現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由第七章社會(huì)醫(yī)

20、療保險(xiǎn)基金的管理B一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理原那么：1、集中管理，控制風(fēng)險(xiǎn)2、部門協(xié)調(diào)，各行其責(zé)3、專款專用，實(shí)現(xiàn)收支兩條線4、量入為出，收支平衡5、效率原那么二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的主要內(nèi)容1、基金征繳和稽核2、醫(yī)療費(fèi)用的審核和支付3、財(cái)務(wù)管理4、風(fēng)險(xiǎn)管理5、監(jiān)督管理1從法律和規(guī)那么的角度來看，社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管是指第八章社會(huì)醫(yī)療管理的醫(yī)療效勞管理A一、“兩個(gè)定點(diǎn)管理：是指對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理。二、“三個(gè)目錄管理：是指對(duì)根本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、根本醫(yī)療保險(xiǎn)診療工程、 根本醫(yī)療保險(xiǎn)效勞設(shè)施進(jìn)行管理。三、什么是根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄？答：根本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄是指保證職工臨床治療必需的，納入

21、根本醫(yī)療保險(xiǎn) 給付范圍的藥品目錄。它是由甲類目錄和乙類目錄組成。“甲類目錄的藥品是指全國根本統(tǒng)一的，能保證臨床治療根本需要的藥 物。這類藥物被納入根本醫(yī)療基金給付范圍，并按根本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付 費(fèi)用?！耙翌惸夸浀乃幬锸侵父踞t(yī)療保險(xiǎn)基金局部支付費(fèi)用的藥物。這類藥 物先由患者自付一定比例的費(fèi)用后，按根本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用。1根本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄中沒有以下哪一項(xiàng) 。第九章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息 含義：health in sura nee man ageme nt in formatio n是反映社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)過程的發(fā)生、開展、結(jié)果及其影響因素的定性和定量化數(shù)據(jù)

22、、情報(bào)等。 特征：綜合性、流動(dòng)性、隨機(jī)性二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)HIMS 概念：是一個(gè)以提高醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理效率及科學(xué)決策為目的，由人、電腦技 術(shù)及數(shù)據(jù)信息等要素組成，以醫(yī)療保險(xiǎn)信息的收集、傳遞、貯存、加工維護(hù)為主 體的有機(jī)整體。 醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的特征：1. 系統(tǒng)的目的是提高醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)決策、執(zhí)行、管理和控制的能力及水平；-13 -2. 系統(tǒng)由人、電腦技術(shù)、數(shù)據(jù)信息等要素構(gòu)成；3. 數(shù)據(jù)及信息是系統(tǒng)加工 處理 對(duì)象；4. 系統(tǒng)的任務(wù)是收集、傳遞、貯存、加工和維護(hù)信息；5. 系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)由各要素間的關(guān)系決定。 醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)的原那么：一整體規(guī)劃的原那么二科學(xué)決策的原那么三以

23、人為本的原那么第十章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行分析制度一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行分析 shcial medical insurance operation analysis 概念：是運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)學(xué)等學(xué)科的方法。對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 制度運(yùn)行的投入、過程和結(jié)果進(jìn)行科學(xué)分析研究，尋找社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)生開展 規(guī)律，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度效應(yīng)的過程。 特點(diǎn)：1綜合性強(qiáng)2數(shù)據(jù)量大3指標(biāo)繁多4技術(shù)性強(qiáng) 二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行分析指標(biāo)體系：參保、基金籌集、基金收支、受益面、醫(yī) 療費(fèi)用、醫(yī)療待遇、醫(yī)療效勞。第十一章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理一、風(fēng)險(xiǎn)：指不確定性對(duì)既定目標(biāo)造成的影響，習(xí)慣上被描述為潛在事件所致后 果與其出現(xiàn)幾率的組合，此影響可以是與預(yù)期目標(biāo)的正向或負(fù)向偏差。 。二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：指比照風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)那么，決定風(fēng)險(xiǎn)及其程度是否被接受 的過程。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：指由風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、