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1、*市第二幼兒園新生入園調(diào)查表尊敬的各位家長(zhǎng):你們好!感謝您的信任,將孩子送到市二幼就讀。為了更好地了解寶寶入園之前在家中的基本情況、自理能力及飲食衛(wèi)生習(xí)慣,以便我們能夠根據(jù)每位孩子的特點(diǎn)有針對(duì)性地開展教育,促進(jìn)孩子全面和諧健康發(fā)展,特做此項(xiàng)問卷調(diào)查,同時(shí)也為我們的工作提供強(qiáng)有力的第一手資料。謝謝您的合作!預(yù)祝您可愛的寶寶們?cè)谖覉@老師的精心呵護(hù)下茁壯成長(zhǎng)。(在括號(hào)內(nèi)打勾或在空白欄填寫文字)一、基本情況:幼兒姓名:性別:出生于:年月日父親姓名:工作單位學(xué)歷電話母親姓名:工作單位學(xué)歷電話家庭詳細(xì)住址:孩子的昵稱(小名)是:; 孩子的興趣愛好:孩子性格特征:活潑好動(dòng)(  ) 內(nèi)向安靜(

2、60; )  其他:入園前孩子由誰照顧? 媽媽(  )爸爸(  )其他人在家使用何種語言? 岑溪白話( ) 普通話( ) 其他二、自理能力:1。能否自己入廁、脫褲子蹲便? 能() 否( )由大人把屎、尿()2。能否用語言表達(dá)自己需要大、小便?能( ) 否( )3.大小便情況:定時(shí)排便( ) 不定時(shí)( )經(jīng)常便秘( )4.自己穿衣:會(huì)( ) 不會(huì)( ) 自己脫衣:會(huì)( ) 不會(huì)( )自己穿鞋:會(huì)( )不會(huì)( )自己脫鞋:會(huì)( ) 不會(huì)( )5。是否有午睡的習(xí)慣?有( ) 無( )6.在家睡午休時(shí)間: 至 ;入睡速度:7.是否會(huì)尿床?經(jīng)常( ) 偶爾( ) 無( )8

3、。睡覺時(shí)是否依賴某些行為習(xí)慣方能入睡?(如:抓母親的手臂或捏耳朵等,或懷抱玩具等。)是(  )  否(  ) 習(xí)慣:三、飲食衛(wèi)生習(xí)慣:1。您孩子的食欲:很好( ) 一般( ) 厭食( )2。用餐習(xí)慣如何?需要大人喂( )自己用餐( )3。您孩子愛吃的食物:4。您孩子不愛吃的食物:5.有無食物過敏?  有()  無( ) 過敏食物:6.是否有飲用白開水的習(xí)慣? 是(  )  無(  )7.喝水用具是: 奶瓶(  )  杯子(  )  其他(   )四、其他:1。您更加愿意幼兒園老師以何種方式加強(qiáng)和您的聯(lián)系?家訪(   )   網(wǎng)絡(luò)QQ(   )   面談(   ) 家長(zhǎng)會(huì)(   )半日活動(dòng)(   ) 開辦講座專欄(    )  其它(     )2。

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