舒張性心力衰竭的診斷

1、舒張性心力衰竭的診斷1998年,歐洲心臟病學(xué)會(huì)心衰研究組曾發(fā)表了有關(guān)舒張性心衰(DHF)診斷標(biāo)準(zhǔn)的文章。1然而在過(guò)去的二十年，某些認(rèn)識(shí)發(fā)生了明顯的變化。DHF的病人在整個(gè)心衰病人中的比例大幅提高至54%,且DHF的預(yù)后和SHF一樣嚴(yán)重。DHF的影響因素和常見(jiàn)病因包括老年,女性,糖尿病和肥胖,高血壓,左室肥厚。然而我們對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)卻非常有限。近年來(lái)由于心臟影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展以及臨床血漿腦鈉肽水平檢測(cè)的不斷推廣使用，HFNEF的診斷有待更新。2007年,歐洲心臟病學(xué)會(huì)的心衰和心臟超聲組發(fā)表了有關(guān)心衰伴左室射血分?jǐn)?shù)正常的診斷的專家共識(shí)。同年,中華心血管病學(xué)會(huì)和中華心血管病雜志也發(fā)表了慢性心力衰竭

2、診斷治療指南。本論述的目的就在于對(duì)以上內(nèi)容的主要觀點(diǎn)進(jìn)行綜述。引言心力衰竭是臨床常見(jiàn)且危重的心血管綜合征。HNFE脆人由于心臟舒張功能的減低,過(guò)去常常被認(rèn)為是舒張性心力衰竭,這類病人的根本異常在于左室松馳緩慢和心室僵硬,順應(yīng)性降低。由于舒張性心力衰竭沒(méi)有進(jìn)一步的分型,于是把沒(méi)有射血分?jǐn)?shù)減低的這部分心衰病人定義為左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭更為妥當(dāng)。左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰或稱舒張性心衰舒張性心衰也常被稱為左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰。舒張功能不全是發(fā)病的關(guān)鍵,其根本異常在于左室松馳性不良和順應(yīng)性降低。2然而，左室舒張功能不全并非DHF患者所特有的，SHF的病人同樣存在舒張功能不全。其與癥狀的相關(guān)性超過(guò)L

3、VER雖然HFNEF勺病人整個(gè)左室收縮活動(dòng)仍然保留，但是心肌組織多普勒成像速度降低,心室-動(dòng)脈偶聯(lián)已經(jīng)出現(xiàn)異常。因此用TDI速度的改變來(lái)反映心臟功能的改變更為合理。診斷左室射血分?jǐn)?shù)正常的三個(gè)必要條件HFNEF勺診斷必須滿足下列條件：有心衰癥狀或體征；左室收縮功能正?；蚪咏?具有左室舒張功能不全的證據(jù)。充血性心衰的癥狀或體征充血性心衰的癥狀或體征包括肺部羅音,肺水腫,踝部水腫,肝腫大,勞力性呼吸困難,疲勞。將HFNEF勺首要診斷標(biāo)準(zhǔn)定為“存在心衰的體征或癥狀”優(yōu)于“存在心衰的體征及癥狀”,后者為原美國(guó)國(guó)家心肺和血液研究所的弗明漢心臟研究中應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)。正?；蜉p度異常的左室收縮功能正常或輕度異常

4、的左室收縮功能構(gòu)成HFNEF勺第二個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)國(guó)家心肺血研究所的弗明漢心臟研究中將LVEF>50%作為左室收縮功能正?；蜉p度異常的轉(zhuǎn)折點(diǎn),在歐洲專家共識(shí)文件中也應(yīng)用了以上標(biāo)準(zhǔn)。LVEF的評(píng)估需按照近期由美國(guó)和歐洲心臟超聲學(xué)會(huì)推薦的心腔定量方法。為除外明顯的左室增大,LV舒張末容積指數(shù)和LV收縮末容積指數(shù)（LVEDVIandLVESVI）不能超過(guò)97mL/m2和49mL/m2。左室舒張異常（舒張僵硬）的證據(jù)研究表明,向心性左室重構(gòu)對(duì)診斷HFNEFF重要白意義,是左室舒張功能不全的重要的替代指標(biāo)。因此,歐洲專家共識(shí)中認(rèn)為，當(dāng)TD未能產(chǎn)生結(jié)論性的結(jié)果或血漿BNP#高時(shí)，左室肌重指數(shù)122g

5、/m2（女性）或149g/m2（男性）對(duì)HFNE攝有充分的診斷價(jià)值。3LV舒張功能不全的有創(chuàng)性評(píng)價(jià)有創(chuàng)性檢查獲得的舒張功能不全的證據(jù)始終被認(rèn)為是HFNEF的確切證據(jù)。這些證據(jù)包括：左室松弛時(shí)間常數(shù)（p）48ms;左室舒張末壓（LVEDP）16mmHglFF均肺毛細(xì)血管楔壓（meanPCWP）12mmH早期對(duì)心臟松弛性和順應(yīng)性的診斷主要依賴于心導(dǎo)管檢查。雖然有創(chuàng)性心導(dǎo)管檢測(cè)是心臟舒張功能評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn),但難為患者所接受,不能作為臨床普遍開(kāi)展的使用技術(shù)。LV舒張功能不全的無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)超聲心動(dòng)圖具有經(jīng)濟(jì)、快捷、簡(jiǎn)單、易行、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)。為目前無(wú)創(chuàng)性評(píng)估心室舒張功能最常用的方法

6、。其中最常用的是二尖瓣和肺靜脈血流頻譜。特別是二尖瓣血流頻譜的方法,被贊譽(yù)為超聲心動(dòng)圖無(wú)創(chuàng)評(píng)估舒張功能的基石。組織多普勒成像技術(shù)檢測(cè)二尖瓣環(huán)舒張期運(yùn)動(dòng)速度,彩色多普勒M型檢測(cè)左心室舒張?jiān)缙谘鞑ド⑺俣?可彌補(bǔ)血流頻譜方法的不足而起到重要補(bǔ)充作用。LV舒張功能不全的血流Doppler評(píng)估?二尖瓣多普勒血流頻譜等容左室松弛時(shí)間(IVRT);早期峰值(E)和心房峰值(A)的Doppler二尖瓣血流速度比值(E/A);早期Doppler二尖瓣血流速度下降時(shí)間(DT);肺靜脈血流頻譜是一種受心臟負(fù)荷影響較小并能側(cè)重反映左心室充盈壓狀態(tài)的多普勒指標(biāo)。其正常波形由收縮期S波、舒張?jiān)缰衅诘腄波和心房收縮期的A

7、r波組成。S/D比值,Ar峰值速度和Ard/Ad比值可反映左心室充盈壓。特別是在二尖瓣血流頻譜呈假性正常改變時(shí),肺靜脈血流頻譜有鑒別診斷價(jià)值。聯(lián)合應(yīng)用二尖瓣血流Doppler和肺靜脈血流Doppler指標(biāo),93刎疑HFNE諸觀察到有LV舒張功能不全的證據(jù)。這種聯(lián)合應(yīng)用可半定量估計(jì)高血壓病人的LV舒張末壓.這些研究測(cè)量翻轉(zhuǎn)的肺靜脈心房收縮期血流(Ard)和二尖瓣A波血流時(shí)間(Ad)以及它們的差值(Ard-Ad>30ms)來(lái)診斷舒張性左室功能不全。組織多普勒成像(TDI)是一項(xiàng)主要用于檢測(cè)心肌運(yùn)動(dòng)速度的新技術(shù)。到由收縮期Sm皮，舒張?jiān)缙贓m波，舒張晚期Am波，以及介于Sm波與Em波之間的等容

8、舒張波IVR和介于Am波與Sm波之間的等容收縮波IVS共五個(gè)成分組成的頻譜。正常人室間隔Em波峰速>8cm/s,側(cè)壁Em波峰速度>12cm/s,所有部位的Em/Am>1舒張期Em和Am速度反映相應(yīng)室壁松弛性和伸展性。松弛性和伸展性好則運(yùn)動(dòng)速度高。反之,運(yùn)動(dòng)速度減低。當(dāng)二尖瓣頻譜出現(xiàn)“偽性正?！睍r(shí)，TDI仍顯示Em/Am到置，被認(rèn)為是目前評(píng)價(jià)左心室舒張功能較敏感和特異的指標(biāo)。二尖瓣血流頻譜的E與TDI的Em比值可準(zhǔn)確評(píng)估左心室充盈壓。研究證明正常人E/Em15時(shí)，肯定存在左心室充盈壓增高?？傊?利用超聲心動(dòng)圖對(duì)舒張功能進(jìn)行評(píng)估已經(jīng)積累了豐富的資料和經(jīng)驗(yàn)。充分了解這些方法和參數(shù)的

9、原理,優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證,緊密聯(lián)系臨床實(shí)際就有可能對(duì)舒張功能作出客觀和準(zhǔn)確的評(píng)估。心臟核磁共振(CMR)CM就于超聲的特殊作用是可以獲得任何選擇切面和任何選擇軸面的圖像。因而使CMRg為測(cè)量LV容積、LA容積和LV重量的金標(biāo)準(zhǔn)。4CMR可提供全部LV充盈參數(shù),與超聲提供的參數(shù)一致或基本一致。因而CMR!作為未能獲得滿意超聲圖像者的一項(xiàng)替代診斷技術(shù);若干形態(tài)和功能的參數(shù),如組織特征,LV舒張的解旋(untwisting),只有CMR評(píng)價(jià)。這些參數(shù)可對(duì)確定炎癥,缺血和浸潤(rùn)性病變以及LV舒張功能不全提供重要和新的信息。由于CM股備的限制，CMR未列入目前診斷HFNEF勺診斷流程,隨著CMR勺應(yīng)用擴(kuò)展和對(duì)

10、LV舒張功能不全的深入研究,相信CMRF估舒張性LV功能的參數(shù)會(huì)列入將來(lái)的HFNEF勺診斷分層。心衰的生物學(xué)標(biāo)志物:利鈉肽(natriureticpeptides)是心房和心室肌對(duì)增加心房或心室肌舒張期伸展的一種反應(yīng),它們的分泌引起利尿、血管擴(kuò)張和改善左室松弛。心肌產(chǎn)生pro-BNP,在血中分解為NT-proBNP和BNP。在HFNEFW人,NT-proBNP值與舒張?jiān)缙贚V松弛指標(biāo),如左室松弛時(shí)間常數(shù)(r)、舒張晚期LV松弛指標(biāo),如LV舒張末壓和LV例硬指標(biāo)相關(guān)。BNP與血流動(dòng)力學(xué)改變之間的關(guān)系正在得到廣泛的認(rèn)識(shí)，BNP血漿濃度與心功能狀態(tài)密切相關(guān)。然而與評(píng)價(jià)孤立的有癥狀的LV舒張功能不全的

11、用途相比較尿鈉肽不是作為篩選臨床前LV舒張功能不全的理想指標(biāo)。NT-proBNP濃度在正常人隨年齡而增加,女性較男性高。BN所口NT-proBNPK平可受一些并發(fā)癥的影響,如敗血癥、肝衰或腎衰。將NT-proBNP陰性值定為120pg/ml,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值定為220pg/ml時(shí)，陰性預(yù)測(cè)率為93%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為80%;5將BNP陰性值定為100pg/ml,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值定為200pg/ml時(shí),陰性預(yù)測(cè)率為96%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為83%因此，尿鈉肽主要用于除外HFNEF而不是用于診斷HFNEF診斷時(shí)需要參考其他無(wú)創(chuàng)的診斷方法?？偨Y(jié)與展望由于近年來(lái)，HFNEF占所有心力衰竭病人總數(shù)已達(dá)50%,并且流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)這部分人群還在以每年1%的速