備課筆記-功能失調(diào)性子宮出血

1、功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding， DUB）熊正愛概述由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常，引起的異常子宮出血，又稱功能性子宮出血（功血），而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。功血可分為無排卵性和排卵性兩大類。功血可發(fā)生于月經(jīng)初潮至絕經(jīng)間的任何年齡。 絕經(jīng)期前50% 育齡期30% 青春期20%排卵性功血15% 無排卵性功血85%一、 無排卵性功血（一） 病因與病理生理1、 病因：神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂引起的排卵障礙 促性腺激素或卵巢激素在釋出或平衡方面的暫時(shí)性變化。 機(jī)體內(nèi)部和外界因素的影響，精神過度緊張、恐懼、憂傷、環(huán)境氣候驟變。 營養(yǎng)不良、貧血、代

2、謝紊亂影響激素合成、運(yùn)轉(zhuǎn)和對靶器官的效應(yīng)。1） GnRH、FSH、LH直接影響卵巢功能，F(xiàn)SH、LH在月經(jīng)周期的不同階段其分泌有其規(guī)律性，量和比例不同，一旦發(fā)生改變，就會(huì)引起功血。 FSH不足卵泡生長不良不能形成中期LH峰無排卵無排卵性功血對FSH反應(yīng)下降：更年期卵泡幾乎耗竭，剩余卵泡對FSH感應(yīng)性低下E對垂體負(fù)反饋升高，尤其是FSH，拮抗LH，不能形成LH排卵前高峰無排卵性功血。FSH/LH比例失調(diào)：缺乏LH排卵峰2） 性激素性激素對中樞的調(diào)控涉及到：下丘腦-垂體-卵巢軸的正負(fù)反饋機(jī)制 性激素的量2、 易發(fā)生在青春期及圍絕經(jīng)期 青春期時(shí)，下丘腦-垂體的調(diào)節(jié)功能未成熟，周期性調(diào)節(jié)和正負(fù)反饋?zhàn)饔?/p>

3、不穩(wěn)定，特別是正反饋未建立，F(xiàn)SH呈持續(xù)低水平，無LH峰形成，因此有卵泡成批生長但無排卵退行性變卵泡閉鎖，E，撤退性出血。一般在初潮二年內(nèi)月經(jīng)55-85%為無排卵性月經(jīng)，容易發(fā)生功血。更年期卵泡耗竭，剩余卵泡對GnRH的感應(yīng)性低下，E，對垂體負(fù)反饋減弱GnRH高不出現(xiàn)排卵前LH峰，無排卵。3、 無排卵特點(diǎn)是單一雌激素調(diào)控，缺乏孕激素的對抗，發(fā)生出血是雌激素撤退性出血。當(dāng)一批卵泡生長發(fā)育時(shí)，E上升達(dá)相當(dāng)水平，子宮內(nèi)膜增生達(dá)一定厚度（內(nèi)膜閾值），一些卵泡閉鎖，E，內(nèi)膜剝脫出血。雌激素撤退出血或雌激素突破性出血：這是由于單一雌激素刺激而無孕酮對抗所引起。在單一雌激素持久刺激下，子宮內(nèi)膜增生過長，若有

4、一批卵泡閉鎖，雌激素水平突然下降，內(nèi)膜因失去激素支持而剝脫出血。1） 低水平雌激素維持在閾值水平，雖然雌激素水平達(dá)一定閾值，但不足以維持子宮內(nèi)膜的完整性而出現(xiàn)局部內(nèi)膜剝脫、出血。所以出現(xiàn)間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢使出時(shí)間延長。2） 高水平雌激素且維持在有效濃度，內(nèi)膜長期增生，則引起長時(shí)間閉經(jīng)，因無孕激素參與，內(nèi)膜增厚而不牢固，易發(fā)生急性突破出血，且血量洶涌。特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血。有時(shí)停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月，再發(fā)生不規(guī)則流血，血量多，持續(xù)2-3周不止，有時(shí)一開始就不規(guī)則流血。（二） 病理變化根據(jù)血雌激素濃度的高低，持續(xù)作用時(shí)間的長短，子宮內(nèi)膜對雌激素反應(yīng)的敏感程

5、度，可有以下增生性變化。1、子宮內(nèi)膜增生過長（hyperplasia of endometrium) (1)簡單型增生過長（simple hyperplasia) 鏡下特點(diǎn)：腺體數(shù)目增多，腺腔囊性擴(kuò)大，大小不一，猶如瑞士干酪樣外觀（又稱瑞士干酪樣增生過長），腺上皮細(xì)胞增生，排列呈復(fù)層或假復(fù)層，無分泌現(xiàn)象。間質(zhì)水腫。表面微血管擴(kuò)張、淤血或栓塞。 (2)復(fù)雜型增生過長（complex hyperplasia) 子宮內(nèi)膜腺體高度增生，呈出芽狀生長，腺體數(shù)目增多，大小形態(tài)相似，背靠背現(xiàn)象，間質(zhì)明顯減少。腺上皮呈復(fù)層或假復(fù)層或乳頭狀突入腺腔。核大深染，有分裂相。 (3)不典型增生過長（atypical

6、hyperplasia）在前述基礎(chǔ)上，腺上皮細(xì)胞增生，層次增多，細(xì)胞極性紊亂，體積增大，核漿比例增加，核深染，可見核分裂相。不典型增生不屬于功血范疇。2、 增生期子宮內(nèi)膜（proliferative phase）月經(jīng)后半期或月經(jīng)期仍為增生期子宮內(nèi)膜。3、 萎縮型子宮內(nèi)膜（atrophic endometrium）內(nèi)膜薄，腺體少而小，腺管直而狹，腺上皮單層立方形成低柱狀，間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對增多。（三） 臨床表現(xiàn)及診斷 無排卵性功血可有多種臨床表現(xiàn)。1、 臨床特點(diǎn)：出血量、時(shí)間與周期完全無規(guī)律性?？缮僦咙c(diǎn)滴出血，多至大出血、有血塊，造成嚴(yán)重貧血。出血時(shí)間少至1-2天，長可達(dá)幾個(gè)月。間隔時(shí)間

7、則不規(guī)則，有時(shí)幾天到十幾天，有時(shí)可長達(dá)數(shù)月，可誤診為妊娠，有時(shí)一開始即為不規(guī)則流血，也可表現(xiàn)為類似正常月經(jīng)的周期性出血，出血期無下腹疼痛或其他不適。出血多或長可伴貧血。幾種類型（1）月經(jīng)過多（menorrhagia） (2) 經(jīng)量過多（hypermenorrhea）(3) 子宮不規(guī)則出血（metrorrhagia）(4) 子宮不規(guī)則過多出血（menometrorrhagia）2、 體格檢查：婦檢無明顯異常，子宮大小在正常范圍，出血時(shí)子宮較軟。3、 輔助診斷；1） 診斷性刮宮：既可止血又可達(dá)到病檢診斷的目的 經(jīng)前2-3天或行經(jīng)6小時(shí)內(nèi)，比規(guī)則出血也可隨時(shí)進(jìn)行 全面刮，注意子宮大小、形態(tài)、宮壁是否

8、平整 送病檢：增生期改變 增生過長 無分泌期2） 宮腔鏡檢查：見內(nèi)膜增厚，也可不增厚A、 除外器質(zhì)性病變B、 直視下選擇病變區(qū)進(jìn)行活檢 提高早期宮腔病變、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌的診斷率。3） BBT：單相4） 宮頸粘液結(jié)晶：經(jīng)前出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示無排卵和無孕激素的作用。5） 陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：雌激素中、高度刺激。6） 激素測定：血E、P。7） B超監(jiān)測：卵泡不同程度發(fā)育，無排卵，排除肌瘤與器質(zhì)性病變。4、 鑒別診斷1） 全身性疾?。貉翰　⒏螕p害、甲低或甲亢。2） 異常妊娠或妊娠并發(fā)癥：流產(chǎn)、宮外孕、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。3） 生殖道感染：子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎。4） 生殖道腫瘤：子宮

9、內(nèi)膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤。5） 性激素藥物使用不當(dāng)（避孕藥）、IUD等。青春期陰道部或?qū)m頸部惡性腫瘤、出血性疾病。性成熟期異常妊娠或妊娠并發(fā)癥。圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜癌。（四） 治療1、 一般治療：重視改善全身情況支持療法：避免勞累，休息，糾正貧血，抗感染。2、 治療原則：但對不同的對象應(yīng)達(dá)到不同的目的。青春期：以止血和調(diào)整周期為主；育齡期（特別是有生育要求）：促排卵為主；圍絕經(jīng)期：調(diào)整周期，減少經(jīng)量，逐步過渡到絕經(jīng)為原則。1） 止血A、 診斷性刮宮：將增厚的子宮內(nèi)膜基本刮凈而止血，并送病檢以明確診斷，再以激素治療。但不適合未婚者。B、 激素治療：對大量出血者，要求激素治療6小時(shí)內(nèi)明顯見效，244

10、8小時(shí)內(nèi)血止。若96小時(shí)仍不止血，應(yīng)考慮器質(zhì)性病變存在。 雌激素：應(yīng)用大量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度，促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血，適用于青春期功血。 己烯雌酚12mg，每68小時(shí)口服一次。（有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)） 苯甲酸雌二醇2mg，肌注，每68小時(shí)一次。 血止后逐漸減來年感，每3日遞減1/3量，直至維持量1mg/日，維持20天。最后710天加用黃體酮10mg/日或安宮黃體酮8mg/日。E、P同時(shí)撤退，有利于內(nèi)膜同步脫落，停藥后37天發(fā)生撤藥性出血。 孕激素：使增生期或增生過長的內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血，又稱“藥物性刮宮”，適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的患

11、者。 少量持續(xù)出血可用黃體酮20mg/日，35d，更年期可用丙酸睪丸酮2550mg/日，停藥后有一次撤退性出血，不適宜于大量出血及貧血。 出血量多者用大劑量合成孕激素，如炔諾酮、甲地孕酮、安宮黃體酮：安宮黃體酮：810mg，每68h口服一次，用藥34次后出血明顯減少或停止，血止后逐漸減量（減原用量的1/3），直至維持量68mg/日，維持到血止20天左右，停藥后出現(xiàn)撤藥性出血。突破性出血，可配用乙底酚0.10.25mg，每日一次。出血量多者，也可用短效避孕藥，每日四次，每次一粒，血止后遞減至維持量，每日一粒，維持20天停藥。 雄激素：拮抗雌激素，能增強(qiáng)子宮肌肉和子宮血管能力，改善盆腔充血，減少出

12、血。但不能改變內(nèi)膜脫落過程，也不能使內(nèi)膜很快修復(fù)，因此不能單用雄激素止血，只能起輔助作用。 常用劑量：丙酸睪丸酮25-50mg im,（每月限量/日以內(nèi)）甲基睪丸素，5mg, bid,含化。C、 其他藥物 前列腺素合成酶抑制劑（抗PE藥物） 消炎痛 氟滅酸 止血藥：止血敏，維生素K4或K3，6-氨基已酸等。2） 調(diào)整周期用性激素人為地控制流血量及形成周期是過渡性措施，可對中樞暫時(shí)性抑制使其恢復(fù)調(diào)節(jié)功能。，子宮內(nèi)膜按期脫落，出血量不太多，可以在此過程中糾正貧血，恢復(fù)體質(zhì)，一般三個(gè)月。A、 雌孕激素序貫法（即人工周期） 已烯雌酚：1mg M5 ×20，服藥第11日，加黃體酮10mg, i

13、m，或安宮黃體酮6-8mg qd×10，停藥后3-7天出血。 適用于青春期功血。B、 雌孕激素合并法：雌激素使內(nèi)膜再生修復(fù)，孕激素限制雌激素引起的內(nèi)膜增生。 已烯雌酚0.5mg，安宮黃體酮4mg, M5 qd×20 口服避孕藥：含雌孕激素，如避孕II號。適用于育齡期有避孕要求的功血，更年期功血C、 孕、雄激素合并法 預(yù)計(jì)下次月經(jīng)前12-13天，安宮黃體酮8mg，甲基睪丸素10mg/日。 控制周期，減少血量。3） 促排卵適用于青春期及育齡期功血，體內(nèi)有一定雌激素水平。A、 氯底酚胺（clomiphene citrafe CC） 原理：在下丘腦競爭性結(jié)合雌激素受體產(chǎn)生的雌激素作

14、用，減弱雌激素對下丘腦的負(fù)反饋。誘導(dǎo)GnRH的釋放誘發(fā)排卵。 M5 50mg qd×5，停藥后7-9天排卵，如無效可遞增至100-150mg/日×5。 副反應(yīng)：多胎妊娠，卵巢過度刺激綜合征。B、 HCG：適用于FSH有一定水平，E中等水平者，卵泡發(fā)育近成熟時(shí)。 5000 u 1-2天 1000 u 2000u 5000uC、 HMG（人絕經(jīng)促性腺激素）：含F(xiàn)SH、LH各75uFSH刺激卵泡發(fā)育成熟，所產(chǎn)生的雌激素通過正反饋使垂體分泌足量的LH而誘發(fā)排卵。月經(jīng)干凈后，HMG1-2支，im至卵泡成熟，停用HMG，加用HCG5000-10000u，im/日×2-3日。

15、副反應(yīng)：過度刺激綜合征D、 促性腺激素釋放激素GnRH以前：GnRH脈沖給藥促排卵現(xiàn)在：HMG、FSH治療前的預(yù)治療應(yīng)用8周達(dá)到垂體去敏感狀態(tài)，導(dǎo)致GnTH低下，再給HMG，F(xiàn)SH治療，誘發(fā)排卵達(dá)90%，如IVF。 3、手術(shù)治療刮宮：迅速止血，明確診斷。子宮切除術(shù)：40歲以上腺瘤型或不典型增生過長。子宮內(nèi)膜去除術(shù)：通過電凝或激光 用于頑固性功血，手術(shù)有禁忌癥者。處理上的幾個(gè)關(guān)鍵問題1)、在診斷上，對所有不規(guī)則陰道出血，首先 必須排除生殖道器質(zhì)性病變。2)、止血方面，要求能迅速止血和調(diào)整周期，但必須選擇最合適的制劑和使用方法。3)、對青年婦女要以恢復(fù)排卵功能為治愈的標(biāo)志。二、 有排卵型月經(jīng)失調(diào)較

16、無排卵型功血少見，多發(fā)生在育齡期婦女。有排卵，但黃體功能異常。（一） 黃體功能不足1、 病因：神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂引起黃體功能障礙。1） FSH相對不足卵泡發(fā)育延緩ELH脈沖頻率雖然升高，但峰值不高，LH相對不足黃體發(fā)育不良P分泌減少。2） FSH/LH比例失調(diào)卵泡發(fā)育不良排卵后黃體發(fā)育不全3） 黃體功能不足合并高催乳激素血癥2、 病理：子宮內(nèi)膜的形態(tài)往往是腺體分泌不足，間質(zhì)水腫不明顯，也可觀察到腺體與間質(zhì)的不同步現(xiàn)象，或在內(nèi)膜各部位顯示分泌反應(yīng)不均。有時(shí)黃體分泌功能正常，但維持時(shí)間短。3、 臨床表現(xiàn)及診斷：1） 月經(jīng)周期短，月經(jīng)頻發(fā)；2） 周期正常，卵泡期長，黃體期短；3） 不孕，流產(chǎn)；4） BBT雙相，后期短，小于11天；5） 激素測定，P值低；6） B超顯示：有排卵，但卵泡發(fā)育差；7） 內(nèi)膜病檢：分泌反應(yīng)不足，分泌反應(yīng)不一致。4、 治療1） 促卵泡發(fā)育2） 黃體功能刺激法：HCG支持黃體3） 促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成4） 黃體功能替代療法5） 黃體功能不足合并高催乳激素血癥的治療：溴隱亭（二） 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 特點(diǎn)：有排卵，黃體功能良好，但黃體委縮過程延長，內(nèi)膜持續(xù)受P影響一致內(nèi)膜不能完整脫落。1、 病因：下