骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)

1、骨髓穿刺術(shù)（1）【適應(yīng)癥】1 .各種白血病診斷、治療效果觀察。2 .多種血液系統(tǒng)疾病的診斷，如：缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等。3 .診斷部分惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤等。4 .寄生蟲(chóng)病或傳染病檢查，如找瘧原蟲(chóng)、黑熱病及傷寒等病原體。5 .骨髓液的細(xì)胞培養(yǎng)。6 、為骨髓移植提供足量的骨髓?！窘砂Y】血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前應(yīng)做出、凝血檢查，有出血傾向者操作時(shí)應(yīng)特別注意，血友病者禁止做本項(xiàng)檢查。1 、注射器與穿刺針必須干燥，防溶血。2.胸骨穿刺時(shí)，不應(yīng)用力過(guò)猛，避免穿透內(nèi)側(cè)骨板。3 .穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)

2、后避免擺動(dòng)過(guò)大，以防折斷。胸骨穿刺時(shí)，不應(yīng)用力過(guò)猛，避免穿透內(nèi)側(cè)骨板。4 .避免反復(fù)抽吸，抽吸骨髓液量不宜過(guò)多，否則易混血（骨髓稀釋）。5 .反復(fù)抽吸時(shí)應(yīng)及時(shí)插入針芯，以免針腔被堵或骨髓液流出。6 .骨髓液抽出后應(yīng)立即涂片，否則會(huì)很快凝固，影響涂片及分類。【操作步驟】一、準(zhǔn)備工作1、向患者及家屬說(shuō)明穿刺的目的、意義，操作過(guò)程及并發(fā)癥，消除其顧慮及精神緊張。取得同意并簽協(xié)議。2 .核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡。3 .詢問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史，必要時(shí)做過(guò)敏試驗(yàn)或用2%RJ多卡因局部麻醉。4 .骨髓穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(pán)（彎盤(pán)、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉簽、膠帶）需作細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基。5 .衣

3、帽整齊、戴口罩、規(guī)范洗手。6 .穿刺前測(cè)脈搏、血壓，并以觀察病情變化。二、操作方法1 .擺體位：胸骨和骼前上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)，病人取仰臥位；棘突為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取坐位或側(cè)臥位；骼后上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取側(cè)臥位。2 .選擇穿刺點(diǎn)：骼前上棘穿刺點(diǎn)：位于骼前上棘后12cm的骼崎上；骼后上棘穿刺點(diǎn)：位于舐椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位；胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第一、二肋間隙的位置；腰椎棘突穿刺點(diǎn)：位于腰椎棘突突出處。3 .常規(guī)消毒：以穿刺點(diǎn)為中心用碘伏消毒3遍，直徑約15厘米。打開(kāi)穿刺包，確認(rèn)滅菌標(biāo)識(shí)及有效期，檢查包內(nèi)物品是否完善，戴無(wú)菌手套打開(kāi)手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴

4、好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。鋪無(wú)菌洞巾。4 .局麻：檢查并抽取2%利多卡因5ml,在穿刺點(diǎn)做皮膚、皮下、骨髓麻醉。5 .將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度位置上（胸骨穿刺約1.0cm,骼骨穿刺約1.5cm）。術(shù)后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入（胸骨穿刺時(shí)，應(yīng)保持針體與胸骨成30。40。角）。針尖接觸骨質(zhì)后，左右旋轉(zhuǎn)針體，緩慢鉆刺，當(dāng)感到阻力消失、穿刺針在骨內(nèi)固定時(shí)，表示針尖已進(jìn)入髓腔。6 .拔出針芯，放在無(wú)菌盤(pán)內(nèi)，接上10ml或20ml無(wú)菌干燥注射器，用適當(dāng)力量抽吸適量骨髓液送檢（首先應(yīng)抽吸0.10.2ml用作制備骨髓涂片；若需作骨

5、髓細(xì)菌培養(yǎng)或造血干細(xì)胞培養(yǎng)，應(yīng)在制備骨髓涂片后再抽吸12ml骨髓液送檢）。7 .抽取的骨髓液滴在載玻片上，迅速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)并涂片數(shù)張備用。8 .若未能抽出骨髓液，應(yīng)再插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)針體，或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，則應(yīng)考慮更換部位穿刺或作骨髓活組織檢查術(shù)。9 .抽吸完畢，插入針芯。左手取無(wú)菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋住針孔，并按壓3-5分鐘，再用膠布將紗布加壓固定?！締?wèn)答】1 .骨髓穿刺有哪些部位？一般選骼前上棘為穿刺點(diǎn)，必要時(shí)亦可選用骼后上棘、脊椎棘突、胸骨、脛骨粗隆前下方等部位。2 .2歲以下小孩骨髓穿刺選擇哪一部位為好？以脛

6、骨粗隆前下方為好，因?yàn)槠渌Ｓ么┐滩课簧形垂腔谩? .胸骨骨髓穿刺的位置、進(jìn)針?lè)较蚣斑M(jìn)針深度如何？胸骨中線第2肋間水平為穿刺點(diǎn)。進(jìn)針?lè)较蚴古c骨面30。-45。角，向頭側(cè)傾斜。進(jìn)針深度1cm。4 .骨髓取材作細(xì)胞學(xué)檢查，抽吸骨髓液多少為恰當(dāng)？抽吸0.2ml為恰當(dāng)，因?yàn)槌槲^(guò)多，骨髓液將被血液稀釋。5 .抽不出骨髓液有哪些可能？（1）穿刺部位不佳，未達(dá)到骨髓腔。（2）針管被皮下組織或骨塊阻塞。（3）某些疾病可能出現(xiàn)“干抽”，如骨髓纖維化、骨髓有核細(xì)胞過(guò)度增生（慢性粒細(xì)胞性白血?。?。【評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】骨髓穿刺術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容操作要求標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分細(xì)則扣分頭得分提問(wèn)部分301.適應(yīng)癥1.各種白血病診斷、治療

7、效果觀察。2未述不得分2、多種血液系統(tǒng)疾病的診斷，如：缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等。2未述不得分3、診斷部分惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤等3未述不得分4.骨髓液的細(xì)胞培養(yǎng)。2未述不得分5.寄生蟲(chóng)病檢查，如找瘧原蟲(chóng)、黑熱病病原體等。2未述不得分6、為骨髓移植提供足量的骨髓2未述不得分2.禁忌癥血友病者禁作骨髓穿刺，有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。3未述不得分3.注意事項(xiàng)1.術(shù)前應(yīng)做出、凝血檢查。有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。血友病者禁止做本項(xiàng)檢查。3未述不得分2注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。4未述不得分3.胸骨穿刺時(shí)，不應(yīng)用力過(guò)猛，避免穿透

8、內(nèi)側(cè)骨板。穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以防折斷。3未述不得分4.抽吸骨髓液量不易過(guò)多，避免反復(fù)抽吸2未述不得分5.骨髓液抽出后立即涂片，嚴(yán)防凝固后影響涂片效果2未述不得分操作部分70準(zhǔn)備工作101、向患者及家屬說(shuō)明穿刺的目的、意義，操作過(guò)程及并發(fā)癥，消除其顧慮及精神緊張。取得同意并簽協(xié)議。2未做不得分2、核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡。2未做不得分3、詢問(wèn)藥物過(guò)敏史者，必要時(shí)做過(guò)敏試驗(yàn)或用2%RJ多卡因局部麻醉。2未做不得分4、骨髓穿刺包、無(wú)菌手套、治療盤(pán)（彎盤(pán)、2%利多卡因、0.5%碘伏、棉簽、膠帶）需作細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基。2缺項(xiàng)扣1分5.衣帽整齊，戴口罩，規(guī)范洗手。1未做不得分6穿刺前

9、測(cè)脈搏、血壓，并注意觀察病情變化。1未做不得分操1.體位：胸骨和骼前上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)，病人取仰臥位；棘突為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取坐位或側(cè)臥位；骼后上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取側(cè)臥位。6體位不正確每項(xiàng)扣2分2.穿刺點(diǎn)定位：骼前上棘穿刺點(diǎn)：位于骼前上棘后12cm的骼崎上；骼后上棘穿刺點(diǎn)：位于舐椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位；胸骨骨髓穿刺10未叩診扣2分未標(biāo)記扣2分穿刺點(diǎn)不正確不得分?jǐn)⑹霾蝗宽?xiàng)扣1分作方法60點(diǎn)：胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于葉、二肋間隙的位置；腰椎棘突穿刺點(diǎn)：位于腰椎棘突突出處。3.消毒：分別用碘伏在穿刺部位自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒二遍，消毒范圍直徑約15cm,取骨穿包，確認(rèn)火菌標(biāo)識(shí)及有效期。打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套

10、，觀察滅菌指標(biāo)卡達(dá)標(biāo)準(zhǔn)色，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒，洞巾。8消毒范圍不正確扣2分未檢查指標(biāo)卡或有效期扣2分未檢查針通暢扣2分未核對(duì)器械扣1分未鋪洞巾扣1分4、局麻：檢查并抽取2%利多卡因5ml,在穿刺點(diǎn)作皮膚、皮卜、骨膜麻醉。5位置不正確扣3分麻醉方法不正確扣2分5.穿刺：（1）將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度位置上（胸骨穿刺約1.0cm,骼骨穿刺約1.5cm）。術(shù)后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入（胸骨穿刺時(shí)，應(yīng)保持針體與胸骨成30°40°角）。針尖接觸骨質(zhì)后，左右旋轉(zhuǎn)針體，緩慢鉆刺，當(dāng)感到阻力消失、穿刺針在骨內(nèi)固定時(shí)，表示針尖已進(jìn)

11、入髓腔。（2）拔出針心，放在無(wú)菌盤(pán)內(nèi)，接上10ml或20ml尢菌燥注射福s用適當(dāng)力*抽吸適量骨髓液送檢（首先應(yīng)抽吸0.10.2ml用作制備骨髓涂片；若需作骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或造血干細(xì)胞培養(yǎng)，應(yīng)在制備骨髓涂片后再抽吸12ml骨髓液送檢）。（3）.抽取的骨髓液滴在載玻片上，迅速做后核細(xì)胞計(jì)數(shù)并涂片數(shù)張備用。20未固定長(zhǎng)度扣4分，未固定穿刺角度扣2分進(jìn)入骨髓腔未做標(biāo)志扣4分胸骨穿刺用力過(guò)猛扣4分未使用干燥的無(wú)菌空針扣4分未迅速涂片扣2分6術(shù)后處理：分刺兀畢，取光的紗布放于針孔處，迅速拔針，將紗布蓋住針孔按壓3-5分鐘；用膠布固定；囑病人靜臥休息，同時(shí)做好標(biāo)記并送檢骨髓片，整理用物，做好穿刺記錄；抽取骨髓和涂