食物中毒應(yīng)急處理現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法與技巧

1、食物中毒應(yīng)急處理現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法和技巧食物中毒應(yīng)急處理現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法從廣義上說(shuō)實(shí)際上是現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)（巾eldepidemiology）方法。它是流行病學(xué)在公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)人群等現(xiàn)場(chǎng)工作中的實(shí)踐，主要解決如何進(jìn)行流行和爆發(fā)調(diào)查、如何采取措施保護(hù)和增進(jìn)公眾健康問(wèn)題；以疾病爆發(fā)和應(yīng)急性公共衛(wèi)生問(wèn)題的解決為目的，采用現(xiàn)代流行病學(xué)和其他學(xué)科的理論和方法，及時(shí)作出科學(xué)的調(diào)查結(jié)論，并采取有效的控制措施；具有極強(qiáng)的時(shí)效性、地域限制性、復(fù)雜性和專業(yè)性。鑒于調(diào)查的事件常是社會(huì)焦點(diǎn)，因此，調(diào)查時(shí)特別要樹立法學(xué)觀念，注意調(diào)查的合法性和證據(jù)的有效性問(wèn)題。現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)方法對(duì)于缺乏實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果的食物中毒事故的判定具有特別關(guān)鍵

2、的應(yīng)用價(jià)值。專題1食物中毒調(diào)查人員素質(zhì)和現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的要求公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專業(yè)調(diào)查人員平時(shí)要加強(qiáng)流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、微生物和免疫學(xué)、傳染病學(xué)和寄生蟲學(xué)、食品衛(wèi)生學(xué)等專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和研究，要熟悉各類食物中毒的病原學(xué)，熟練運(yùn)用HACCP方法于食品企業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，重點(diǎn)掌握流行病學(xué)的研究方法和偏倚、混雜和交互作用三者的概念及預(yù)防處理辦法，熟練使用國(guó)際通用大型統(tǒng)計(jì)分析軟件如SPSS、SAS或EPIINFO進(jìn)行運(yùn)算。具有高級(jí)職稱的專業(yè)人員，要注意拓寬知識(shí)面，善于多渠道查閱國(guó)外文獻(xiàn)，關(guān)注國(guó)內(nèi)外食物中毒的研究動(dòng)態(tài)。調(diào)查人員務(wù)必認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握食物中毒的相關(guān)法律法規(guī)：如食品衛(wèi)生監(jiān)督程序、食物中毒事故處理

3、辦法、食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)處理總則等部門規(guī)章和技術(shù)規(guī)范以及沙門氏菌食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則等各單項(xiàng)食物中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則。此外，還要?jiǎng)?wù)必認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握腸道傳染病、人畜共患傳染病和寄生蟲病方面的如霍亂診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則、甲型病毒型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則、感染性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則等各單項(xiàng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。同時(shí)，調(diào)查人員在食物中毒調(diào)查處理工作中必須做到認(rèn)真、負(fù)責(zé)、科學(xué)、公正，充分認(rèn)識(shí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任。要避免損害供食單位或者進(jìn)食者的利益，防止由此而引發(fā)的訴訟案件。專題2食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理工作程序和內(nèi)容食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理工作一般遵循如下程序、囊括如下工作內(nèi)容：（一）登記

4、受理報(bào)告、舉報(bào)或投訴這是食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理工作的出發(fā)點(diǎn)，主要是用統(tǒng)一的可疑食物中毒報(bào)告、舉報(bào)或投訴登記表（包括一覽表）如實(shí)登記并結(jié)合專業(yè)知識(shí)進(jìn)一步詢問(wèn)以獲得詳盡的內(nèi)容，初步判斷食物中毒流行或爆發(fā)的可能性。對(duì)明顯爆發(fā)事件要立即受理；對(duì)零星發(fā)病的則要分析其他相關(guān)發(fā)病情況，決定受理與否。匿名的、零星發(fā)病的舉報(bào)或投訴一定要同樣重視。要按工作規(guī)定和程序報(bào)告單位領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門，同時(shí)告知報(bào)告、舉報(bào)或投訴人員立即保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、保留食物和臨床樣品（用清潔塑料袋采集臨床樣品并扎緊袋口并標(biāo)注姓名、性別和時(shí)間）。對(duì)于以下3種情況可不予受理，但要作耐心解釋工作：1）發(fā)病者的癥狀體征和診斷結(jié)果表明（指已有確切的臨床診斷結(jié)果

5、）與食物明顯無(wú)關(guān)的，如該疾病的最短潛伏期明顯比進(jìn)食報(bào)告、舉報(bào)或投訴的可疑食品的時(shí)間長(zhǎng)的，如有發(fā)熱、腹瀉等癥狀體征，卻認(rèn)為系1小時(shí)前在飯店里吃壞的等等。2）發(fā)病者無(wú)法提供完整的進(jìn)食史的，如有發(fā)病的癥狀體征，但無(wú)法提供進(jìn)餐的確切地方。3）發(fā)病者食用了自己加工的潛在危險(xiǎn)食品如蛭子，同時(shí)也食用了相對(duì)安全的食品如罐頭食品，而舉報(bào)或投訴后者的。（二）查閱病歷和詢問(wèn)接診醫(yī)生、調(diào)查發(fā)病者和高危人群公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受理后要核實(shí)診斷，按工作規(guī)定立即啟動(dòng)食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理工作預(yù)案，成立本次食物中毒調(diào)查小組，確定首席調(diào)查員，由首席調(diào)查員全面負(fù)責(zé)調(diào)查處理工作。在全面展開調(diào)查之前要進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以統(tǒng)一正式調(diào)查思路、設(shè)計(jì)和修改

6、食物中毒個(gè)案調(diào)查登記表，通過(guò)查閱病歷和詢問(wèn)接診醫(yī)生、調(diào)查發(fā)病者和高危人群，可以掌握發(fā)病者的病史、進(jìn)食史或其他暴露史。臨床綜合征判斷通過(guò)對(duì)發(fā)病者癥狀與體征頻率的分析，可以得出食物中毒的突出癥狀與體征。根據(jù)臨床綜合征，結(jié)合其他臨床特征和流行病學(xué)調(diào)查資料，對(duì)照各類食物中毒臨床綜合征的發(fā)病特點(diǎn)（見(jiàn)表1）,一般可作出大致的臨床診斷，并可與有關(guān)病種相鑒別。值得警惕的是，必須及時(shí)識(shí)別誘導(dǎo)性的食物中毒其臨床綜合征系非病因性，卻常常被想當(dāng)然地認(rèn)定為食物中毒”，一般具如下特點(diǎn)：1 .多見(jiàn)于低齡的學(xué)生群體以及護(hù)送、料理發(fā)病者的部分脆弱人群；2 .通常有偶發(fā)生活事件（一日常生活事件）被認(rèn)為與最先觀察到的個(gè)別病例或出現(xiàn)

7、某些異常情況的人有關(guān)，并被人們接受和普遍認(rèn)同，從而經(jīng)精神誘發(fā)所致；3 .被誘導(dǎo)者通常缺乏正確識(shí)別相關(guān)因素（誘導(dǎo)因素）的能力，在被誘發(fā)或暗示的作用條件下，可以自覺(jué)或非自覺(jué)地感受到某些誘導(dǎo)綜合癥的存在；4 .臨床表現(xiàn)以非特異性的、主觀感覺(jué)異常如腹痛、腹部不適、惡心等為主要特征；5 .往往缺少客觀的臨床體征和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)，不符合各類食物中毒臨床綜合征的發(fā)病特點(diǎn)°表1各類食物中毒臨床綜合征發(fā)病特點(diǎn)臨床綜合征發(fā)病特點(diǎn)上消化道綜合征，消化道綜合征"身感染性綜合征中經(jīng)性綜合征M敏性綜合征咽喉與呼吸道綜合正起病較急，以惡心、嘔吐為主要癥狀，常伴有頭痛、頭暈、全身之力等全身癥狀或其他特有癥

8、狀，也可伴有腹痛、腹瀉等上消化道癥狀。多見(jiàn)于重金屬和某些細(xì)菌毒素引起的中毒性疾病以腹痛、腹瀉為主要發(fā)病癥狀，可伴有惡心、嘔吐、食欲下降、頭痛、頭暈、全身不適、乏力、口渴等全身癥狀和畏寒發(fā)熱、肌肉酸痛等感染性癥狀等。發(fā)病較急，多見(jiàn)于某些細(xì)菌、病毒和寄生蟲引起的腸道感染或毒素介導(dǎo)性腸道感染突發(fā)性或進(jìn)行性發(fā)病，發(fā)病癥狀主要為發(fā)熱、畏寒、全身不適和肌肉關(guān)節(jié)酸痛等，常伴有乏力、頭痛、頭暈、食欲下降等全身癥狀和胃腸道癥狀等。多為某些細(xì)菌、病毒或寄生蟲引起的感染性疾病突發(fā)莊或進(jìn)行性發(fā)病，主要發(fā)病癥狀為視力模糊、肢體麻刺或麻痹感，有時(shí)可伴有胃腸道癥狀、全身癥狀和其他神經(jīng)性癥狀。多為某些真菌、農(nóng)藥、有毒動(dòng)植物和

9、少數(shù)細(xì)菌毒素引起的中毒性疾病發(fā)病較急，主要癥狀為臉頰潮紅和皮膚搔癢，可伴有胃腸道癥狀，全身癥狀可有口尢，有時(shí)可出現(xiàn)向部浮腫等癥狀突發(fā)莊或進(jìn)行性發(fā)病，主要表現(xiàn)為嘴唇、口腔與咽喉部燒灼感和咽喉痛癥狀，可伴有胃腸道癥狀和發(fā)熱、皮疹等癥狀。常見(jiàn)于某此化學(xué)性中毒和細(xì)菌感染（三）采集檢驗(yàn)食物、臨床等樣本在第一時(shí)間按照采樣規(guī)程主要采集各種可疑食品的剩余部分、可疑食品的庫(kù)存樣品；病人的嘔吐物、糞便和血液樣品；食品加工人員的糞便和血液樣品；以及其他環(huán)節(jié)采樣的涂抹樣品等等。一起發(fā)病規(guī)模較大的爆發(fā)事件一般至少應(yīng)采集1020名具有典型臨床癥狀的病人的臨床檢驗(yàn)樣品，同時(shí)應(yīng)采集部分具有相同暴露因素、但未發(fā)病的人的同類樣品

10、作為對(duì)照。這對(duì)食物中毒致病因子的確證、感染或中毒食物的確定等均具重要意義。樣品檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)按疾病性質(zhì)、臨床綜合征分析和疾病臨床鑒別診斷、流行病學(xué)調(diào)查線索等因素進(jìn)行綜合分析和遴選，并選定一種或幾種可能性較大的、具有鑒別診斷意義的檢驗(yàn)指標(biāo)。（四）確定病例定義（casedefinition）確定病例定義是食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理工作的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，也是最難點(diǎn)。病例定義系設(shè)置界定范圍的一系列標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)劃分每個(gè)個(gè)體為爆發(fā)相關(guān)的發(fā)病者抑或與爆發(fā)無(wú)關(guān)的發(fā)病者，用于確定發(fā)病者人數(shù)，有助于判別疾病的嚴(yán)重程度。病例定義是否完善取決于整個(gè)食物中毒流行病學(xué)調(diào)查的質(zhì)量。疾病越復(fù)雜，對(duì)病例定義達(dá)成共識(shí)的難度越大，而且，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的

11、食物中毒，由于有個(gè)認(rèn)識(shí)過(guò)程，病例定義常會(huì)調(diào)整使得診斷更加準(zhǔn)確。病例定義常以最先發(fā)現(xiàn)的病人的臨床癥狀與體征作為最初定義的依據(jù)，以后隨著調(diào)查工作的逐步展開，待獲得進(jìn)一步的流行病學(xué)、病人潛伏期和臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)資料后再作修正，形成最終定義。最初定義一般較籠統(tǒng)以便不使可能的發(fā)病者排除在外，一旦收集更多的信息形成最終定義后再排除與爆發(fā)或感染事件無(wú)關(guān)的發(fā)病者。（五）描述性流行病學(xué)研究這是食物中毒流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)步驟，它利用已有的資料或?qū)μ厥庹{(diào)查的資料包括實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，按不同時(shí)間、不同地區(qū)和不同人群特征分組，將疾病或健康狀態(tài)的分布情況真實(shí)地展示出來(lái)，即通過(guò)查明、分析食物中毒的三間分布（指時(shí)間

12、、地點(diǎn)和人群分布），以發(fā)現(xiàn)病例之間是否存在的某種關(guān)聯(lián)，從而形成、建立病因假設(shè)。這將為開展分析性流行病學(xué)研究提供病因基礎(chǔ)，更好地指導(dǎo)進(jìn)一步的調(diào)查工作。一旦發(fā)現(xiàn)病例之間確實(shí)存在某些方面的關(guān)聯(lián)，就要通過(guò)進(jìn)一步辨別和詢問(wèn)其他高危人員證實(shí)該起發(fā)病事件及其引起發(fā)病的原因。要及時(shí)通過(guò)聚餐活動(dòng)的組織者、醫(yī)院腸道門診等的日志、各公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投訴記錄等途徑，擴(kuò)大調(diào)查以尋找其他與確診病人在三間分布上有關(guān)聯(lián)的病人和健康人進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查。（六）對(duì)生產(chǎn)、加工或制作與發(fā)病有關(guān)食物進(jìn)行HACCP危險(xiǎn)性評(píng)估和溯源性調(diào)查要立即對(duì)可疑肇事單位生產(chǎn)、加工或制作與發(fā)病有關(guān)食物的場(chǎng)所實(shí)施環(huán)境調(diào)查（environmentalinvesti

13、gation）,對(duì)所有可疑食物（implicatedfood）或潛在危險(xiǎn)食物（potentialhazardousfoods,PHFs）要進(jìn)行HACCP危險(xiǎn)性評(píng)估。調(diào)查一般通過(guò)詢問(wèn)調(diào)查企業(yè)管理人員和食品采購(gòu)、保管、生產(chǎn)、加工、銷售的相關(guān)人員，繪制食品操作流程圖，現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，進(jìn)一步采集檢驗(yàn)可疑樣品等完成。通過(guò)對(duì)食品企業(yè)的衛(wèi)生學(xué)調(diào)查、食品加工制作人員的詢問(wèn)調(diào)查、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)可能污染來(lái)源的調(diào)查、對(duì)影響病原體生長(zhǎng)繁殖因素的調(diào)查、食品流通環(huán)節(jié)的逆行性調(diào)查、利用食物中毒監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)和基因分型技術(shù)追蹤遠(yuǎn)距離的污染來(lái)源等一系列溯源性調(diào)查手段最后揭示爆發(fā)原因和確定原因食物、肇事場(chǎng)所、污染環(huán)節(jié)從而控制爆發(fā)事件，防止不良事態(tài)的

14、進(jìn)一步擴(kuò)散。（七）采取預(yù)防性控制措施在調(diào)查過(guò)程中，如有足夠理由認(rèn)為發(fā)病事件是由某種食物引起的話，就應(yīng)審慎、及時(shí)地采取適當(dāng)?shù)目刂拼胧苑乐辜膊】赡苓M(jìn)一步的蔓延和擴(kuò)大。要根據(jù)疾病的性質(zhì)、可能的傳播類型、發(fā)病的影響因素和中毒食品等具體情況采取監(jiān)控可疑食品和飲用水、監(jiān)控可疑食品場(chǎng)所和水源、監(jiān)控可疑感染的食品加工人員、加強(qiáng)食品企業(yè)的食品衛(wèi)生管理、向公眾通報(bào)食物中毒爆發(fā)事件及其預(yù)防方法等預(yù)防性控制措施。（八）分析性流行病學(xué)研究經(jīng)描述性流行病學(xué)研究形成的病因假設(shè)必須通過(guò)分析流行病學(xué)研究、進(jìn)一步調(diào)查取得足夠的流行病學(xué)證據(jù)才能證實(shí)或否定病因假設(shè)。分析性流行病學(xué)研究有兩種重要方法：病例對(duì)照研究（case-con

15、trolstudy）和隊(duì)列研究（cohortstudy）。在確定病例定義和作出病因假設(shè)后，要立即對(duì)可能揭示流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的目標(biāo)人群，即特定發(fā)病場(chǎng)所或地點(diǎn)的暴露人群作進(jìn)一步的擴(kuò)大調(diào)查、追訪登記目標(biāo)人群，盡可能調(diào)查所有的發(fā)病者和其他有共同食物史的危險(xiǎn)人群，收集資料、核對(duì)與解釋收集的資料，根據(jù)最初病例定義和最終病例定義確定發(fā)病者，作食物和疾病的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)分析。描述性和分析性流行病學(xué)研究在食物中毒爆發(fā)事件調(diào)查中具有十分重要的特殊貢獻(xiàn)，它們對(duì)于致病因子無(wú)法通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)查清時(shí)可以確定致病食物，對(duì)于不同餐次共同進(jìn)食后發(fā)生感染或中毒時(shí)可以確定發(fā)病餐次。（九）采取最終控制和處理措施在食物中毒爆發(fā)事件責(zé)任認(rèn)定之

16、后，對(duì)肇事單位要及時(shí)采取最終控制和處理措施。一方面要立即追回已售出的感染或中毒食品，并對(duì)所有感染或中毒食品視不同性質(zhì)進(jìn)行深埋、消毒、銷毀等無(wú)害化處理，對(duì)有使用價(jià)值的（如用工業(yè)用酒精制造的酒）可作工業(yè)用，對(duì)感染或中毒場(chǎng)所包括工用具、設(shè)備均要進(jìn)行全面嚴(yán)格的清洗消毒；另一方面要根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)肇事單位采取責(zé)令停止生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、銷毀導(dǎo)致食物中毒的食品、沒(méi)收違法所得、罰款等行政處罰措施，對(duì)制售有毒有害食品致人死亡等觸犯刑法的，還要追究刑事責(zé)任。（十）撰寫調(diào)查報(bào)告、歸檔和上報(bào)食物中毒調(diào)查結(jié)束后，應(yīng)整理調(diào)查資料、撰寫調(diào)查報(bào)告。調(diào)查報(bào)告要綜合流行病學(xué)調(diào)查、發(fā)病者潛伏期和臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和樣品檢驗(yàn)等結(jié)果

17、，正確反映食物中毒爆發(fā)事件及其規(guī)律，客觀地反映社會(huì)衛(wèi)生狀況和存在的問(wèn)題并總結(jié)典型經(jīng)驗(yàn)。調(diào)查報(bào)告分初步調(diào)查報(bào)告和調(diào)查報(bào)告兩類，還沒(méi)有固定的格式和書寫要求，但必須符合邏輯要求。初步調(diào)查報(bào)告一般系事發(fā)當(dāng)日緊急向上級(jí)行政領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)部門進(jìn)行書面匯報(bào)的一類調(diào)查報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容一般包含以下要素：導(dǎo)言，概況，流行病學(xué)和現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，采樣和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，采取的預(yù)防和控制措施，初步印象等。調(diào)查報(bào)告可分為業(yè)務(wù)報(bào)告和行政報(bào)告兩類，業(yè)務(wù)報(bào)告一般包含導(dǎo)言，概況（含背景材料），發(fā)病經(jīng)過(guò)，流行病學(xué)調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，討論，結(jié)論等要素，作為純學(xué)術(shù)性的調(diào)查報(bào)告，用于業(yè)務(wù)總結(jié)存檔、實(shí)施行政處罰等；而行政報(bào)告則簡(jiǎn)

18、化專業(yè)性的內(nèi)容，增加預(yù)防和控制措施、建議等內(nèi)容，用于相對(duì)宏觀的行政管理。專題3食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理工作規(guī)范（一）電話記錄質(zhì)量方面接到食物中毒爆發(fā)的報(bào)告、舉報(bào)或投訴后，值班人員應(yīng)按可疑食物中毒登記表立即作好電話記錄，內(nèi)容必須包括：記錄具體時(shí)間，記錄人姓名，報(bào)告、舉報(bào)或投訴的具體時(shí)間，報(bào)告、舉報(bào)或投訴人姓名、性別、年齡、單位和聯(lián)系電話（2個(gè)以上），可疑肇事單位名稱、地址，可疑食物，感染或中毒發(fā)生地，發(fā)病時(shí)間，發(fā)病者人數(shù)、癥狀體征、就診單位等，并作復(fù)訴以核對(duì)記錄；隨后值班人員按單位規(guī)定通知有關(guān)人員，報(bào)告上級(jí)部門，并作具體記錄。（二）應(yīng)急應(yīng)變速度方面調(diào)查人員（3人以上）應(yīng)在1小時(shí)（路途時(shí)間除外）內(nèi)到達(dá)

19、現(xiàn)場(chǎng)（感染或中毒發(fā)生地、就診單位等）。（三）準(zhǔn)備工作情況方面調(diào)查人員應(yīng)著裝整齊，攜帶證件，食物中毒個(gè)案調(diào)查登記表，現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)書、詢問(wèn)筆錄、衛(wèi)生行政控制決定書、封條等法律文書，工具書和采樣工具等。（四）質(zhì)量保證體系方面調(diào)查單位應(yīng)及時(shí)成立調(diào)查組，確定本次食物中毒首席調(diào)查員（theleadinvestigator）即現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查小組負(fù)責(zé)人（teamleader）。首席調(diào)查員全面負(fù)責(zé)整個(gè)調(diào)查過(guò)程的業(yè)務(wù)決策和質(zhì)量控制工作，有權(quán)對(duì)調(diào)查組成員進(jìn)行工作分工，指定工作職責(zé)。（五）流行病學(xué)調(diào)查能力方面調(diào)查人員應(yīng)向醫(yī)院初步了解發(fā)病情況；向發(fā)病者初步了解進(jìn)食和發(fā)病情況，向可疑肇事單位索取菜譜后正式調(diào)查發(fā)病

20、者，嚴(yán)格按食物中毒個(gè)案調(diào)查登記表的內(nèi)容填寫，做到清晰、規(guī)范，同時(shí)調(diào)查未發(fā)病者，調(diào)查對(duì)象數(shù)量充足、正確、有代表性；及時(shí)采集糞便、嘔吐物等樣品（包括堿性陳水等）；對(duì)可疑的自述發(fā)病者要進(jìn)行證據(jù)學(xué)審查。（六）現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和控制能力方面對(duì)可疑肇事單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，制作現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)書、詢問(wèn)筆錄等；采集可疑食物、相關(guān)廚師糞便和環(huán)節(jié)采樣樣品；控制可疑食物和工用具，并出具衛(wèi)生行政控制決定書、封條。（七）統(tǒng)計(jì)分析和電腦操作能力方面根據(jù)流行病學(xué)、潛伏期和臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等結(jié)果，正確確定本次調(diào)查的病例定義。及時(shí)作流行病學(xué)描述性和分析性研究，可采用SPSS、SAS或EPIINFO等

21、進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，做到方法正確，數(shù)據(jù)可靠。并制作相關(guān)圖表。（八）調(diào)查報(bào)告撰寫能力方面在實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告后2天內(nèi)，撰寫食物中毒調(diào)查報(bào)告。內(nèi)容包括：概況，發(fā)病經(jīng)過(guò)，流行病學(xué)調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，檢驗(yàn)結(jié)果，分析和結(jié)論等。報(bào)告體現(xiàn)：調(diào)查方法正確，資料完整，數(shù)據(jù)可靠，統(tǒng)計(jì)方法正確，分析論證符合邏輯，結(jié)論正確；文體規(guī)范，文筆流暢通順，圖、表、文并茂。專題4食物中毒現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的幾個(gè)難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)（一）準(zhǔn)備工作公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受理可疑食物中毒爆發(fā)事件的報(bào)告后，要按工作規(guī)定立即啟動(dòng)食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理工作預(yù)案，成立食物中毒爆發(fā)事件現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查小組，并確定現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查小組負(fù)責(zé)人（即首席調(diào)查員）和參與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作的成員。調(diào)查小組負(fù)責(zé)

22、人應(yīng)負(fù)責(zé)整個(gè)調(diào)查過(guò)程的業(yè)務(wù)決策和質(zhì)量控制，其職責(zé)主要是調(diào)查思路的確定，設(shè)計(jì)、修改和審核食物中毒個(gè)案調(diào)查登記表，病例定義的確定，樣品采集種類和檢驗(yàn)項(xiàng)目的確定，檢驗(yàn)結(jié)果的探討，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的驗(yàn)證和調(diào)查報(bào)告的推敲等?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查小組負(fù)責(zé)人必須是通曉流行病學(xué)和食品衛(wèi)生學(xué)等相關(guān)學(xué)科的專業(yè)技術(shù)骨干，必須有食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理的最終決定權(quán)，直接向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)。尤其要注意的是，行政領(lǐng)導(dǎo)在食物中毒現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理工作中主要負(fù)責(zé)人員、車輛以及與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)工作，不能不懂裝懂，不能瞎指揮，否則會(huì)出現(xiàn)無(wú)法彌補(bǔ)的業(yè)務(wù)紙漏，給后續(xù)的行政處罰和行政訴訟帶來(lái)被動(dòng)。（二）核實(shí)診斷1.預(yù)調(diào)查在全面展開調(diào)查之前進(jìn)行預(yù)調(diào)查是

23、提高流行病學(xué)調(diào)查質(zhì)量的重要一環(huán)。通過(guò)預(yù)調(diào)查能形成初步印象、發(fā)現(xiàn)注意事項(xiàng)、掌握調(diào)查要點(diǎn)、理順調(diào)查思路，為正式調(diào)查的成功奠定基礎(chǔ)。（1）查閱門診或住院病歷的各種記錄并對(duì)接診醫(yī)生進(jìn)行詢問(wèn)根據(jù)報(bào)告、舉報(bào)或投訴來(lái)源，調(diào)查人員要到病人就診醫(yī)院查閱腸道門診、急診或住院的日志或病歷的各種記錄并對(duì)接診醫(yī)生進(jìn)行詢問(wèn)，以了解病人的臨床表現(xiàn)；到醫(yī)院臨床檢驗(yàn)室了解病人的各種臨床樣本的檢驗(yàn)結(jié)果。（2）對(duì)已發(fā)現(xiàn)或已掌握的病人進(jìn)行初步調(diào)查一般預(yù)調(diào)查5-10個(gè)病人，初步了解病人的病史和發(fā)病前72小時(shí)的進(jìn)食史以及其它暴露史，估計(jì)發(fā)病的潛伏期。要根據(jù)不同的潛伏期，作出相關(guān)食物中毒的病因假設(shè)。在進(jìn)食史調(diào)查時(shí)，可選擇已被確認(rèn)可引起所調(diào)

24、查疾病的食物進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查，同時(shí)也應(yīng)注意了解飲水史、旅游或戶外活動(dòng)史以及其它暴露史如動(dòng)物接觸史等，以排除或確定其他可能的傳播途徑或傳播方式。（3）向供餐單位索取（或向進(jìn)食者調(diào)查形成）菜譜菜譜對(duì)于食物中毒流行病學(xué)調(diào)查至關(guān)重要，可遺憾的是許多人未引起重視。必須強(qiáng)調(diào)盡可能不要未拿到供餐單位的菜譜就倉(cāng)促調(diào)查。在無(wú)法取得供餐單位的菜譜時(shí)，必須向聚餐組織者（如導(dǎo)游）、進(jìn)食者（病人和未發(fā)病者）調(diào)查形成完整的菜譜再行調(diào)查。一定要記住，未拿到菜譜就調(diào)查往往會(huì)導(dǎo)致調(diào)查資料的失真、偏倚而無(wú)法通過(guò)分析流行病學(xué)研究揭示可疑菜肴。（4）統(tǒng)一正式調(diào)查思路在正式調(diào)查之前，首席調(diào)查員要召集全體調(diào)查人員對(duì)事件進(jìn)行初步討論，形成調(diào)查

25、思路，對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行工作分工、規(guī)定工作職責(zé)，對(duì)食物中毒個(gè)案調(diào)查登記表進(jìn)行設(shè)計(jì)并就其中的重要詢問(wèn)內(nèi)容以及其他注意事項(xiàng)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，對(duì)樣品采集種類和檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行確定。（5）強(qiáng)調(diào)調(diào)查注意事項(xiàng)1）注意調(diào)查技巧要建立與病人或家庭的融洽關(guān)系，態(tài)度熱情、耐心、友善、負(fù)責(zé)，對(duì)于不配合的人（尤其是未發(fā)病者）要轉(zhuǎn)達(dá)急迫的心情，并強(qiáng)調(diào)對(duì)他們的調(diào)查對(duì)于事件的定性、預(yù)防和控制食物中毒有積極作用，而對(duì)于拒絕接受調(diào)查的發(fā)病者和活動(dòng)的組織者，則要告知他們不要在向?qū)Ψ剿髻r不成或不滿意時(shí)再來(lái)尋求公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持。根據(jù)詢問(wèn)對(duì)象的情況，確定調(diào)查方式，并注意做到隨機(jī)應(yīng)變，提問(wèn)要簡(jiǎn)短扼要，使被問(wèn)者能夠以他們自己的敘述方式描述自己的發(fā)病情況

26、和認(rèn)為與發(fā)病有關(guān)的食品和事件。注意千萬(wàn)不要以提問(wèn)的方式暗示或誤導(dǎo)回答。兩位調(diào)查人員共同調(diào)查，以免遺漏詢問(wèn)內(nèi)容，調(diào)查結(jié)束后要請(qǐng)被調(diào)查者將食物中毒個(gè)案調(diào)查登記表交首席調(diào)查員審核，在首席調(diào)查員審核無(wú)誤、沒(méi)有其他特別問(wèn)題要詢問(wèn)的情況下才可讓被調(diào)查者離開。此時(shí)不要忘了道謝。.2）注意偏倚問(wèn)題要盡可能調(diào)查所有進(jìn)食者，避免人為制造選擇偏倚和調(diào)查偏倚，在重大食物中毒爆發(fā)時(shí)，要作好第二次針對(duì)性調(diào)查的準(zhǔn)備，但要注意進(jìn)食者記憶偏倚的問(wèn)題。此外，食物中毒流行病學(xué)調(diào)查必須由公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行，不允許委托供食單位的人員（包括醫(yī)務(wù)人員）等調(diào)查，對(duì)可疑的自述發(fā)病者也要進(jìn)行證據(jù)學(xué)審查，以確保資料的可靠性，避免出現(xiàn)由此導(dǎo)致的調(diào)查偏

27、倚，同時(shí)也避免證據(jù)有效性等方面的質(zhì)疑。3）注意調(diào)查時(shí)機(jī)要注意輕重緩急，有條不紊，切忌手忙腳亂。對(duì)食物中毒病人的全面調(diào)查，如時(shí)間許可，不一定在發(fā)病期間，尤其要注意在病人劇烈發(fā)病時(shí)不宜立即進(jìn)行詳盡的問(wèn)卷調(diào)查，而應(yīng)在病情穩(wěn)定之后。調(diào)查進(jìn)食菜肴時(shí)要譽(yù)清菜譜供進(jìn)食者選擇，盡可能不要未拿到菜譜就倉(cāng)促調(diào)查。對(duì)于腹瀉和嘔吐，必須追蹤調(diào)查首次腹瀉、嘔吐后24小時(shí)內(nèi)的總次數(shù)，切忌以調(diào)查時(shí)的次數(shù)作為每天（24小時(shí)）的腹瀉和嘔吐次數(shù)，以免在確定病例定義”時(shí)造成被動(dòng)。4）注意規(guī)范填寫食物中毒個(gè)案調(diào)查登記表食物中毒個(gè)案調(diào)查登記表填寫是否正確、完整直接關(guān)系到資料的整理分析的成功與否，一個(gè)規(guī)范的流行病學(xué)調(diào)查表必須完整，內(nèi)容不

28、得缺項(xiàng)，記錄一定要正確，要不折不扣地體現(xiàn)被調(diào)查人的反映情況，不能夾雜調(diào)查人員的主觀推測(cè)或想象。對(duì)于被調(diào)查人記不清的項(xiàng)目，應(yīng)在該處欄填上記不清”三字，以示已調(diào)查，否則會(huì)缺項(xiàng)，即等同于調(diào)查人員未調(diào)查。食物中毒個(gè)案調(diào)查登記表填寫不規(guī)范在基層是個(gè)司空見(jiàn)慣的老大難問(wèn)題，其根本原因一是調(diào)查人員長(zhǎng)期以來(lái)養(yǎng)成工作馬虎的習(xí)慣，以致在要求規(guī)范調(diào)查之時(shí)仍不認(rèn)真或不想認(rèn)真；二是一些調(diào)查人員沒(méi)有親自分析過(guò)調(diào)查資料，不知道規(guī)范填寫的重要性。實(shí)際上，規(guī)范的復(fù)雜的流行病學(xué)調(diào)查表還必須附調(diào)查手冊(cè)、事先培訓(xùn)，因此必須在正式調(diào)查前由首席調(diào)查員召集全體調(diào)查人員對(duì)食物中毒個(gè)案調(diào)查登記表的重要內(nèi)容進(jìn)行解說(shuō)和強(qiáng)調(diào)。這在有不同單位的調(diào)查人員

29、共同調(diào)查之時(shí)尤顯重要。附：美國(guó)馬薩諸塞州衛(wèi)生署食源性疾病工作小組撰寫的一篇調(diào)查報(bào)告（范文）爆發(fā)事件調(diào)查報(bào)告（outbreakreport）一、概況1995年10月15日在美國(guó)馬薩諸塞州Y鎮(zhèn)X餐廳參加婚宴的人中出現(xiàn)胃腸道疾病爆發(fā)事件。約140人參加了聚會(huì)。對(duì)76人進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，其中41人（占54%）符合病例定義。流行病學(xué)分析顯示，疾病與食用肉汁和帶填餡火雞有關(guān)。通過(guò)制作過(guò)程的調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在冷卻、儲(chǔ)藏和再加熱技術(shù)的不當(dāng)和火雞的交叉污染。沒(méi)有食品和臨床樣品可供采集分析，臨床的、流行病學(xué)和現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)的調(diào)查顯示，爆發(fā)是因?yàn)槭秤昧吮划a(chǎn)氣莢膜桿菌或蠟樣芽胞桿菌污染的肉汁和（或）帶填餡火雞。二、導(dǎo)言1995年

30、11月2日，馬薩諸塞州衛(wèi)生署食品和藥品監(jiān)督局接到Y(jié)鎮(zhèn)衛(wèi)生局的報(bào)告：有大約140人參加10月14日在Y鎮(zhèn)X餐廳舉行的婚宴而其中66人發(fā)生腹痛腹瀉，大多數(shù)病人在15日早晨發(fā)病，婚宴菜肴有開胃品（包括雞指、干酪和餅干、熏肉、魔蛋、作填餡的芹菜）和正餐（包括帶填餡火雞、肉汁、土豆泥、玉米、酸果汁、卷餅、色拉和糕點(diǎn)），飲料包括家制干葡萄汁，接報(bào)后，馬薩諸塞州衛(wèi)生署食源性疾病工作小組立即在Y鎮(zhèn)衛(wèi)生局的配合下開展工作。三、背景Y鎮(zhèn)X餐廳系擁有包括一個(gè)宴會(huì)廳和會(huì)議室的大餐館，宴會(huì)廳可接納225人用餐。四、方法A.流行病學(xué)調(diào)查病例最初定義為參加14日婚宴或進(jìn)食婚宴剩余食品，且在婚宴后7日內(nèi)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心或

31、嘔吐癥狀的人；最終病例定義將最初定義的“7日內(nèi)”修正為“3日內(nèi)”。138份包含發(fā)病癥狀、就診情況、進(jìn)食史等內(nèi)容的問(wèn)卷調(diào)查表被送至宴會(huì)參加者手中，宴會(huì)參加者名單由丫鎮(zhèn)衛(wèi)生局提供（見(jiàn)附件1）。合格的調(diào)查表被送進(jìn)數(shù)據(jù)庫(kù)分析系統(tǒng)用EPIINFO軟件（6.02版本）進(jìn)行描述性流行病學(xué)研究和歷史性隊(duì)列研究。B.現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查由Y鎮(zhèn)衛(wèi)生局于11月2日對(duì)X餐廳進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，對(duì)婚宴菜肴的制作過(guò)程進(jìn)行了調(diào)查，州衛(wèi)生署食品和藥品監(jiān)督局向新郎調(diào)查了家制干葡萄汁的制作過(guò)程。五、結(jié)果A.流行病學(xué)調(diào)查送出的138份問(wèn)卷調(diào)查表有78份收回（占57%）,其中76份合格而用于分析，76位應(yīng)答者中41人符合病例定義。描述性流

32、行病學(xué)研究顯示，21位（占51%）發(fā)病者系女性，年齡為2077歲，中位數(shù)為41歲，潛伏期為2小時(shí)至58小時(shí)，中位數(shù)為12小時(shí)（見(jiàn)表1）,主要癥狀包括腹瀉（占93%）、腹痛（占73%）、惡心（占37%）、乏力（占24%）。發(fā)熱和嘔吐很少，無(wú)血便（見(jiàn)表2）。只有1人去醫(yī)院就診。病程為2小時(shí)至10天，中位數(shù)為24小時(shí)，大多數(shù)為48小時(shí)（占24%）（見(jiàn)表1）。流行曲線（見(jiàn)圖1）顯示爆發(fā)發(fā)生在宴會(huì)參加者共同進(jìn)餐之后，對(duì)問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行的歷史性隊(duì)列研究結(jié)果提示進(jìn)食的5種食品（火雞、填餡、肉汁、玉米和調(diào)味料）均與疾病相關(guān)（見(jiàn)表3）。所有的發(fā)病者均進(jìn)食火雞（估計(jì)的危險(xiǎn)比RR=10.83,95%可信區(qū)間CI無(wú)法計(jì)

33、算，P值=0.001）、填餡（RR=8.18,95%CI無(wú)法計(jì)算，P值=0.007）和肉汁（RR=10.83,95%CI無(wú)法計(jì)算，P值=0.001）。疾病與進(jìn)食玉米和調(diào)味料存在關(guān)聯(lián)可能與發(fā)病者同時(shí)進(jìn)食帶填餡火雞和肉汁等混雜因素有關(guān)，但由于樣本數(shù)少，不能繼續(xù)作分層分析。問(wèn)卷調(diào)查表中有食品和飲料的食用量，經(jīng)卡方趨勢(shì)分析，火雞、填餡和肉汁的食用量與發(fā)病程度存在劑量效應(yīng)關(guān)系（見(jiàn)表4）。B.現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查Y鎮(zhèn)衛(wèi)生局對(duì)X餐廳所作的現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和州衛(wèi)生署食品和藥品監(jiān)督局所作的跟蹤調(diào)查顯示存在下列高危險(xiǎn)因素：1）在供應(yīng)的前一天填餡已由嫩煎的洋蔥、芹菜、黃油、面包屑和調(diào)味品等做成，提前準(zhǔn)備的熱填餡放在5加侖的

34、塑料容器，上包莎倫膜，再放入冷庫(kù)過(guò)夜，這可能導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)谋２亍?）在供應(yīng)的前一天中午7加侖的肉汁已由雞汁、面粉、黃油等做成，放在2只5加侖的塑料桶，加蓋，過(guò)夜保藏，可能耽誤冷藏，使易生長(zhǎng)的細(xì)菌繁殖。供應(yīng)前肉汁在雙層蒸鍋中重新加熱，較低的加熱溫度和較短的加熱時(shí)間可能不足以殺滅已繁殖的細(xì)菌。企業(yè)未使用溫度計(jì)來(lái)調(diào)控加熱和冷藏溫度。3）生牛排放在加工過(guò)的食品之上可能已導(dǎo)致交叉污染。食物準(zhǔn)備和加工人員衛(wèi)生及健康等相關(guān)方面的調(diào)查未發(fā)現(xiàn)其它可疑之處（見(jiàn)附件2和3）。州衛(wèi)生署食品和藥品監(jiān)督局對(duì)家制干葡萄汁的制作過(guò)程進(jìn)行了危害分析關(guān)鍵控制點(diǎn)（HACCP）評(píng)估，但未發(fā)現(xiàn)高危險(xiǎn)因素。干葡萄汁是發(fā)酵的酒精性飲料，系由

35、許可出售的鮮葡萄汁、酵母、白糖和械樹汁等加工制作、與二氧化碳一起經(jīng)兩年半時(shí)間發(fā)酵而成。六、討論本次爆發(fā)中胃腸道疾病最初表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、惡心，伴有很少量的嘔吐和發(fā)熱癥狀，潛伏期和病程的中位數(shù)分別為12小時(shí)和24小時(shí)。這些臨床表現(xiàn)很象產(chǎn)氣莢膜桿菌和潛伏期較長(zhǎng)的蠟樣芽胞桿菌感染，盡管病毒性和其它細(xì)菌性病原體也有可能。通過(guò)對(duì)問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行進(jìn)食史的流行病學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)肉汁和帶填餡火雞與疾病密切相關(guān)，現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查也支持這個(gè)觀點(diǎn)，填餡和肉汁的不恰當(dāng)保藏可能導(dǎo)致細(xì)菌繁殖，此外，冷藏后肉汁的再加熱可能不足以殺滅已繁殖的細(xì)菌。玉米和調(diào)味料與疾病有弱關(guān)聯(lián)，很可能與同時(shí)進(jìn)食帶填餡火雞和肉汁有關(guān)。家制干葡萄汁也是可疑

36、食品，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與疾病有任何關(guān)聯(lián)，有些發(fā)病者食用過(guò)受真菌毒素污染的蘋果汁，但干葡萄汁在本次食物中毒爆發(fā)事件中未被認(rèn)定為共同食物。餐廳、廚房或大飯店里的肉汁是產(chǎn)氣莢膜桿菌爆發(fā)事件的最常見(jiàn)的可疑食品?？篃岬难堪谧畛醯呐胝{(diào)加熱時(shí)可以存活，在緩慢冷卻過(guò)程中芽胞能生長(zhǎng)繁殖到足以致病的數(shù)量，不恰當(dāng)?shù)脑偌訜幔ㄉ儆?65F）無(wú)法殺滅已繁殖的細(xì)菌。七、建議1 .要盡可能在臨近供應(yīng)時(shí)制作潛在危險(xiǎn)食品。2 .要在4小時(shí)內(nèi)快速將危險(xiǎn)食品冷卻至45F,要使用淺的容器或冰格加快冷卻速度，建議冷卻時(shí)用不銹鋼容器而不用塑料容器，要松開容器以便空氣循環(huán)、使冷凍食品盡快冷卻，要使用食品用轉(zhuǎn)柄溫度計(jì)調(diào)控溫度。3 .加熱食品時(shí)要在1小時(shí)內(nèi)將溫度升至165F,重新加熱后也要用溫度計(jì)測(cè)量溫度。八、致謝馬薩諸塞州衛(wèi)生署食品