高血壓腦出血術(shù)后的血壓控制

1、高血壓性腦出血術(shù)后的血壓控制常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 嚴(yán)瀟主要內(nèi)容主要內(nèi)容腦出血概述腦出血概述143 血壓管理：相關(guān)指南血壓管理：相關(guān)指南24 常用藥物及注意事項(xiàng)常用藥物及注意事項(xiàng) 病情觀察病情觀察 高血壓腦出血是老年人多發(fā)的常見病，是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其發(fā)病率與血壓升高的程度有關(guān)，多發(fā)生于50-70歲之間，隨著我們生活水平的提高，高血壓腦出血也逐漸出現(xiàn)年輕化傾向，所以年青人患高血壓者也可并發(fā)腦出血。概概 述述病病 因因 腦出血患者多數(shù)伴腦出血患者多數(shù)伴有高血壓性微動(dòng)脈瘤或有高血壓性微動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈粥硬樣化，因此在動(dòng)脈粥硬樣化，因此在血壓突然升高的情況下，血壓突然升高的情況下，可導(dǎo)

2、致血管破裂，造成可導(dǎo)致血管破裂，造成腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。基底節(jié)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。基底節(jié)出血較為常見，出血的出血較為常見，出血的血管多為血管多為豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈。豆紋動(dòng)脈豆紋動(dòng)脈在發(fā)達(dá)國家，原發(fā)性腦出血約占所有腦卒中的6.519.6 %，我國統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)為18.847.6%原發(fā)性腦出血腦出血繼發(fā)性腦出血占78-88，主要由慢性高血壓及動(dòng)脈硬化所致血管畸形、凝血障礙、腫瘤等等分類（病因）分類（病因）分分 類（部位）類（部位） 腦葉皮層下白質(zhì)出血腦葉皮層下白質(zhì)出血15%15% 殼核出血?dú)ず顺鲅?55% 55% 丘腦出血丘腦出血 10% 10% 腦橋出血腦橋出血 10% 10% 小腦出血小腦出血 10% 10%

3、高血壓腦出血常發(fā)生在高血壓腦出血常發(fā)生在50507070歲，男性略多見，歲，男性略多見，冬春季發(fā)病較多，多有高血壓病史，通常在活動(dòng)或冬春季發(fā)病較多，多有高血壓病史，通常在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，大多數(shù)病前無預(yù)兆，少數(shù)可有頭情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，大多數(shù)病前無預(yù)兆，少數(shù)可有頭疼疼 頭暈頭暈 肢體麻木等癥狀。重癥者發(fā)病時(shí)突感劇烈頭肢體麻木等癥狀。重癥者發(fā)病時(shí)突感劇烈頭疼，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)入意識模糊或昏迷。疼，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)入意識模糊或昏迷。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（按出血部位）腦出血腦出血?dú)ず藲ず顺鲅鲅鹉X丘腦出血出血 腦葉腦葉出血出血腦橋腦橋出血出血小腦小腦出血出血腦室腦室出血出血手術(shù)指征大腦半

4、球出血量大于30ml小腦出血10ml手術(shù)輔助檢查頭顱頭顱CTCT或或MRIMRI（首選檢查項(xiàng)目）（首選檢查項(xiàng)目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦血管造影腦血管造影（動(dòng)脈瘤、血管畸形征象）（動(dòng)脈瘤、血管畸形征象）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化腦脊液（非常規(guī)檢查）腦脊液（非常規(guī)檢查）v外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高腦出血與高血壓的相關(guān)性v血壓增高與臨床預(yù)后不良相關(guān)：血壓增高與臨床預(yù)后不良相關(guān)： 有報(bào)道約有報(bào)道約7575的腦出血病人的腦出血病人SBP 140 mmHgSBP 140 mmHg，其中：其中：140140184mmHg

5、 50184mmHg 50，185185219mmHg 17219mmHg 17，220mmHg 3220mmHg 3。 有研究分析顯示入院時(shí)血壓顯著增高并且持續(xù)有研究分析顯示入院時(shí)血壓顯著增高并且持續(xù)控制不充分與臨床預(yù)后不良相關(guān)。控制不充分與臨床預(yù)后不良相關(guān)。血壓波動(dòng)的常見原因血壓波動(dòng)的常見原因：1.1.腦出血直接對自主神經(jīng)中樞的損害，尤其是間腦；腦出血直接對自主神經(jīng)中樞的損害，尤其是間腦；2.2.腦出血對腦組織破壞性的損傷，可引起血壓下降，對腦組腦出血對腦組織破壞性的損傷，可引起血壓下降，對腦組織的刺激性的損傷，引起血壓升高，兩者并存，引起血壓織的刺激性的損傷，引起血壓升高，兩者并存，引起

6、血壓急劇的波動(dòng)。急劇的波動(dòng)。3.3.疼痛、便秘、肢體約束、躁動(dòng)、呼吸道不通暢疼痛、便秘、肢體約束、躁動(dòng)、呼吸道不通暢4.4.麻醉復(fù)蘇過程的影響麻醉復(fù)蘇過程的影響血壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制v 正常情況下，腦組織可耐受正常情況下，腦組織可耐受較大范圍血壓波動(dòng)較大范圍血壓波動(dòng) 通過小動(dòng)脈直徑的變通過小動(dòng)脈直徑的變化完成自動(dòng)調(diào)節(jié)：血化完成自動(dòng)調(diào)節(jié)：血壓增高時(shí)，小動(dòng)脈收壓增高時(shí)，小動(dòng)脈收縮，血壓降低時(shí)，小縮，血壓降低時(shí)，小動(dòng)脈舒張。動(dòng)脈舒張。 自動(dòng)調(diào)節(jié)的范圍：平自動(dòng)調(diào)節(jié)的范圍：平均動(dòng)脈壓（均動(dòng)脈壓（MAPMAP）5050150mmHg150mmHg。慢性高。慢性高血壓者曲線右移。血壓者曲線右移。主要內(nèi)容主要內(nèi)容

7、腦出血概述腦出血概述143 血壓管理：相關(guān)指南血壓管理：相關(guān)指南24 常用藥物及注意事項(xiàng)常用藥物及注意事項(xiàng) 病情觀察病情觀察推薦內(nèi) 容推薦等級推薦一在60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）150mmHg或舒張壓（DBP）在90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP150mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。強(qiáng)烈推薦A級推薦二在60歲的一般人群中，在DBP90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DBP90mmHg的目標(biāo)值。3059歲，強(qiáng)烈推薦A級1829歲，專家意見E級推薦三在60歲的一般人群中，在SBP140mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg的目標(biāo)值。專家意見E級推薦四在1

8、8歲的慢性腎臟病（CKD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。專家意見E級2014年美國成人高血壓治療指南年美國成人高血壓治療指南JNC8推薦內(nèi) 容推薦等級推薦五在18歲糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。專家意見E級推薦六對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。中等推薦B級推薦七對一般黑人（

9、包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB一般黑人：中等推薦B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦C級推薦八在18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦B級2014年美國成人高血壓治療指南年美國成人高血壓治療指南JNC8推薦內(nèi) 容推薦等級推薦九降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。 如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑

10、量?；颊卟荒芡瑫r(shí)應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨床會診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生。專家意見E級2014年美國成人高血壓治療指南年美國成人高血壓治療指南JNC8主要內(nèi)容主要內(nèi)容腦出血概述腦出血概述143 血壓管理：相關(guān)指南血壓管理：相關(guān)指南24 常用藥物及注意事項(xiàng)常用藥物及注意事項(xiàng) 病情觀察病情觀察常用降壓藥物尼卡地平尼卡地平機(jī)理：為鈣離子拮抗劑，主要作用在血管平滑肌，降低外周阻力，從而擴(kuò)張外周血管。用法：生理鹽水20ml+尼卡地平30

11、mg，使用微量泵控制，將血壓降至目的值后，邊監(jiān)測血壓邊控制滴注速度。烏拉地爾烏拉地爾機(jī)理：具有中樞和外周雙重的作用機(jī)制。在外周，阻斷1受體，降低外周阻力和心臟負(fù)荷；在中樞，興奮5-羥色胺-1A受體，防止因交感反射引起的血壓升高及心率加快。用法：生理鹽水30ml+烏拉地爾100mg，靜脈輸注的最大濃度為4mg/ml烏拉地爾，初始數(shù)入速度為2mg/min，根據(jù)血壓調(diào)整輸入速度。常用降壓藥物常用降壓藥物血管緊張素二受血管緊張素二受體阻滯劑體阻滯劑(ARB)利尿劑利尿劑受體阻滯劑受體阻滯劑鈣通道拮抗鈣通道拮抗劑劑(CCB)血管緊張素抑制劑血管緊張素抑制劑(ACEI)呋塞米、吲達(dá)呋塞米、吲達(dá)帕胺、螺內(nèi)酯

12、帕胺、螺內(nèi)酯 纈沙坦、纈沙坦、美卡素、美卡素、安博維安博維雅施達(dá)、怡那林雅施達(dá)、怡那林 尼莫地平，尼莫地平， 尼卡地平、尼卡地平、洛活喜、拜洛活喜、拜心同心同倍他樂克倍他樂克降壓治療的注意事項(xiàng)降壓治療的注意事項(xiàng)1.降壓宜緩慢進(jìn)行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓幅度多主張?jiān)?0%左右，使MAP緩慢控制在130mmHg以下。2.降壓治療要求做到個(gè)體化。3.維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動(dòng)，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如微泵控制給藥）。目前短效降壓藥已逐漸被長效藥物所取代。降壓治療的注意事項(xiàng)降壓治療的注意事項(xiàng)4.在降壓的同時(shí)，注意靶器官的保護(hù)，心腦腎功能是否得到有效的保護(hù)將直接影響預(yù)后。5.慢性高血壓患者因其腦血管的基礎(chǔ)病變已使腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會發(fā)生腦灌注不足