住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表

1、。住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表姓名性別年齡歲科室床號(hào)ID入院日期：年月日；評(píng)分日期年月日營(yíng)養(yǎng)一般狀況評(píng)定身高cm 體重kg 體型 正常 BMI ： 18.5-24.9消瘦 18.5 超重 24；肥胖 28 神智 : 清醒；昏迷皮膚彈性 : 正常差 ; 黃疸 : 有無(wú) ; 水腫 : 有無(wú)毛發(fā) : 正常 ;灰暗 ;黃 ; 稀; 干; 食欲: 正常 差膳食攝入調(diào)查：較平時(shí)減少 25-50%； 51-75%； 76-100%； 無(wú)攝入； 胃管飼實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) : 紅細(xì)胞 *10 9/L ；血紅蛋白 g/L ；總蛋白 g/L ；白蛋白 g/L ；血糖 mmol/L ；尿素氮 mmol/L ；肌酐mol/L ；

2、血尿酸mol/L( 一 ) 臨床診斷：評(píng)分 0 分 - 營(yíng)養(yǎng)需要無(wú)需增加：腦供血不足；腦意外飲食正常；糖尿病無(wú)并發(fā)癥；冠心??；感染性疾病無(wú)發(fā)熱； 輕癥癲癇；痛風(fēng)癥；老年前列腺??；急性腎炎；高血壓 / 高血脂 ；評(píng)分 1 分 - 營(yíng)養(yǎng)需要量輕度增加：腦血管意外后遺癥；帕金森綜合征；病毒腦炎，腦出血；慢阻肺 COPD；慢性充血性心衰；腦意外并肺部感染; 慢性胃腸炎；消化性潰瘍/ 出血；糖尿病有并發(fā)癥; 活動(dòng)性乙型肝炎 ；肝硬化代償期 ；感染并發(fā)熱 ； 慢性腎炎 ；胰腺炎 尿毒癥腎功代償/ 不全；一般惡性腫瘤 ；甲亢 ；結(jié)核病 評(píng)分 2 分 - 營(yíng)養(yǎng)需要量中度增加：腦出血/ 腦梗塞 / 顱內(nèi)感染 /

3、 癲癇 / 慢阻肺昏迷；重癥胰腺炎 ;腦意外 / 肝硬化并消化道出血 ；重癥肝炎 ；肝硬化失代償期；長(zhǎng)期血液透析；腎病綜合癥；尿毒癥失代 / 終末期；充血性心衰并昏迷；糖尿病酮癥昏迷/ 腎功衰竭 ; 血液惡性腫瘤 ；評(píng)分 3 分 - 營(yíng)養(yǎng)需要量重度增加：重癥肺炎( 上呼吸機(jī) ) ；肝性腦病并昏迷；腫瘤惡液質(zhì)期 ；多器官功能衰竭 ; 腦血管意外 / 感染 / 腎衰竭 / 糖尿病并多器官功能衰竭( 上機(jī) ) ；* 疾病評(píng)分： 0分 1分 2分 3分( 二 ) 營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分1、人體測(cè)量： 體質(zhì)指數(shù)（ BMI = 體重 kg/ 身高 m2） _ kg/m 2 (BMI<18.5 kg/m2 ；臥

4、床或水腫者如果白蛋白 30g/L ，評(píng) 3 分，否則0 分 )* 小結(jié)：分2、 近期 (1 3 個(gè)月 ) 體重是否下降？ ( 是, 否) ；若是體重下降 _Kg, 體重下降 >5%是在-可編輯修改-。3個(gè)月內(nèi)（ 1 分）2個(gè)月內(nèi)（ 2 分）1 個(gè)月內(nèi)（ 3 分）* 小結(jié)：分3、一周內(nèi)進(jìn)食量是否減少？( 是，否 );如果減少，較從前減少 25-50%（ 1 分） 51-75%（ 2 分）76-100%（3 分）* 小結(jié)：分* 營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分 0 分 1 分 2 分 3 分（注 : 上述 3 個(gè)* 小結(jié)評(píng)分中取1 個(gè)最高值）( 三) 年齡評(píng)分（ 70 歲為 1 分，否則為 0 分） 0 分 1 分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分 : 分（ 疾病評(píng)分營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分年齡評(píng)分）注： 3 分提示存在高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)管理措施：告知管床醫(yī)生請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診； 鼓勵(lì)患者接受腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療； 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教，指導(dǎo)合理膳食； 保持原飲食方案，定期復(fù)查評(píng)估； 其他營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案；營(yíng)養(yǎng)科電話： 8725290醫(yī)師 / 技師 /