護理質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案(2016修訂)

1、WORD格式可編輯護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務(wù)行為，滿足以患者為中心的護理要求, 提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，進 一步完善護理質(zhì)量監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，順利通過二甲評審特制訂本方案。 一、質(zhì)量管理的目的通過開展護理質(zhì)量控制管理工作，使護理人員在業(yè)務(wù)行為活動、思想、職業(yè) 道德等方面符合客觀的要求，促進內(nèi)涵建設(shè)，保證和提高護理質(zhì)量，滿足患者的 需求，同時有利于發(fā)現(xiàn)問題，進一步改進工作。二、質(zhì)量管理宗旨提高服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。三、質(zhì)量管理方針（一）“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護理

2、服務(wù)，提高患者滿 意度。（二）在護理實踐中，持續(xù)地改進護理服務(wù)過程和效果， 不斷提高護理質(zhì)量，保證醫(yī)療護理安全。四、護理質(zhì)量與安全管理指標1、護理核心制度落實率100% （合格分90分）2、急救物品和藥品管理完好率100% （98分合格）3、分級護理合格率90% （90分合格）4、危重患者護理合格率95%（90分合格）5、護理安全管理合格率100% （90分合格）6、危重患者風險評估率100%7、輸血操作合格率100% （98分合格）8、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100% （100分合格）9、護理文書書寫合格率95% （95分合格）10、護理技術(shù)操作合格率95% （85分合格）11、護理理論考核合

3、格率95% （80分合格）12、病區(qū)管理及消毒隔離合格率95% （90分合格）13、高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床風險評估率 95%14、高危患者入院時壓瘡風險評估率95%15、年壓瘡發(fā)生率（難免、帶入除外）016、健康教育合格率90% （90分合格）17、滿意度90%（優(yōu)質(zhì)護理滿意度95%五、護理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)護理質(zhì)量管理組織實行三級質(zhì)控管理模式，即護理部質(zhì)控組、科護士長質(zhì)控組、病區(qū)質(zhì)控組組成三級質(zhì)量控制體系。（一）成立了護理質(zhì)量與安全管理委員會組織結(jié)構(gòu)：主任：章志副主任：鄒國英委員：胡其紅許財鳳封小蓮熊國鳳吳衛(wèi)英姜小英解秀梅（二）護理質(zhì)量實行護理部、科護士長、護理單元三級控制和管理，并設(shè)大 外

4、科、大內(nèi)科、特殊科室3個質(zhì)量管理小組。（三）各級質(zhì)控組人員1、護理部質(zhì)控：胡其紅 鄒國英 許財鳳 封小蓮 熊國鳳2、大科質(zhì)控:大內(nèi)科： 熊國鳳張國花曾淑華胡月華劉歡歡吳衛(wèi)英大外科： 封小蓮章曉華江虹解秀梅姜小英邱仙紅特殊科室：許財鳳李琴胡莉莉黃芳付敏3、病區(qū)質(zhì)控內(nèi)一科：熊國鳳內(nèi)二科：曾淑華內(nèi)三科：胡月華 感染科：劉歡歡 外一科： 江虹 外二三科：章曉華江文英張海燕付艷霞吳小鳳嚴玉蘭朱雙雙姚秀華黃紅英嚴才英劉小婷黃曉蘭婦產(chǎn)科（產(chǎn)房）：封小蓮 姜小英游琪華 曾 珍劉延兒科：張國花張永紅徐玲新生兒：吳衛(wèi)英 手術(shù)室：解秀梅 五官科：邱仙紅 門急診科：許財鳳 重癥科：胡莉莉 供應(yīng)室：黃芳 血透室： 李琴

5、鄒燕群廖睿平 陳偉群羅紅英 張金英章蘭花 付敏黃興愛 胡美華曾小英席永紅 黃財花六、各級質(zhì)控小組職責（一）護理部質(zhì)控管理小組職責1、在醫(yī)院護理質(zhì)量安全管理委員會的領(lǐng)導下工作，分為大內(nèi)科、大外科和特殊科室三個質(zhì)量管理小組，護理部副主任為組長，科護士長為成員。2、定期深入科室檢查指導急、危重病人的護理及搶救工作，了解科室實際護理工 作質(zhì)量及護士長的管理情況，并指導護士長運用護理質(zhì)量管理工具及質(zhì)控相關(guān)知識、 方法和技巧做好質(zhì)控工作，確保各專科護理常規(guī)正確執(zhí)行，保障病人舒適安全。3、護理質(zhì)控管理組負責全院護理質(zhì)量工作，按期將護理工作計劃、工作重點，檢查結(jié)果匯總后匯報給分管院長，并提交至質(zhì)控科。4、定期

6、對各科的護理質(zhì)量進行督查、指導、檢查并提出相應(yīng)的整改意見，并根據(jù)護理質(zhì)量中存在的常見問題，修訂護理制度、流程及預案以減少其發(fā)生。5、每月將護理質(zhì)控存在問題在全院護士長會議上進行反饋 ，并組織討論，提出整 改措施以促進全院護理質(zhì)量的提升。6、每季度在全院護士會議上反饋護理質(zhì)控工作情況（存在問題、原因分析、整改措施）。（二）大科護理質(zhì)控小組職責1、大科質(zhì)量控制小組由科護士長、各科護士長組成，科護士長為組長。2、科護士長制定片區(qū)工作月計劃、周重點，根據(jù)計劃、重點進行護理行政查房 與質(zhì)量檢查，對存在問題及時反饋在科室巡查記錄本上，督促護士長及時整改， 并落實整改效果。3、根據(jù)護理部月計劃組織片區(qū)護士長

7、，每周按照質(zhì)量考核標準進行護理質(zhì)量檢 查，對存在的問題與不足，有記錄，及時召開反饋會議，并要求護士長對本科出 現(xiàn)的問題進行分析，制定切實可行的改進措施并落實。4、每月對片區(qū)檢查的問題有二級護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄，并上報護理部。5、對分管片區(qū)每周護理質(zhì)量檢查及行政查房中發(fā)現(xiàn)問題均進行整改后效果追蹤。 （三）病區(qū)質(zhì)控小組職責1、病區(qū)質(zhì)量控制小組由護士長、責任組長或業(yè)務(wù)骨干等組成，護士長是科室護理質(zhì)量的第一責任人。2、根據(jù)護理部統(tǒng)一制定的各項工作制度，崗位職責、質(zhì)量考核標準、工作程序等, 定期對科室護理質(zhì)量進行監(jiān)控，并做好記錄。3、科室質(zhì)控小組負責每月對所在科室的危重病人護理、護理文書書寫、急救物品、

8、病房管理、醫(yī)院感染、健康宣教、護理制度和崗位職責落實執(zhí)行等情況進行 檢查，及時發(fā)現(xiàn)和指正質(zhì)量中存在的問題，進行原因分析、總結(jié)，將意見或建議及 時反饋給護士長。4、每月召開質(zhì)控小組會議，分析科室護理質(zhì)量中存在的問題，提出修訂計劃，以 不斷提高科室護理質(zhì)量和水平。5、定期對科室發(fā)生的護理差錯進行討論、分析和鑒定，提出整改意見與防范措施。 七、各級質(zhì)量控制（一）護理部護理質(zhì)量控制：1、護理部每季以片區(qū)交叉形式全院覆蓋組織質(zhì)控檢查，按照護理質(zhì)量控制項目 有計劃、有目的、有針對性的對各護理單元工作進行檢查評價，檢查要有記錄、 分析及整改意見，并進行效果追蹤，每季第一個月在護士會議上對上季質(zhì)量檢查 結(jié)果進

9、行反饋。2、實行護士長夜查房質(zhì)量控制，護理部組織每周二次護士長參與夜查房，協(xié)助指導各病房護士進行搶救工作及解決各病房臨時發(fā)生的疑難問題。檢查護士在崗履職；交接班、值班制度；分級護理；護理安全、病房管理等執(zhí)行情況。對存在 的問題，認真填寫查房記錄，及時向有關(guān)科室反饋，次日向護理部匯報。3、護理部主任不定期下科室，對護士長進行護理管理工作檢查與落實情況，對 存在問題及時反饋在科室巡查記錄本上，督促護士長及時整改。（二）大科護理質(zhì)量控制：1、科護士長不定期下到各片區(qū)進行護理行政查房與質(zhì)量督查，對存在問題及時 反饋在科室巡查記錄本上，督促護士長及時整改，并落實整改效果。2、科護士長每月根據(jù)護理部月質(zhì)控

10、計劃、周重點，組織片區(qū)護士長按照質(zhì)量標 準對本片區(qū)護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，并記錄、 總結(jié)、及時反饋到各病區(qū)護士長，對出現(xiàn)的護理質(zhì)量問題進行分析，制定改進措 施并落實。（三）病區(qū)護理質(zhì)量控制：1、護士長組織科室質(zhì)控員，按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，每月檢查 二次，小結(jié)一次，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，檢查要有記錄并及時反饋， 并對出現(xiàn)的護理問題進行分析，制定改進措施并落實。2、護士長每日分四個時段對本科護理工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時指正。八、護理質(zhì)量持續(xù)改進方案（一）不斷完善醫(yī)院、大科、病區(qū)的質(zhì)量控制小組及崗位職責。（二）不斷完善和修訂護理各項規(guī)章制度、

11、操作規(guī)程、質(zhì)量考核標準。（三）認真組織對各項質(zhì)量標準的培訓學習、并落實。（四）各級質(zhì)量控制小組應(yīng)認真履行職責， 按計劃定期進行質(zhì)量檢查，將護士長 目標管理的各項指標進行量化，并用數(shù)據(jù)體現(xiàn)護理質(zhì)量。（五）加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進。1、落實入院患者自理能力評分分級，制定護理級別，落實壓瘡、跌倒風險、管 道脫落的評估，積極采取預防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、 墜床、管道脫落等意外事件的發(fā)生。2、進行全院圍手術(shù)期護理的護理查房，保障手術(shù)患者的安全。3、落實各?？苹颊叩陌踩繕斯芾怼?、完善并修訂突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預案， 特殊搶救患者實行預警報告。（六）病區(qū)質(zhì)量控制小組及時將檢查結(jié)果匯總后上報科護士長，科護士長將大科護理質(zhì)控情況匯總上報護理部，護理部每月針對全院普遍存在及突出問題進行原 因分析，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改，效果跟蹤。（七）各級質(zhì)控組針對專項問題采取根本原因分析、運用PDC邵管理工具進行專項改進。（八）鼓勵不良事件的主動上報。1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，實行多種渠道上報護理不良事件。2、建立倡導患者安全的文化氛圍，對主動上報的護理隱患、缺陷進行獎勵。3、每半年匯總各種護理不良事件并進行分析，為臨床護理工作提供參考，避免類似錯誤的反復發(fā)生。（九）加強護理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。1、對護