有機磷急救原則

1、一、急性有機磷農(nóng)藥中毒急救原則（一）急救一經(jīng)確診，在現(xiàn)場人員（包括非醫(yī)務(wù)人員）都要采取積極有效的急救措施，如：迅速脫離中毒環(huán)境，清 除呼吸道阻塞，徒手心肺復(fù)蘇等，立即送往醫(yī)療單位，及時應(yīng)用阿托品等抗毒藥，以防室性顫動的發(fā)生。（二）限制毒物再吸收1 .清洗皮膚 脫去污染衣物，盡早洗清皮膚。常用2哪酸氫鈉溶液，30%勺乙醇皂和氧化鎂溶液。2 .洗胃 及時、正確、徹底洗胃，是搶救成敗的第一個關(guān)鍵。最有效的洗胃是在口服毒劑30分鐘內(nèi)，但服毒后危重昏迷病人即使超過24小時仍應(yīng)洗胃。常用的洗胃方法：（1） 口服洗胃催吐法 適用于輕度清醒者。（2）插管洗胃法 適用于中、重度中毒者。（3）剖腹胃造痿洗胃法 適

2、用于深度昏迷者。常用的洗胃溶液：（1）多采用微溫清水（3238C）、2哪酸氫鈉溶液。敵百蟲中毒者忌堿性液體， 可用1 : 5000高鎰酸鉀溶液。值得注意的是，洗胃后灌入25麻酸鎂50 100毫升，昏迷者可用硫酸鈉或用肥皂水灌腸，促使毒物排出。3 .眼污染OP用微溫水連續(xù)沖洗 15分鐘。4 .吸入OP離開污染區(qū)，給氧或人工呼吸，同時給予抗毒藥。（三）維持呼吸循環(huán)功能呼吸功能的維持對 OP中毒者有更重要的意義，因為呼吸衰竭往往出現(xiàn)在循環(huán)衰竭之前。除了合理應(yīng)用 OP特效抗毒藥逆轉(zhuǎn)呼吸循環(huán)衰竭外，與此同時注意病人呼吸道的清理、吸痰，當(dāng)病人出現(xiàn)紫綃和呼吸停 止時，氣管插管，正壓人工呼吸循環(huán)功能的維持也十

3、分重要，對心臟停跳者，果斷采取復(fù)跳的各種措施。（四）特效抗毒藥的應(yīng)用國內(nèi)外所采用的抗毒藥均為抗膽磴能藥和復(fù)能劑兩大類。近年來正在推廣應(yīng)用復(fù)方 AOIP抗毒藥（解磷注射液）。1 .（復(fù)方）解磷注射液首次肌注劑量：輕度中毒1/21支；中度中毒12支；重度中毒23支。對中度和重度患者，需間隔 1530分鐘重復(fù)首量的一半劑量，并分別加氯磷定 0.51.0克和11.5克。 病人清醒后停用復(fù)方解磷注射液，用阿托品或復(fù)能劑對癥治療。2 .阿托品 首次劑量：輕度中毒 13毫克、中度中毒310毫克、重度中毒1020毫克，肌注或靜注。 在密切觀察下，間隔1530分鐘可重復(fù)一次，直到阿托品化，以后隨病情隨時給予小劑

4、量阿托品，以維 持輕度阿托品化。此外，對口服中毒者，阿托品化一般維持24小時，重者維持48小時，也可據(jù)病情靈活掌握。一般皮膚中毒者在洗消徹底，首量用量足的前提下，可不必維持阿托品化。3 .復(fù)能劑（1）推薦氯磷定，首次劑量：輕度中毒0.8克、中度中毒1.6克、重度中毒2.0克，肌注。根據(jù)病人膽堿酯酶活力（CHE （紙片法）、月JL顫，可間隔 0.51.0小時重復(fù)一次，直到癥狀消失和CHE穩(wěn)定在正常值50%-60%以上。以后間隔不同時間測 CHE觀察病情和指導(dǎo)復(fù)能劑的使用。對呼吸肌麻痹者，可間 隔1小時肌注1克，重復(fù)3次可間隔2小時，肌注1次，直到自主呼吸出現(xiàn)。一日量，暫以 10克為限。（2）如用

5、解磷定治療重度 OP者，可先靜推11.5克，速度為0.5克/分，以后以0.5克/小時靜滴，直 到肌顫和呼吸肌麻痹消失，CHE活力穩(wěn)定在正常值的 50% 60%二、急性有機磷中毒反跳現(xiàn)象AOIP反跳現(xiàn)象是 AOIP緩解期的一個常見并發(fā)癥，病情非常兇險，病死率較高，反跳發(fā)生時間多于入院 后第27天。因此，臨床醫(yī)生必須引起高度重視。（一）主要原因1 .毒物的再吸收包括兩種類型：一類多見于樂果中毒因樂果在肝臟氧化酶的作用下轉(zhuǎn)化成氧化樂果，其毒性較樂果大300600倍，并隨膽汁儲存在膽管內(nèi)， 于進食等刺激后隨膽汁排入小腸再吸收中毒； 所以，樂果中毒后中毒反跳現(xiàn)象的發(fā)生率較高。另一類則由于毒物貯存于體內(nèi)某

6、些特定組織內(nèi)緩慢釋放吸收。2 .緩解期阿托品減量過快或過早停用這兩種因素均可導(dǎo)致乙酰膽堿的再度蓄積而引發(fā)反跳。此外，大量補充含糖液體及補入能量合劑等含輔酶A類藥物，可使體內(nèi)乙酰膽堿合成增加，從而抵消阿托品的拮抗作用，也值得注意。（二）反跳的癥狀反跳的臨床表現(xiàn)與有機磷中毒表現(xiàn)相似，多表現(xiàn)為精神萎靡、頭昏、面色蒼白、惡心、嘔吐、皮膚出汗、流涎、分泌物增多、瞳孔縮小、胸悶、心悸、氣促、氣憋、心動過速甚至肌顫，呼吸衰竭。（三）反跳的治療主要針對其癥狀進行防治：1 .早期應(yīng)反復(fù)洗胃 必要時可留置胃管 23小時后再次洗胃，并應(yīng)徹底清洗皮膚，換掉被污染的衣物， 以防止機體貯存庫釋放吸收中毒。2 .早期足量應(yīng)

7、用阿托品和復(fù)能劑治療快速“阿托品化”，減量時應(yīng)嚴密觀察病情變化，全面分析判斷而決定用藥量，既要大膽，又要細心，既要足量又不可過量。避免大量補充含糖液體、含輔酶A類藥物及使用膽堿酯酶抑制藥物，如：胃復(fù)安，維生素 B1等。3 .積極治療并發(fā)癥糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。4 .反跳治療 一旦發(fā)生反跳，應(yīng)立即重新“阿托品化”，并維持足夠時間。三、阿托品中毒近年來阿托品中毒事件并不罕見，這是一個醫(yī)源性的并發(fā)癥。（一）直接原因1 .不少臨床醫(yī)生應(yīng)用阿托品時，抱有“寧多勿少，寧可中毒，不可不足”的錯誤指導(dǎo)思想。2 .對病情判斷不準確，對輕、中度中毒患者盲目投入大劑量阿托品。3 .“阿托品化”后 沒有及時減

8、量或延長時間。4 .片面強調(diào)某些阿托品化指征，而對病情缺乏全面分析。5 .阿托品化與阿托品中毒指征混淆不明。6 .對一些并發(fā)癥缺乏認識和分析，曾有中毒患者在病情緩解后發(fā)生“支氣管哮喘急性發(fā)作”被誤診為反跳，增加阿托品劑量而導(dǎo)致阿托品中毒。（二）阿托品中毒表現(xiàn)阿托品應(yīng)用后出現(xiàn)躁動、澹妄、雙手抓空摸空、高熱、尿潴留、腸脹氣、瞳孔極度散大、顏面緋紅、心動過速、甚至喉內(nèi)痰鳴，肺部再度出現(xiàn)口羅音，晚期阿托品中毒患者面色反而變得蒼白。臨床上AOIP反跳與阿托品中毒鑒別常常有一定困難，但出現(xiàn)下列情況常提示阿托品過量或中毒：1 .應(yīng)用阿托品后癥狀一度好轉(zhuǎn)，尚未減量或延長時間癥狀反而加重。2 .應(yīng)用阿托品過程中

9、出現(xiàn)躁動，且能排除腦缺氧、休克等所致，繼續(xù)應(yīng)用而躁動停止，昏迷加深。3 .入院時不發(fā)熱，應(yīng)用阿托品后出現(xiàn)高熱，且能排除其它感染者。淺昏迷患者出現(xiàn)雙手抓空者。4 .神志清楚，服毒量不大，洗胃較徹底，應(yīng)用阿托品過程中出現(xiàn)神志不清，且阿托品用量過大者?？傊?，臨床上應(yīng)抓住其病史特點，全面分析，大膽做出判斷，否則會導(dǎo)致嚴重后果。（三）阿托品中毒的治療1 .輕度中毒迅速減少用量和延長時間，中、重度中毒應(yīng)停用阿托品。2 .可給予毛果蕓香堿 510毫克，皮下注射，以緩解阿托品中毒的外周作用，切勿應(yīng)用新斯的明。3 .利尿以加速阿托品排泄。4 .昏迷者常規(guī)用20刈露醇250毫升+地塞米松1020毫克，快速靜脈滴注

10、以減輕腦水腫，并加強利尿 作用，可8小時再應(yīng)用一次。5 .高熱者以物理降溫為主。6 .狂躁者，可予安定鎮(zhèn)靜，但有呼吸功能衰竭表現(xiàn)者慎用。四、中間綜合征中間綜合征常發(fā)生于中毒后第25天，此時中毒癥狀經(jīng)治療明顯緩解， 而遲發(fā)性周圍神經(jīng)病變尚未產(chǎn)生，介于緩解與康復(fù)之間而得名。發(fā)生中間綜合征患者多為口服劇毒藥物，服藥量大，就診時其膽堿酯酶活性一般在30蛆下的患者。發(fā)病機制目前尚不明確，有實驗室研究結(jié)果表明：有機磷能引起大鼠膈肌終板區(qū)持續(xù)性去極化，并認為持續(xù)性去極化是有機磷中毒神經(jīng)肌肉接頭上的主要生理反應(yīng)；Semanayake等認為：有機磷中毒導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處生物膜上Na+、Ca+離子流量低于K+離子

11、流量是有機磷化合物對神經(jīng)肌肉接頭損害的作用因素。（一）中間綜合征的臨床表現(xiàn)1 .先兆癥狀 發(fā)生前23小時常出現(xiàn)“類阿托品化”反應(yīng)的先兆癥狀，表現(xiàn)為瞳孔散大，心率增快，呼 吸深快，輕度煩躁，面色微紅（非潮紅），阿托品減量后可轉(zhuǎn)平靜。2 .前驅(qū)癥狀 患者平靜后首先出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，先后累及面肌、眼肌及頸部肌群，表現(xiàn)為不能抬頭，吞咽 困難，活動無力，眼球活動不靈活，瞼下垂，飲水嗆咳，易被誤認為阿托品過量煩躁后的疲勞。3 .發(fā)作時癥狀 發(fā)作時首先出現(xiàn)精神緊張，四肢及全身麻木，面色灰暗，易誤認為反跳，用阿托品、氯磷定無效，約半小時后出現(xiàn)呼吸淺快，漸出現(xiàn)面色及口唇紫綃，在510分鐘內(nèi)呼吸停止，若不及時經(jīng)氣管

12、插管人工維持呼吸則很快死亡。人工呼吸建立后，隨著缺氧的糾正患者很快恢復(fù)，約12小時便恢復(fù)到中間綜合征發(fā)作前的水平。（二）中間綜合征的治療1 .迅速建立有效的人工呼吸，這是搶救成功的關(guān)鍵。2 .最近發(fā)現(xiàn)氯磷定可直接治療呼吸肌麻痹而應(yīng)用于中間綜合征。3 .如仍然存在有機磷中毒，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)適量應(yīng)用阿托品。4 .其他治療。五、復(fù)能劑中毒復(fù)能劑中毒也是一個醫(yī)源性合并癥，但較阿托品中毒少見，多見于短時間內(nèi)大量靜脈注射復(fù)能劑。復(fù)能 劑過量或中毒可抑制膽堿酯酶活性，同時可抑制呼吸中樞，易被誤診為反跳而導(dǎo)致病情復(fù)雜化，嚴重者 也可引起呼吸衰竭而死亡。（一）復(fù)能劑中毒臨床表現(xiàn)注射復(fù)能劑后患者出現(xiàn)頭痛、復(fù)視、血

13、壓升高并隨用藥變動，升降迅速，呼吸抑制比較突然，其前有嚴 重胸悶不暢感，肌顫多在血壓升高和呼吸抑制之后，少見昏迷。（二）復(fù)能劑中毒的治療發(fā)生復(fù)能劑中毒應(yīng)立即停藥，給予補液利尿以利藥物排泄，輸新鮮血和應(yīng)用維生素C,必要時采用人工呼吸，并積極防治心搏驟停。六、低滲性腦病急性有機磷中毒患者在治療期間出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，不一定都是阿托品中毒或反跳，部分病人系由于血 漿滲透壓偏低所致的低滲性腦病。其常見原因是低鈉血癥。（一）常見原因1 .患者因進食困難或昏迷，攝入鈉鹽減少。2 .醫(yī)源性原因 大量清水（低滲）洗胃；大量靜注低滲液；稀釋阿托品及葡萄糖液；利尿劑和脫水劑使用 不多；應(yīng)用對腎臟有損害的抗生素致Na

14、+、K+等電解質(zhì)大量丟失；長期不正確使用糖皮質(zhì)激素致腎上腺素皮質(zhì)功能不全使腎小管對 Na+勺重吸收減少。3 .抗利尿激素分泌異常綜合癥（SLADH、肺部感染、心衰、情緒緊張和腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng) 興奮等因素使抗利尿激素（ADH分泌增加，形成 SLADH腎臟加強對“自由水”的重吸收，導(dǎo)致稀釋性 低鈉血癥，當(dāng)血漿滲透壓v 260mmol/L時，便可造成腦細胞水腫，顱內(nèi)壓升高和神經(jīng)細胞應(yīng)激性改變而 出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神癥狀。（二）臨床表現(xiàn)表情淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷、抽搐、澹妄、肌張力增高，這些癥狀與阿托品中毒有相似之處，極 易造成誤診。（三）誤診的主要原因是對該病的警惕性不高。有作者認為

15、急性有機磷農(nóng)藥中毒治療期間出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，伴有下列情況之一者：1 .經(jīng)抗膽堿能和復(fù)能劑治療后毒蕈樣癥狀或呼吸道感染已控制，意識障礙仍未改善。2 .血氣分析排除中間綜合征及明顯酸中毒。3 .有明顯低鈉血癥（血 Na+v 125mmol/L）或伴低血鉀。排除其它癥狀性如肺性、肝性、腎性、胰性及各種感染性腦病者，應(yīng)懷疑有低滲性腦病的可能，宜測血漿滲透壓或用高滲鹽水作試驗治療，以觀其病情有無改善，將有助于診斷。（四）低滲性腦病的治療鑒于低滲性腦病主要的病理變化是由于嚴重的低滲血癥所致腦細胞水腫的結(jié)果，所以治療上首先應(yīng)糾正晶體滲透壓的降低，我們對缺鈉性低滲血癥應(yīng)用3%勺高滲鹽水補缺鈉量的 50%再用

16、0.9%生理鹽水補另外50%同時加用速尿和地塞米松即可取得理想效果，原則上不需要將鈉補至 142mmol/L,特別是對嚴重心功能不全者，可適當(dāng)減少補鈉量。用高滲鹽水使細胞外液形成“瞬時高滲”狀態(tài)，將細胞內(nèi)水分吸出， 速尿的利尿作用是抑制腎髓質(zhì)髓神的濃縮功能，同時亦抑制其吸收功能，排除的尿液為低滲液。速尿因使鉀排泄增加，故要補充鉀。腎上腺皮質(zhì)激素可抑制ADH的分泌，促進水分排出。二者合用有利于病情的恢復(fù)。故本癥早期診斷、早期治療，預(yù)后良好，否則危及生命富不貴只能是土豪,富而不驕，莫若富而好禮?！比缃裎覀儾蝗蹦憧梢砸灰贡└?，但是貴氣卻需要三代以上的培養(yǎng)?？鬃诱f士豪，但是我們?nèi)鄙儋F族。高貴是大庇天下寒士俱歡顏的豪氣與悲憫之懷，高貴是位卑未敢忘憂國的壯志與擔(dān)當(dāng)之志高貴是先天下之憂而憂的責(zé)任之心。精神的財富和高貴的內(nèi)心最能養(yǎng)成性格的高貴，以貴為美，在不知不覺中營造出和氣的氛圍；以貴為高，在潛移默化中提升我們的素質(zhì)。以貴為尊，在創(chuàng)造了大量物質(zhì)財