急性冠脈綜合癥臨床路徑

1、急性冠脈綜合癥臨床路徑一、急性急性冠脈綜合癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛 （ ICD-10 ：I20.0/20.1/20.9 ）第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10 : 121.4 ）第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（ICD10 :121.0- I21.3 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -心血管內(nèi)科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編 著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年），不穩(wěn)定心絞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死診斷與治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會心血管病 學(xué)分會，2007 年），急性 ST 段抬高心肌梗死的診斷與治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會， 2001 年）

2、及 2007 年 ACC/AHA 與 ESC 相關(guān)指南1. 不穩(wěn)定性心絞痛診斷滿足： a. 臨床發(fā)作特點(diǎn)： 表 現(xiàn)為運(yùn)動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可 迅速緩解。 b. 心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩 個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛緩解后ST-T 變化可恢復(fù)。 c. 心肌損傷標(biāo)記物不升高或 未達(dá)到心肌梗死診斷水平。2. 非 ST 段抬高性心肌梗死診斷滿足： a. 缺血癥 狀（缺血性胸痛大于 15 分鐘，含服硝酸甘油緩 解不明顯） ，b. 心電圖變化提示有新的心肌缺 血，即新的 ST-T 動態(tài)演變（新發(fā)或一過性 ST 壓低0.1mV,或T波倒置0

3、.2mV ）。c.心肌標(biāo) 志物升高達(dá)到心肌梗死診斷水平。3. ST 段抬高性心肌梗死診斷滿足： a. 持續(xù)劇烈胸 痛30 分，含服硝酸甘油（ NTG ）不緩解； b. 相鄰兩個 或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高0.1mv； c.心肌損傷 標(biāo)記物（肌酸激酶 CK、CK 同功酶 MB 、心肌特異的肌 鈣蛋白 cTNT 和 cTNI 、肌紅蛋白）異常升高（注：符 合前兩項(xiàng)條件時，即確定診斷為 STEMI ，不能因?yàn)榈?待心肌標(biāo)志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始） 。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 心血管內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民 衛(wèi)生出版社，2009年），不穩(wěn)定心絞痛及非ST

4、段抬高性心肌梗死診 斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會， 2007 年），急性 ST 段抬高心肌梗死的診斷與治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會， 2001 年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南1. 非 ST 段抬高急性冠脈綜合癥的危險分層：根據(jù)患者TIMI 風(fēng)險評分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、 心肌缺血 持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定結(jié)果， 分為低、 中、高危三個組別。2. ST 抬高急冠靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征） ： 無溶栓禁忌證，發(fā)病12小時的所有患者，尤其是 發(fā)病時間w 3小時的患者； 無條件行急診 PCI； PCI 需延誤時間者（door-to-balloo

5、n time90 分 鐘）。溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（ door-to needle time）30 分鐘。3. 一般治療 臥床休息（ 1-3 日）和吸氧 持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù) 飲食和通便 （STEMI患者必備治療）4. 藥物治療 抗缺血治療（硝酸酯、嗎啡、B受體阻滯劑、鈣 抗劑） 抗血小板治療（阿司匹林 +氯吡格雷） 抗凝治療（肝素或低分子肝素） 調(diào)制治療（他汀類） ACEI 用于左心室收縮功能障礙或心力衰 竭、高血壓，以及合并糖尿病的非 ST 段抬 高急冠患者或伴肺淤血， LVEFk 40%的前壁STEMI 患者。如無低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用

6、ARB治 療。 中成藥（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為： 10-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：I20.0/20.1/20.9 不穩(wěn)定性心絞 痛疾病編碼、 ICD-10：I21.4 急性非 ST 段抬高性心肌梗死疾病編碼 或ICD10: 121.0-121.3 急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；2. 除外主動脈夾層、 急性肺栓塞等疾病、 心包炎等疾病 或嚴(yán) 重機(jī)械性并發(fā)癥者；3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。（六）入院檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目:（ 1 ）血常規(guī) +血型、尿常規(guī) +酮體、大便

7、常規(guī) +潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血清心 肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。2. 根據(jù)患者具體情況可查:（1）血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白;（2）24 小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；（ 3）心肌缺血評估（低危、非急診血運(yùn)重建患者） 。（七）選擇用藥。1. 雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林 +氯吡格雷。2. 抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。3. 抗心肌缺血藥物：B受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。（1）B受體阻滯劑：無禁忌證者 24小時內(nèi)常規(guī)口服。（

8、2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定 后可改為硝酸酯類藥物口服。（3）鈣拮抗劑：對使用足量B受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高 血壓者，如無禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。4. 鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血 時，可靜脈注射嗎啡。5. 抗心律失常藥物。6. 調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。7. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） ：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病的非ST抬高急冠患者或伴肺淤血，LVE邑40%勺前壁STEMI患者。如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在 24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用 ARB治療。8. 其他藥物：（中成藥）（八）必要

9、的住院復(fù)查項(xiàng)目（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 生命體征平穩(wěn)；2. 血液動力學(xué)穩(wěn)定；3. 心電穩(wěn)定；4. 心功能穩(wěn)定；5. 心肌缺血癥狀得到有效控制 十）變異及原因分析1. 病情危重。2. 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。、急性冠脈綜合癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性冠脈綜合癥(ICD-10 : I20.0/20.1/20.9 )、(ICD-10 : 121.4 )或(ICD10： I21.0- I21.3)性別： 年齡：門診號:住院號:發(fā)病時間：年月日時分溶栓開始時間:年月-日時分出院日期：年月日,標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天患者姓名:到達(dá)急診科時間： _年_月_日_時_分 住院日期：_年_月_日實(shí)際住院日：天時間住院第

10、1天(CCU住院第2天(CCU住院第3天(CCU)主要診療工作完成病史采集與體格檢查描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)、急救和常規(guī)藥物治療密切觀察、防治并發(fā)癥完成病歷書寫和病程記錄上級醫(yī)師查房：診斷、 鑒別診斷、危險性分 層分析、確疋診療方案預(yù)防感染(必要時)實(shí)驗(yàn)室檢查對心?；颊咴u價梗死范圍和心功能繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)觀察患者病情變化上級醫(yī)師查房：效果評 估和診療方案調(diào)整完成病歷書寫及上級醫(yī) 帥查房記錄繼續(xù)急性冠脈綜合癥常 規(guī)藥物治療繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測上級醫(yī)師查房完成病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者可否轉(zhuǎn)出 CCU 轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄低?；颊咴谟^察期間未 再出現(xiàn)心肌缺血及左心 衰竭

11、的臨床表現(xiàn)，可留院 觀察24-48小時后出院重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：急性冠脈綜合癥護(hù)理常規(guī)病危通知 一級護(hù)理流食或半流食吸氧臥床保持大便通暢低分子肝素1周左右 B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI （不能耐受者可選用 ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（必要時）中成藥治療臨時醫(yī)囑：心電圖、胸片、超聲心動圖動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物感染性疾病篩查血清心肌標(biāo)志物測定血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、肝功能、腎功能糖化血紅蛋白長期醫(yī)囑：急性冠脈綜合癥護(hù)理常 規(guī) 一級護(hù)理臥床或床旁活動半流食或低鹽低脂普食重癥監(jiān)護(hù)保持大便通暢藥物治療同前

12、 臨時醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物長期醫(yī)囑：急性冠脈綜合癥護(hù)理常 規(guī) 一級護(hù)理臥床或床旁活動低鹽低脂普食保持大便通暢藥物治療同前 臨時醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物主要 護(hù)理 工作疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動配合急救和診療生活與心理護(hù)理指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉生活與心理護(hù)理康復(fù)和二級預(yù)防宣教辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4-6天住院第7-9天住院第8-14天（普通病房第1-3天）（普通病房第2-5天）（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房：心功能和治

13、 療效果評估確定下一步治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房與診療評估完成上級醫(yī)師查房記錄預(yù)防并發(fā)癥復(fù)查相關(guān)檢查心功能再評價治療效果、預(yù)后和出院評估通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)， 預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者通知出院處如果患者不能出院，在病程記 錄中說明原因和繼續(xù)治療重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：急性冠脈綜合癥護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理床旁活動低鹽低脂普食藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào) 整長期醫(yī)囑：急性冠脈綜合癥護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理室內(nèi)或室外活動低鹽低脂普食藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整臨時醫(yī)囑：心電圖、超聲心動圖、胸片血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能出院醫(yī)囑：改善生活方式低鹽低脂普食適當(dāng)運(yùn)動控制高血壓、高血脂、糖尿病 等危險因素定期復(fù)查出院帶藥：B 受體阻滯劑