足跟痛的種常見疾病解析

1、足跟痛的5種常見疾病解析足跟痛屬于臨床最常見病和多發(fā)病之一，本文根據(jù)2014年AAOS上的PlantarandMedialHeelPain:DiagnosisandManagement原文并結合其余幾篇文獻，共同分析易致足跟痛的5種常見疾病。足跟一側或兩側出現(xiàn)疼痛，不紅不月中，行走不便，又稱腳跟痛。是由于足跟的骨質、關節(jié)、滑囊、筋膜等處病變引起的疾病。常見的為跖筋膜炎，往往發(fā)生在久立或行走工作者，長期、慢性輕傷引起，表現(xiàn)為跖筋膜纖維斷裂及修復過程，在跟骨下方偏內側的筋膜附麗處骨質增生及壓痛。側位X射線片顯示跟骨骨刺。但是有骨刺不一定有足跟痛，跖筋膜炎不一定有骨刺。五種足跟痛的痛點及定位圖1示：

2、圖1五種足跟痛的壓痛點和位置：足跟墊萎縮足底筋膜炎巴克斯特神經(jīng)卡壓綜合癥跟骨壓縮性骨折踝管綜合癥1I足底筋膜炎原因：足底筋膜起于跟骨底內側，與遠端趾骨相連并分裂為五束，這些纖維同時與周圍的真皮、橫向的跖韌帶以及屈肌腱等緊密相連。尤其在第一跖趾關節(jié)，背屈運動能夠增強足底筋膜的張力與足底縱弓結構，但其本身缺乏彈性，僅能延長4%左右。也有許多人稱之足底筋膜退變跟腱或腓腸肌緊張而導致踝關節(jié)的屈曲角度減少，與足底筋膜炎的發(fā)展也有相關性。肥胖、過度負重以及其他獨立的危險因素包括：年齡、不合適的鞋和鞋墊、過度訓練、距下關節(jié)活動度降低等。尤其，高足弓與扁平足更是誘發(fā)足底筋膜炎的主要原因。臨床表現(xiàn)：病人經(jīng)常感受

3、到起始疼痛，即晨起或者長時間休息后邁出第一步更加明顯，行走數(shù)步后疼痛有所緩解，但隨步行時間的增長或站立時間的增加，疼痛會加劇。疼痛呈銳性疼痛而無放射性。體格檢查：多出現(xiàn)于跟骨結節(jié)周圍且局部壓痛明顯，沿筋膜走行觸及壓痛，足底筋膜緊張時更加明顯（如圖2）,例如踝關節(jié)背伸狀態(tài)中。圖2第一趾的背伸可以導致足底筋膜的牽拉，造成疼痛。示指所示：緊張的足底筋膜。圖片弓I自：DavidDDyck.ClinJSportMed.2004診斷：負重的足部X片是必要的，用于發(fā)現(xiàn)骨刺及鈣化，但尸檢表明：骨刺多集中于趾短屈肌起始部而不是在傳統(tǒng)認為的足底筋膜疼痛部。治療：對于所有病例均應采取保守治療為主，休息和功能性治療，

4、自行拉伸訓練，腳后跟墊，矯正鞋，冰敷，NSAID,減肥。定制的矯正鞋和鞋墊有助于減少第一跖趾關節(jié)背屈，有助于減少足底筋膜的最大張力。8周時與跟腱拉伸作用相比，足底筋膜拉伸的效果更好。手術治療：局限于筋膜切開而非去除骨刺。過去幾十年內窺鏡由于其康復時間短越來越引起人們的重視，有效率可達76%。對于腓腸肌萎縮的病人可以采用腓腸肌松解，81%的患者疼痛減輕。2 I足跟墊萎縮原因：足跟墊為跟骨下方，富含脂肪白一塊組織。本病好發(fā)生于50歲以上，由于水分、膠原以及彈性的丟失，造成足跟墊的萎縮。臨床表現(xiàn)：疼痛多呈深部痛，無放射性，集中于跟骨結節(jié)中央承重部位。易被誤診為足底筋膜炎，赤足行走或走在堅硬的表面易誘

5、發(fā)，少走路則減輕。跟骨結節(jié)足底側易出現(xiàn)壓痛，與月中脹程度相關。疼痛通常與踝關節(jié)、足趾活動度及結節(jié)壓迫無關。診斷：跟骨側位片可用于測量足跟墊的厚度(圖3),而MRI也不是必需的，但是其可以說明足跟墊的月中脹與萎縮。治療：NSAIDs,定制的矯正鞋和矯正鞋墊為最佳。由于本病多由機械原因引起，減少擠壓及負重是有效的方法。皮質類固醇局部注射應該避免，因為其容易造成遠期進一步的萎縮。手術方法也不推薦，尚無有效的方法處置或者更換為新的足跟墊。反而容易造成皮膚壞死等其它并發(fā)癥。3 I巴克斯特神經(jīng)卡壓綜合癥外側足底神經(jīng)的第一分支，唯一一支位于拇展肌與趾短屈肌下，同時在方肌上的神經(jīng)。支配方肌，趾短屈肌，小指外展

6、肌，以及足底外側皮膚、跟骨骨膜、沿足底韌帶的感覺。易發(fā)生卡壓的地方(圖4):1、在拇展肌的下方2、神經(jīng)通過內側跟骨結節(jié)處。圖4巴克斯特神經(jīng)易受卡壓的兩點：1、拇展肌(Abductorhalluces)、趾短屈肌(Flexordigitorumbrevis)與足底方肌(Quadratusplantae)之間。2、神經(jīng)繞過內側跟骨結節(jié)(Medialcalcanealtuberosity)前時臨床表現(xiàn)：疼痛多位于跟骨前4-5cm,或在跟骨結節(jié)遠端，疼痛多為熾熱痛，沿外側足底放射。其多與足底筋膜炎并存。體格檢查包括：腓腸肌比目魚肌是否萎縮以及足后部的力線。足后部由于脛后肌腱力量不足所致的外翻與馬蹄足所

7、致的內翻可以加重癥狀。治療：早期包括：休息，冰放，NSAIDs,足后部力線異常的矯形，局部的理療。如果保守治療無效且癥狀持續(xù)3月，可以考慮手術減壓。包括：松解覆蓋在神經(jīng)表面的拇展肌的深、淺筋膜。而對于是否消除跟骨前骨贅，目前意見不一。但對于開放手術而言，89%的患者滿意率較圖04 I跟骨應力性骨折原因：全身最大的附骨，跟骨的壓縮骨折(圖5)并不常見，其發(fā)生率僅位于跖骨之后。好發(fā)于運動員，軍人，以及骨質疏松的老年人。多由于反復的負荷過重以及骨吸收與成骨不一致引起。圖5跟骨壓縮骨折：跟骨側位片箭頭所示臨床表現(xiàn)：疼痛多劇烈，彌散沿著跟骨內外側分布?；顒蛹柏撝貢r加重，休息時也不見得減輕。沿跟骨外側有壓

8、痛，跟骨擠壓實驗陽性。診斷：跟骨側位片在癥狀產(chǎn)生2-8周后可以顯示跟骨骨小梁的破壞，盡管這些圖片在疾病的早期多被認為正常。與正常骨小梁垂直的硬化骨線預示著壓縮骨折的愈合。當疼痛持續(xù)而平片沒有證據(jù)時，MRI或者骨掃描有助地診斷。治療：包含積極的處理，短腿石膏固定4-8周。還包括補充VD以及進行骨密度檢測。經(jīng)過固定后，正?；顒涌梢曰謴?。預后是良好的，極少需要手術。嚴重的錯位與力線異常不常見，不愈合的可能低。5 I踝管綜合征原因：脛后神經(jīng)血管神經(jīng)束在踝管內受擠壓而產(chǎn)生的癥狀。本癥相對不常見，易被過度診治。平足最易導致踝管綜合征，是由于后足外翻及前足外展易致神經(jīng)受壓。其余的原因還包括：骨折，踝管空間狹

9、窄，腱鞘炎。全身系統(tǒng)炎癥性關節(jié)病，糖尿病，類風濕等。臨床表現(xiàn)及體格檢查：患者主觀感覺模糊且定位困難，然而疼痛與麻木多發(fā)生于踝關節(jié)與跟部內后方，多放射于足底。久站及活動時加劇。感覺遲鈍影響睡眠。特別卡壓明顯時導致肌力減弱，首先表現(xiàn)趾外展肌進而影響小趾外展肌力。沿踝管產(chǎn)生的TINEL癥與沿脛神經(jīng)分布導致的不可修復的感覺減退，是最重要的癥狀。其余刺激方法，例如背伸運動，拉伸脛神經(jīng)，也容易誘發(fā)病變。診斷：MRI對于診斷踝管解剖異常及占位導致的脛神經(jīng)受壓具有重要作用。神經(jīng)傳導速度及肌電圖有助于確診。然而卻具有假陰性。治療：非手術方法包含NSAIDs,與固定。對于扁平足的患者應穿戴專門的矯形鞋。對于局部注

10、射皮質類固醇需慎重，有導致肌腱斷裂與注入血管內的風險。而手術適用于那些非手術治療無效且明顯占位的患者，包括仔細去除屈肌支持帶，還有的建議將外展肌下膈膜去除徹底松解內側足底神經(jīng)。圖6上述三圖均提示踝管腱鞘囊月中占位（星標），壓近內側足底神經(jīng)（紅箭頭）與外側足底神經(jīng)（藍箭頭）疾病預防1、青少年跟骨骨能炎多數(shù)由于跟骨外傷，長期跑跳引起，因而在此期患者，跟骨骨能正在發(fā)育階段應避免跑跳，尤其是高處跳下，在癥狀早期應注意此點；2、老年性足跟痛多由于勞損，跖腱膜炎，跟骨結節(jié)滑囊炎，脂肪墊變性引起。此期應避免長期站立，長期行走，抬高足跟可以減輕足跟負荷。穿定制的矯正鞋墊，這樣使全身重心前移，減少足跟部受壓，減肥治療；3、平足癥引起足跟痛是由于足弓減少或消失，足跟骨向前傾倒，則在長期行走時疼痛出現(xiàn)，故應使用特殊定制的矯正鞋，配合足弓支撐的矯正鞋墊，改善足底異常的生物力學狀態(tài)；4、類風濕性跟骨炎，應先用藥控制類風濕后，并在鞋內墊軟墊；5、外傷性跟骨痛多由于石膏固定不當，在制做石膏時足底應用力將濕石膏向足心擠壓，以免因長時固定石膏做成平底，而引起足弓消失。同時盡可能減少臥床時間，盡早下地步行鍛煉。避免脂肪墊萎縮。注意事項一、盡量避免穿著軟的薄底布鞋；二、在足跟部應用