三甲醫(yī)院的護(hù)理管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明

1、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改良PDCA確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5. 1. 1院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。5. 1 . 1. 1有在院長(zhǎng)或副院 長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理 組織管理體系，對(duì) 護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo) 管理?！綜】1 有在院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管 理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2按照衛(wèi)生部和?安徽省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄試行?標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。3.根據(jù)?安徽省護(hù)士定期考核方法?實(shí)施護(hù)士的考核，建立護(hù)士執(zhí)業(yè)記錄。1查閱2022年以來(lái)的醫(yī)院文件、辦公會(huì)記錄、院長(zhǎng)

2、查房記錄等。2查醫(yī)院管理崗位護(hù)士職稱、學(xué)歷、分布和考核記錄。3查護(hù)士定期考核檔案。B符合“ C并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。查評(píng)審期內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)考核記錄。 對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部考核應(yīng)與績(jī)效掛鉤。A符合“ B并 護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。查護(hù)理部對(duì)護(hù)士獎(jiǎng)、懲、調(diào)、配的記錄。5. 1 . 1. 2醫(yī)院有護(hù)理工作中 長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì) 劃和年度總結(jié)。C1有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度方案，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理開展方向一致。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、方案的主要內(nèi)容。1 查閱醫(yī)院護(hù)理十二五規(guī)劃和年度方案內(nèi)容和方向與護(hù)理開展一致 程度。2抽查1位護(hù)理部工作人員或主管院長(zhǎng)掌握規(guī)劃方案的情況。 相關(guān)內(nèi)容應(yīng)傳

3、到達(dá)全體護(hù)士。B符合“ C并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度方案并有總結(jié)。查醫(yī)院對(duì)護(hù)理的經(jīng)費(fèi)支持，年度方案完成90%。【A】符合“ B，并有對(duì)規(guī)劃和方案落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改良護(hù)理工作。查規(guī)劃方案落實(shí)100%，工作質(zhì)量、護(hù)士成效有顯著變化。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5 . 1. 2執(zhí)行三級(jí)醫(yī)院-科室-病區(qū)護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照?護(hù)士條例?的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。5. 1 . 2. 1執(zhí)行二級(jí)護(hù)理部- 護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理管理 組織體系?！綜】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級(jí)護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理管理。查醫(yī)院護(hù)理管理垂直體系建立文件。B符合“ C，并二級(jí)護(hù)

4、理部-護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行。查二級(jí)體系的職能與運(yùn)行情況。A符合“ B，并1. 與相關(guān)科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。2. 對(duì)開放床位大于 300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)護(hù) 理管理組織體系。查聯(lián)席會(huì)議記錄體系的職能與運(yùn)行情況5. 1 . 2. 2按照?護(hù)士條例? 的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理 管理工作。C1按照?護(hù)士條例?的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。1 根據(jù)護(hù)士條例查護(hù)士的權(quán)益保障情況。2抽查2%護(hù)士資格證，無(wú)資格證護(hù)士查在崗情況?！綛符合“ C ，并職能護(hù)理部、人事部門等部門對(duì)?護(hù)士條例?執(zhí)行及制度落實(shí)情況

5、的監(jiān)督檢查。護(hù)理部對(duì)護(hù)士條例培訓(xùn)、護(hù)士權(quán)益保護(hù)、崗位責(zé)任制的落實(shí)方面等相 關(guān)資料。【A符合“ B ，并對(duì)落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改良。護(hù)士待遇逐漸提高。5. 1 . 3建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理效勞。5. 1 . 3. 1建立護(hù)士崗位責(zé)任C1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。2護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案。1.查醫(yī)院根據(jù)?安徽省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄試行?標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置各護(hù)理崗位情況；查閱護(hù)士分級(jí)管理制度、崗位職責(zé)

6、文件。2查1位科護(hù)士長(zhǎng)、2位護(hù)士長(zhǎng)、4位護(hù)士對(duì)崗位的認(rèn)知。3查醫(yī)院護(hù)士定期考核檔案。制，推仃責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵B符合“ C，并1. 有責(zé)任制整體護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)明示，并有效執(zhí)行。2. 科室能定期自查、分析、整改。3. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反響和整改意見。1.查4位護(hù)士執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)情況。2查科室執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)檢查的記錄。3護(hù)理部督查記錄及分析整改情況。及工作標(biāo)準(zhǔn)。【A】符合“ B，并1. 有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作取得成效。2. 對(duì)存在問題與缺陷的持續(xù)改良有成效。查2個(gè)科室護(hù)士分級(jí)與病人管理有效結(jié)合情況，通過(guò)分級(jí)管理護(hù)理質(zhì)量、人員素質(zhì)有提高的

7、資料。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5. 1. 4 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。5. 1 . 4. 1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理 責(zé)任制、崗位職責(zé) 明確。【C】1 有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。1.查評(píng)審期內(nèi)目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)制定、傳達(dá)情況、執(zhí)行情況。2抽查1位管理人員對(duì)內(nèi)容的知曉。B符合“ C，并1. 科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2. 護(hù)理部對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、 反響，有整改具體措施。1查科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部對(duì)目標(biāo)落實(shí)的檢查記錄。2查護(hù)理部目標(biāo)檢

8、查落實(shí)情況，表達(dá)PDCA理念。A符合“ B，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問題與缺陷有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改良具體措施。提供季度、年度對(duì)設(shè)立管理目標(biāo)、 護(hù)理檢測(cè)指標(biāo)有評(píng)價(jià)有改良的案例。5. 1 . 4. 2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操 作規(guī)程等，有相應(yīng) 的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī) 制。C1 有護(hù)理常規(guī)和操作標(biāo)準(zhǔn)并及時(shí)修訂。2 對(duì)護(hù)理核心制度分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、平安輸血等制度和崗位職 責(zé)有培訓(xùn)、考核。3相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。1 抽查護(hù)理部近 5年規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)的制修訂情況，表達(dá)責(zé) 任制整體護(hù)理和?指南?要求。2對(duì)分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、平安輸血等制度有培訓(xùn)、考核記錄。3.查4位護(hù)士的執(zhí)行

9、或知曉情況。B符合“ C，并1 護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、 反響及整改。2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反響，有改良措施。1 查科室對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況記錄。2查護(hù)理部督查記錄，表達(dá)PDCA理念?！続】符合“ B，并1. 護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位。2. 對(duì)存在問題與缺陷持續(xù)改良有成效。提供改良的總結(jié)數(shù)據(jù)，有成效。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5. 1. 4 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。5. 1 . 4. 3護(hù)理單元有專科護(hù) 理常規(guī)，具有專業(yè) 性、適用性?！?/p>

10、C】1 各護(hù)理單元有能表達(dá)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2 護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。3 有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。見第七章第三節(jié)1查科室?？谱o(hù)理常規(guī)內(nèi)容。2查4位護(hù)士對(duì)常規(guī)的掌握情況。B符合“ C，并1. 在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。2. 相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。查常規(guī)補(bǔ)充、修改與完善情況。A符合“ B，并1. ?？谱o(hù)理落實(shí)到位，能表達(dá)對(duì)質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評(píng)價(jià)。2. 對(duì)開展的新工程、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)。1 根據(jù)常規(guī)查2位護(hù)士落實(shí)情況，符合要求。2根據(jù)科室新開展的技術(shù)、工程有常規(guī)的完善記錄。5. 1 . 4. 4能提供表達(dá)適時(shí)修 訂并有修訂

11、標(biāo)識(shí)的 護(hù)理制度，修訂部 分均遵守相關(guān)法 律、法規(guī)和規(guī)章。C1 有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。2.修訂后的文件，有試行 一修改一批準(zhǔn)一培訓(xùn)一執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識(shí)。1查規(guī)定與程序。2查近5年資料修訂情況及培訓(xùn)執(zhí)行情況。B符合“ C，并1相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。 2護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。1 查護(hù)理部一位管理人員對(duì)修訂規(guī)定與程序的知曉情況。2查臨床2位護(hù)士對(duì)新制度的掌握情況。A符合“ B，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改良有成效。對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，有資料顯示成效。5. 1 . 4. 5定期開展護(hù)理管理C1有護(hù)理管理制度培訓(xùn)方案并落

12、實(shí)。2護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度。1 查近1年護(hù)理管理制度培訓(xùn)方案及落實(shí)原始資料。2抽查2位護(hù)士長(zhǎng)對(duì)制度的掌握。制度的培訓(xùn)，有培 訓(xùn)記錄?！镜竭_(dá)“ B'級(jí)】符合“ C，并 主管部門對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和催促。查護(hù)理部資料。【A】符合“ B，并對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改良。查效果改良資料。、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5 . 2. 1有護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。5. 2. 1 . 1有護(hù)理人員管理規(guī) 定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工 作有統(tǒng)一、明確的 崗位職責(zé)和工作標(biāo) 準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督?！綜】1 有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、

13、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求。1.查醫(yī)院護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)及與醫(yī)院適合情況。2查護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1人對(duì)崗位的認(rèn)知情況。B符合“C ，并1各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2.主管部門定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。1查制定相關(guān)文件。2查護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)的考核記錄。A符合“B ，并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改良有成效。對(duì)考核記錄有追蹤評(píng)價(jià)，表達(dá)成效。5 . 2. 1. 2 .對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。C1.有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2相關(guān)人員知曉

14、資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。1查新護(hù)士、各層級(jí)護(hù)士、?？谱o(hù)士、衛(wèi)生廳要求的特殊崗位護(hù)士 資質(zhì)管理制度所需教育、技能、知識(shí)和其他要求及履行情況。2隨機(jī)抽查各崗位護(hù)士的知曉及執(zhí)行情況。B符合“C ，并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。1抽查護(hù)士資質(zhì)適合管理要求。2查護(hù)理部監(jiān)管記錄。A符合“B ，并對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改良有成效。追蹤1%護(hù)士每三年再評(píng)價(jià)情況表達(dá)成效。5. 2. 1 . 3有聘用護(hù)理人員資 質(zhì)、崗位技術(shù)能力 及要求、薪酬的相C1有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3聘用護(hù)理人員知

15、曉本崗位資質(zhì)與履職要求。1查聘用人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2查聘用人員薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定及醫(yī)院執(zhí)行情況。3抽查5位聘用人員知曉情況。關(guān)制度規(guī)定和具體 執(zhí)行方案，并有執(zhí) 行記錄。重點(diǎn)是“合 同制管理的護(hù)士B符合“C ，并1有相關(guān)職能部門人事部、護(hù)理部及用人科室共同管理的用人機(jī)制 2聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。查人事處聘用人員均有與醫(yī)院統(tǒng)一聘用的聘約，醫(yī)院有管理制度， 抽查2位聘用人員聘約。A符合“B ，并聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高。抽查20名聘用護(hù)士，采用座談會(huì)或書面調(diào)查的形式調(diào)查聘用護(hù)士的 滿意程度。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5 . 2. 1有護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技

16、術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。5. 2. 1 . 4有全院護(hù)理人員的 人員名冊(cè)、薪酬、 享有福利待遇、參 加社會(huì)保險(xiǎn)等信 息，落實(shí)同工同酬。C1有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療、 養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)的制度。2護(hù)理人員每年離職率 < 10%1查人事部門相關(guān)資料。2查近3年醫(yī)院護(hù)士的離職率。護(hù)士每年離職率< 10%B符合“C ，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、 社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。抽查檢查前至少12個(gè)月醫(yī)院護(hù)士工資、獎(jiǎng)金情況。A符合“B ，并1護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。2護(hù)理人員每年離職率 < 5%1抽查20名護(hù)士，采用

17、座談會(huì)或書面調(diào)查的形式調(diào)查其滿意程度。2查近3年醫(yī)院護(hù)士的離職率。護(hù)理人員每年離職率< 5%5. 2. 1 . 5護(hù)理人員能夠獲得 與其從事的護(hù)理工 作相適應(yīng)的衛(wèi)生防 護(hù)與醫(yī)療保健服 務(wù)。C1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健效勞的相關(guān)規(guī)定。2對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護(hù)士均知曉。查護(hù)士防護(hù)制度及保健效勞相關(guān)規(guī)定。B符合“C ，并對(duì)護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及。查化療科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供給中心、血液透析 室、手術(shù)室等崗位護(hù)士防護(hù)執(zhí)行情況。A符合“B ，并對(duì)上述制度落實(shí)情況作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改良有成效。查防保科記錄追蹤評(píng)價(jià)情況，對(duì)存在問題

18、有持續(xù)改良案例。5. 2. 2 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原那么，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5. 2. 2. 1有護(hù)理單元護(hù)士人 力配置的依據(jù)和原 那么,合理調(diào)配護(hù)士人 力，滿足臨床工作C1. 護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況，按照醫(yī)院的規(guī) 模合理配置護(hù)士。2. 護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配。3. 護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平。4. 每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)< 10人，并表達(dá)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原那么。1查人事處全院護(hù)士、崗位設(shè)置及分布。2查科室能級(jí)管理規(guī)定和護(hù)士與病人的能級(jí)

19、對(duì)應(yīng)是否符合。3查內(nèi)科、外科各 2個(gè)病房的排班，每個(gè)病房詢問護(hù)士長(zhǎng)、不同年 限護(hù)士共3人對(duì)責(zé)任制分工方式和病情掌握情況。需要。B符合“C ，并1. 科護(hù)士長(zhǎng)可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。2. 每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)W 8人，并表達(dá)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原那么。查近一年來(lái)護(hù)理人員與病人的分配情況。A符合“B ，并1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)W6人。查近一年來(lái)護(hù)理人員與病人的分配比例、護(hù)士能力表達(dá)能級(jí)對(duì)應(yīng)動(dòng)2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配臵護(hù)理人力資源，效果良好。態(tài)管理情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5.2. 2 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原那么，有緊急

20、狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5. 2. 2. 2有各級(jí)護(hù)理管理部 門緊急護(hù)理人力資 源調(diào)配的規(guī)定，有C1 護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。1查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機(jī)動(dòng)護(hù)士名單及使用情況。2查護(hù)理部1位管理人員的知曉情況B符合“C ，并1有護(hù)理人員儲(chǔ)藏，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。 2對(duì)儲(chǔ)藏人員有培訓(xùn)、考核。1查護(hù)理人員儲(chǔ)藏名單，現(xiàn)場(chǎng)模擬。2查培訓(xùn)考核相關(guān)資料。A符合“B ，并執(zhí)行的方案。1. 有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改良。2. 機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)到達(dá)16.6%。抽查臨床科室演練記錄

21、及改良情況5 . 2. 3以臨床護(hù)理工作量為根底，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。5. 2. 3. 1C1.根據(jù)護(hù)理工作量、 患者病情和床位使用率 加床情況，合理配置護(hù)理人力， 可動(dòng)態(tài)到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)：1查閱護(hù)理人力資源配置方案，各科室的護(hù)士配置和加床時(shí)增加護(hù)根據(jù)收住患者特1臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例?95%。士的配置方案；查 3個(gè)加床最多科室配置情況；查ICU、手術(shù)室護(hù)2全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比不低于0.4:1。3ICU 護(hù)士與床位數(shù)之比到達(dá)2.53:1。士的配比。點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、4手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1。5母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位

22、數(shù)之比不低于1:0.6。2查護(hù)理崗位說(shuō)明書及履行情況。床位使用率，合理6NICU、PICU護(hù)士與床位數(shù)之比到達(dá)1.51.8:1。2有護(hù)理崗位說(shuō)明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。3查護(hù)士職稱聘任相關(guān)制度及符合程度。配置人力資源。B符合“C ，并1. 當(dāng)年度全院床位使用率> 93%平均住院日小于 10天時(shí)，實(shí)際床位與病 房護(hù)士總數(shù)比不低于 1 : 0.5。2. 當(dāng)年度全院床位使用率 > 96%平均住院日小于 8天時(shí)，實(shí)際床位與病房 護(hù)士總數(shù)比不低于 1 : 0.6。3. 醫(yī)院對(duì)科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來(lái)配置護(hù)士人數(shù)。查近

23、1年醫(yī)院實(shí)際床位床位使用率與病房護(hù)士的比例。A符合“B ，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。查醫(yī)院不同科室護(hù)士配比與病情、床位使用率適合情況， 滿足病人需求。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5 . 2. 3以臨床護(hù)理工作量為根底，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。C1 有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)藏。查資料。5. 2. 3. 22有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)B符合“C ，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在局部科室或局部專業(yè)實(shí)施查醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及科室調(diào)配記錄行彈性調(diào)配。實(shí)行彈性人力資源調(diào)配。A符

24、合“B ，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。查護(hù)理部調(diào)配記錄，符合臨床護(hù)理需要5 . 2. 4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn) 優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。5. 2. 4. 1C1 查閱績(jī)效考核制度或方案符合責(zé)任制整體護(hù)理模式要求。建立基于護(hù)理工作1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。量、質(zhì)量、患者滿2 績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見。2.詢問3位不同級(jí)別護(hù)士對(duì)績(jī)效考核的認(rèn)知與參與情況意度、護(hù)理難度及 技術(shù)要求的績(jī)效考 核方法與評(píng)

25、優(yōu)、晉 升、薪酬掛鉤。B符合“C ，并1 績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率> 80%2 績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1 通過(guò)調(diào)查問卷詢問護(hù)士對(duì)績(jī)效考核的知曉途徑及知曉率2查績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。A符合“B ，并績(jī)效考核方案能夠表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。通過(guò)調(diào)查問卷詢問護(hù)士績(jī)效考核的滿意程度。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5. 2 . 5有護(hù)士在職培訓(xùn)方案、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。5. 2. 5. 1有護(hù)理人員在職培 訓(xùn)和考評(píng)。C1 有護(hù)理人員在職培訓(xùn)與考評(píng)制度2有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育方案，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)3 有開展培訓(xùn)的

26、經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。1 查閱近3年在職培訓(xùn)工作方案與制度。2分管教育人員職責(zé)和實(shí)施方案情況。3評(píng)審前一年度經(jīng)費(fèi)支持記錄和設(shè)施保障情況。B符合“C ，并1 培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分表達(dá)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)， 并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。1 培訓(xùn)內(nèi)容符合分層次需要，查培訓(xùn)內(nèi)容、花名冊(cè)、圖片與被教育 者相符。2查醫(yī)院年度經(jīng)費(fèi)有護(hù)理培訓(xùn)。A符合“B ，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)，有效果提高數(shù)據(jù)。5. 2. 5. 2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn) 要求，培養(yǎng)?？谱o(hù) 理人才。C1根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護(hù)理人員。2有開展專科護(hù)理人員日常

27、訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3按照??？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱?等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方 案和培養(yǎng)方案。1 根據(jù)安徽省?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案，急診、ICU、傷口造口、糖尿病、手術(shù)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)、血液凈化均有?？谱o(hù)士并發(fā)揮作用。2醫(yī)院有用于培訓(xùn)的專門場(chǎng)地及設(shè)施，有師資名單負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。3根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)腫瘤?？谱o(hù)士等有培訓(xùn)方案和方案。B符合“C ，并1根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。2有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。3.有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地。對(duì)培養(yǎng)的?？谱o(hù)士應(yīng)有使用機(jī)制、鼓勵(lì)措施和評(píng)價(jià)機(jī)制，使90%仍在本專業(yè)崗位。A符合“B ，并1.有省級(jí)以上衛(wèi)生行

28、政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。2根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改良培訓(xùn)工作，效果良好。培養(yǎng)的?？谱o(hù)士 100%仍在本專業(yè)崗位。至少有1個(gè)省級(jí)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地，基地有不斷改良的培訓(xùn)內(nèi)容、 培訓(xùn)方式等，培訓(xùn)人員評(píng)價(jià)滿意度高。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改良評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5. 3. 1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原那么和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5. 3. 1 . 1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原 那么和要求，實(shí)施護(hù) 理措施，有護(hù)理質(zhì) 量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì) 量可追溯機(jī)制。C1 依據(jù)?綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原那么?，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。

29、1檢查醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度制定及是否適合科室特點(diǎn)。2抽查不同科室 4名護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況。檢查 內(nèi)科、外科各2個(gè)病區(qū)共8名責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)重癥患者2人、一級(jí)護(hù)理患者2人分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況。3抽查2位患者護(hù)理級(jí)別與病情相符情況。B符合“C ，并1科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改良措施。2主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題， 及時(shí)反響，并提整改建議?？剖摇⒆o(hù)理部對(duì)分級(jí)護(hù)理檢查記錄，以及對(duì)結(jié)果的整改情況。A符合 “B，落實(shí)分級(jí)護(hù)理中對(duì)存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，表達(dá)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程有追蹤評(píng)價(jià)，有改良數(shù)據(jù)。5 . 3. 2依據(jù)?護(hù)士條

30、例?、?綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原那么?、?臨床護(hù)理實(shí)踐指南2022版?等文件要求，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。5. 3. 2. 1依據(jù)?護(hù)士條例?、?綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)C1. 依據(jù)?護(hù)士條例?、?綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原那么?、?臨床護(hù)理實(shí)踐指南 2022 版?等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。2. 開展相關(guān)培訓(xùn)和教育。1查資料。2查文件及現(xiàn)場(chǎng)提供保障措施情況。3查科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、臨床護(hù)士的知曉情況。理指導(dǎo)原那么?、?臨 床護(hù)理實(shí)踐指南2022版?等文 件要求，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理 行為，措施落實(shí)到B符合“C ，并1查內(nèi)外科各2個(gè)病區(qū)遵照醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)細(xì)化量化措施。2隨機(jī)詢問3名患者、2位護(hù)士、 1位科主任

31、對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的認(rèn)識(shí)。查閱檢查前至少12個(gè)月滿意度調(diào)查資料和改良措施的記錄、查閱投訴的調(diào)查處理記錄。3查考評(píng)鼓勵(lì)機(jī)制是否表達(dá)優(yōu)酬、多勞多得及與薪酬分配、晉升、 評(píng)優(yōu)等相結(jié)合情況。4提供50%病房名單。護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案， 到位情況，有記錄。定期對(duì)各科室開展檢查落實(shí)措施位。A符合“B ，并對(duì)存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)， 續(xù)改良事實(shí)。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理行為進(jìn)程中表達(dá)有持提供表達(dá)優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施落實(shí)效果的數(shù)據(jù)及醫(yī)護(hù)人員滿意度的調(diào)查。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5.3. 3開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞試點(diǎn)工作。C1.醫(yī)院成立由 一把手院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)

32、或措施。1抽查內(nèi)科、外科各 2個(gè)病房排班表；請(qǐng)每個(gè)病房2個(gè)責(zé)任護(hù)士陳5. 3. 3. 1優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞落實(shí)2醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、 關(guān)政策、保障措施。進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相述每日工作內(nèi)容和流程。3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士2查16個(gè)患者護(hù)理方案制定是否考慮其生理、心理、社會(huì)、文化到位O培訓(xùn)的工作方案或方案。4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的保障制度和措施及考評(píng)鼓勵(lì)機(jī)制。等因素。5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率> 80%護(hù)士知曉率100% OB符合“C ，并1. 改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2. 落實(shí)責(zé)任制

33、整體護(hù)理工作職責(zé)。3. 責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、 康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4. 每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。5. 考評(píng)鼓勵(lì)機(jī)制表達(dá)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié) 合。6. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞病房覆蓋率 > 50%1查4個(gè)病房8位護(hù)士對(duì)患者幫助情況2 查科室檢查記錄。3 查護(hù)理部督導(dǎo)記錄及改良。A符合“B ，并1. 實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞中對(duì)存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，表達(dá)有持續(xù)改良過(guò)程。2. 患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。提供追蹤評(píng)價(jià)，有改良數(shù)據(jù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5. 3. 4實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履

34、行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處臵、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理效勞。5. 3. 4. 1實(shí)施"以病人為中 心的整體護(hù)理， 為患者提供適宜的 護(hù)理效勞。C1 根據(jù)“以病人為中心的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，表達(dá)護(hù)理人 職工作中的責(zé)任制。2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理方案，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。1 抽查內(nèi)科、外科各 2個(gè)病房排班表；請(qǐng)每個(gè)病房 2個(gè)責(zé)任護(hù)士陳 述每日工作內(nèi)容和流程。2查16個(gè)患者護(hù)理方案制定是否考慮其生理、心理、社會(huì)、文化 等因素。B符合“C ，并1 依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理方案，護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合 患者實(shí)

35、際情況實(shí)施“以病人為中心的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委 托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2 科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改良措施。3主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反 饋，并提整改建議。1查4個(gè)病房8位護(hù)士對(duì)患者幫助情況2 查科室檢查記錄。3 查護(hù)理部督導(dǎo)記錄及改良?！続】符合“E ，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改良。提供追蹤評(píng)價(jià)，有改良數(shù)據(jù)。5. 3 . 5有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者平安措施有效，記錄標(biāo)準(zhǔn)。5. 3. 5. 1護(hù)理人員具備危重 患者護(hù)理的相關(guān)知 識(shí)與操作技能 ?！綜】

36、1 護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持 設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力等。2 護(hù)理人員經(jīng)過(guò)危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3 有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和平安防范措施。4 護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。1 查科室資料及護(hù)士能力情況。2 隨機(jī)抽查4位護(hù)理危重患者的護(hù)士對(duì)知識(shí)的培訓(xùn)和考核情況。3 查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)士平安防范措施及執(zhí)行情況。4查4位護(hù)士的掌握情況。B符合“C ，并1 由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。 2主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。查護(hù)理部培訓(xùn)考核情況A符合“B ，并對(duì)危重患者護(hù)理工作中對(duì)存在問題與

37、缺陷改良措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，表達(dá)有持續(xù)改良過(guò)程?？剖腋鶕?jù)考評(píng)情況有再培訓(xùn)及資質(zhì)管理的要求。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5. 3 . 5有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者平安措施有效，記錄標(biāo)準(zhǔn)。5. 3. 5. 2有危重患者護(hù)理常 規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、工 作流程及應(yīng)急預(yù) 案，對(duì)危重患者有 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和平安防 范措施。C1 有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。 2有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、平安護(hù)理制度和措施。3護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。1 危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，工作流程及應(yīng)急預(yù)案資料。2.查危重患者交接、身份識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與告知相關(guān)制度與執(zhí)行

38、情況。3 隨機(jī)抽查4位護(hù)士對(duì)知識(shí)的掌握情況。B符合“C ，并1 密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和平安防范措施。2根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反 饋，并提整改建議。1 查科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和平安防范落實(shí)情況。2 查質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)及改良情況。3 查護(hù)理部對(duì)指標(biāo)監(jiān)測(cè)落實(shí)情況追蹤。A符合“B ，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，持續(xù)改良危重患者護(hù)理質(zhì)量。提供質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，表達(dá)質(zhì)量改良。5. 3. 6遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5. 3. 6. 1有圍手術(shù)期的護(hù)理 常規(guī)和處置流程， 并有效執(zhí)行。【C】1有患者圍手

39、術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。2 對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄。1. 查圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、對(duì)大手術(shù)患者施行術(shù)前評(píng)估并有處置流程。2. 現(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)士的執(zhí)行情況和教育記錄情況。B符合“C ，并1執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。 2主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改良相關(guān)工作。1現(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)士的執(zhí)行情況2有對(duì)圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)和相關(guān)改良。A符合“B ，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作中對(duì)存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，表達(dá)有持續(xù)改良過(guò)程。提供質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，表達(dá)質(zhì)量改良。5. 3. 7 遵照醫(yī)囑為患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的治療、給藥等護(hù)理效勞，及時(shí)觀察、了解患者用藥

40、和治療反響。5. 3. 7. 1執(zhí)行查對(duì)制度，能 遵照醫(yī)囑正確提供 治療、給藥等護(hù)理 效勞，及時(shí)觀察、 了解患者用藥及治 療反響。C1有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程，有落實(shí)“平安目標(biāo)的措施。 2有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理效勞，有記錄。3有觀察、了解和處置患者用藥與治療反響的制度與流程。4護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。1查查對(duì)制度與護(hù)士的處置流程。2查2位護(hù)士的執(zhí)行情況。3查制度與流程。4現(xiàn)場(chǎng)抽查2位護(hù)士對(duì)上述制度與流程的掌握情況。B符合“C ，并1. 科室有分析、改良措施，相關(guān)記錄完整。2. 對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題，及時(shí)反響，并提整改建議。提供護(hù)理部督

41、導(dǎo)記錄。A符合“B ，并1. 職能部門有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。2. 對(duì)在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對(duì)存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，表達(dá)有持續(xù)改良過(guò)程。有評(píng)價(jià)機(jī)制保證制度流程的執(zhí)行與改良。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5 . 3. 8遵照醫(yī)囑為患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血治療效勞。5. 3. 8. 1遵照醫(yī)囑為患者提 供符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血 治療效勞。C1在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2按照輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過(guò)程。3有輸血反響處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。現(xiàn)場(chǎng)抽查實(shí)施情況或護(hù)士對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況B符合“C ，并有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。查制度與流程A符合“B ，

42、并對(duì)在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對(duì)存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，表達(dá)有持續(xù)改良過(guò)程。查督察記錄并表達(dá)持續(xù)改良5 . 3. 9保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。5. 3. 9. 1有保障常用儀器、 設(shè)備和搶救物品使 用的制度與流程?！綜】1 .有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?，F(xiàn)場(chǎng)檢查制度與流程與人員掌握情況B符合“C ，并1 .護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除 顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對(duì)使用中可能岀現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?，F(xiàn)場(chǎng)抽查5位護(hù)士的掌握程度A符合“B ，并1 .

43、對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改良。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。查護(hù)理部督查記錄，持續(xù)改良5. 3 . 10為患者提供心理與健康指導(dǎo)效勞和岀院指導(dǎo)。5. 3. 10 . 1為患者提供心理與 健康指導(dǎo)效勞和出 院指導(dǎo)。C1 .有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù) 理人員使用。2. 護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3. 通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。檢查內(nèi)外各2個(gè)科室資料及資料的傳達(dá)情況B符合“C ，并1 .對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2. 能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3. 對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。查資料更新及提供教育的有效性A

44、符合“B ，并對(duì)在為患者提供心理與健康指導(dǎo)效勞和出院指導(dǎo)中對(duì)存在問題與缺陷改良措 施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，表達(dá)有持續(xù)改良過(guò)程。查2位在院、2位岀院病人情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5. 3. 11有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理效勞。按照本細(xì)那么第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行。5 . 3 . 12 按照?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?書寫護(hù)理文件。5 . 3. 12. 1 按照?病歷書寫基 本標(biāo)準(zhǔn)?書寫護(hù)理C1 .有護(hù)理文件書與標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。查閱護(hù)理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；抽查2份護(hù)理記錄和2名護(hù)士對(duì)標(biāo)準(zhǔn)原那么的掌握情況文件，定

45、期質(zhì)量評(píng) 價(jià)。3 護(hù)理人員知曉并掌握?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?B符合“C ，并主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。查看護(hù)理部對(duì)運(yùn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)考核情況A符合“B ，并對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對(duì)存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，表達(dá)有持續(xù)改良過(guò)程。護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改良5 . 3. 13 建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。5. 3. 13 . 1定期進(jìn)行護(hù)理查 房、護(hù)理病例討論。 對(duì)疑難護(hù)理問題組 織護(hù)理會(huì)診。C1 有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2 有對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。查護(hù)理查房、病例討論、疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診制度，至少每 季度組織1次B符

46、合“C ，并1 落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問題。2明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。查近1年資料執(zhí)行及水平A符合“B ，并對(duì)存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，表達(dá)有持續(xù)改良過(guò)程。運(yùn)行有提高護(hù)理工作成效的案例四、護(hù)理平安管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5. 4. 1有護(hù)理質(zhì)量平安管理組織，相關(guān)平安職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5. 4. 1 . 1有護(hù)理質(zhì)量與平安 管理組織，職責(zé)明 確，有監(jiān)管措施?！綜】1在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職 責(zé)明確。2有年度護(hù)理質(zhì)量工作方案。查完善的組織資料、明確職責(zé)和年度方案。B符合“C ，并1護(hù)理質(zhì)量與平安管理委員會(huì)定期

47、召開會(huì)議，。2護(hù)理質(zhì)量工作方案落實(shí)到位。3設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。護(hù)理部明文規(guī)定有專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量考核，定期質(zhì)量反響，按時(shí)質(zhì)量督察。A符合“B ，并對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改良的具體措施。對(duì)各科室有評(píng)價(jià)和指導(dǎo)意見，表達(dá)持續(xù)改良。5. 4. 2有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理平安不良事件與隱患信息的制度，改良措施到位。5 . 4. 2 . 1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不 良事件制度與鼓勵(lì) 措施。C1有護(hù)士主動(dòng)免責(zé)、非懲罰性報(bào)告平安不良事件制度，鼓勵(lì)機(jī)制。2有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理平安不良事件的教育和培訓(xùn)。3有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療平安不良事件。查制度及制度落實(shí)符合程度，對(duì)未造成不良后果的事件無(wú)懲罰，有 制

48、度或?qū)嵗刹锽符合“C ，并1護(hù)理平安不良事件與醫(yī)療平安不良事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2護(hù)士對(duì)主動(dòng)免責(zé)、非懲罰性報(bào)告平安不良事件的知曉率大于90%。查網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和4位護(hù)理人員的知曉，追蹤護(hù)理部和科室登記的一致性A符合“B ，并1. 提高平安不良事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。2. 對(duì)存在問題與缺陷改良措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，表達(dá)有持續(xù)改良過(guò)程。各層級(jí)按照不良事件報(bào)告例數(shù)與國(guó)家基準(zhǔn)差異不大評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5. 4. 3有護(hù)理不良事件成因分析及改良機(jī)制。5 . 4. 3 . 1有針對(duì)不良事件案 例成因分析及討論 記錄?！綜】1 .護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2. 定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行平安警示教育。3.

49、 護(hù)理部有“不良事件案例成因分析年度報(bào)告。查分析資料和教育資料。B符合“C ，并1. 科室有“不良事件案例成因分析年度書面總結(jié)。2. 護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。提供通過(guò)不良事件案例成因分析結(jié)果對(duì)制度流程改良的案例。A符合“B ，并1 修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改良。對(duì)修訂后的工作制度流程有進(jìn)一步的追蹤。5. 4. 4 有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。按照第三章患者平安目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。5 . 4. 4 . 1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估

50、，主動(dòng)向高?；?者告知跌倒、墜床 風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措 施防止意外事件的 發(fā)生。C1 .有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并表達(dá)多部門協(xié)作。2. 對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。3. 主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4 .醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5 .對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知 跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提 醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。6 相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。查資料及2個(gè)科室4位患者落實(shí)情況B符合“C ，并1

51、 .有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率為0%。至少每個(gè)季度有統(tǒng)計(jì)分析資料，評(píng)估率符合標(biāo)準(zhǔn)。A符合“B ，并高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。5 . 4. 4 . 2有患者跌倒、墜床 等意外事件報(bào)告制 度、處置預(yù)案與工 作流程。C有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。查資料。B符合“C ，并患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率為5%。查護(hù)士的知曉情況。A符合“B，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者平安。提供根據(jù)分析有進(jìn)一步防范措施的

52、工作。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法5 . 4. 5有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。5 . 4. 5 . 1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與 報(bào)告制度，有壓瘡 診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1 .有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2. 有壓瘡診療與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。3. 高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率為0%。查資料及2個(gè)科室4位病人落實(shí)情況。B符合“C，并1 .職能部門有催促、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。2.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改良措施。查護(hù)理部督導(dǎo)記錄及改良情況。A符合“B，并1 .持續(xù)改良有成效。2.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%，年度改良有成效。5. 4 . 6實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。5 . 4. 6 . 1C1 .有預(yù)防壓瘡的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及措施。2.護(hù)理人員掌握操作標(biāo)準(zhǔn)。查資料及護(hù)士的執(zhí)行情況。落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù) 理措施。B符合“C，并職能部門有催促、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。查護(hù)理部督導(dǎo)記錄及改良情