醫(yī)院感染預防與控制評價

1、1、范圍本標準規(guī)定了醫(yī)院感染預防與控制的評價基本原則、評價方法、評價內容與要求。本標準適用于醫(yī)院，其他有床位的醫(yī)療機構可參照執(zhí)行。2、規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS 醫(yī)院消毒供應中心第1部分：管理規(guī)范WS 醫(yī)院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范WS 醫(yī)院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準WS/T 311 醫(yī)院隔離技術規(guī)范WS/T 312 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T 313 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T 367 醫(yī)療機構消毒技術規(guī)

2、范WS/T 506 口腔器械消毒滅菌技術操作規(guī)范WS 507 軟式內鏡清洗消毒技術規(guī)范WS/T 508 醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術規(guī)范WS/T 509 重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范WS/T 510 病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T 512 醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范WS/T 524 醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南抗菌藥物臨床應用管理辦法原衛(wèi)生部2012年新生兒病室建設與管理指南（試行）原衛(wèi)生部2009年3、術語和定義下列術語和定義適用于本文件。個案追蹤 individual patient tracer醫(yī)院現(xiàn)場評價所使用的一種方法，即采用真實患者分析醫(yī)院所提供治療、護理和服務的過程， 以評估各學

3、科、 科室、項目、服務之間相互關系， 以及他們在所提供的治療和服務中的重要功能，旨在追蹤某一患者在醫(yī)院接受診療服務的全過程。注：所選擇的真實患者通常是那些接受過多學科或復雜服務的患者。系統(tǒng)追蹤 individual-based system tracer以個案追蹤為基礎的醫(yī)院現(xiàn)場評價方法，用于評價各診療環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調、各學科和各部門之間的溝通，以發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)的潛在問題。注：系統(tǒng)追蹤評價的三個方面是數(shù)據(jù)利用、感染預防和控制以及用藥管理。醫(yī)院感染重點部門department of high infection risk醫(yī)院感染預防與控制過程中需要重點關注的、具有感染率高或引發(fā)感染風險高等特點的

4、科室， 如重癥醫(yī)學科、 器官移植病房、 骨髓移植病房、 血液透析中心 （室）、新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護病房、感染性疾病科、手術部（室） 、產(chǎn)房、母嬰同室、急診科及其病房、 口腔科門診、介入手術室、臨床檢驗科（實驗室，含輸血科）、內鏡中心（室）、醫(yī)院消毒供應中心等。4、評價基本原則醫(yī)院感染管理工作的評價，應符合國家醫(yī)院感染管理有關法律、法規(guī)、規(guī)章、標準和規(guī)范等的要求。醫(yī)院應鼓勵相關科室根據(jù)循證醫(yī)學原則，采用有效的預防與控制醫(yī)院感染的方法，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風險。醫(yī)院感染監(jiān)測、預防與控制等管理措施應得當。醫(yī)院感染預防與控制工作應體現(xiàn)持續(xù)質量改進。5、評價方法采取現(xiàn)場評估和查閱資料相結合的方法，對

5、醫(yī)院感染管理工作進行評價?，F(xiàn)場評估宜采用個案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法。醫(yī)院感染管理質量指標宜與同地區(qū)同類醫(yī)院進行比較分析，促進醫(yī)院感染預防與控制工作的持續(xù)質量改進。6、評價內容與要求評價內容包括醫(yī)院感染組織管理、醫(yī)院感染預防與控制知識的培訓與教育、醫(yī)院感染監(jiān)測、 醫(yī)院感染預防與控制措施、 重點部門醫(yī)院感染的預防與控制、 醫(yī)務人員職業(yè)暴露和感染的預防與控制。具體評價內容及要求見附錄A 。附錄 A（規(guī)范性附錄）醫(yī)院感染預防與控制評價內容及要求管理a) 協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓；b) 有監(jiān)督指導醫(yī)師和醫(yī)技人員落實醫(yī)院感染預防與控制的制度及措施；c) 當發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，負責

6、組織、協(xié)調相關科室、部門開展感染調查與控制的工作，根據(jù)需要進行醫(yī)師和醫(yī)技人力調配，組織對患者的治療和善后處理。a) 協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓；b) 有監(jiān)督指導護理人員落實醫(yī)院感染預防與控制包括消毒與隔離等的制度及措施；c) 當發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，根據(jù)需要進行護士人力調配。a) 有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測和評價制度。b) 有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。c) 協(xié)助對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用的培訓。d) 有定期抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告，有改進措施，

7、及時為臨床提供抗菌藥物信息。e) 督促臨床醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行抗菌藥物應用的管理制度和應用原則。a) 有醫(yī)院感染預防與控制相關設施、設備，包括清洗、消毒、滅菌、通風系統(tǒng)、一次性使用物品、防護用品的保障制度與措施，并落實；a) 醫(yī)院新建、改建與擴建應有論證制度， 應符合醫(yī)院感染預防和控制的要求；b) 有醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度和崗位職責，落實并符合以下要求：1) 有專人負責醫(yī)療廢物處理工作，知曉相關知識；2) 醫(yī)療廢物的分類收集、 運送、暫存、交接等工作符合有關法規(guī)的要求，有相應記錄；3) 醫(yī)療廢物處置設施設備運轉正常，有運行日志；4) 有醫(yī)療廢物處置人員的防護制度，防護用品配備合格，使用得當；5) 有

8、醫(yī)療廢物泄露應急預案。c)有醫(yī)用織物的管理制度，織物的管理符合WS/T 508的要求；d)配合醫(yī)院感染管理部門完成對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具和物品的相關證明的審核；e) 有主管部門對制度與崗位職責落實情況的監(jiān)管和持續(xù)質量改進記錄。a) 病區(qū)的醫(yī)院感染管理，遵循 WS/T 510 的要求；重點部門病區(qū)的醫(yī)院感染管理，還應遵循相關法規(guī)、標準的要求；b) 醫(yī)技部門的醫(yī)院感染管理，遵循相關法律、法規(guī)、標準和規(guī)范的要求。、培訓與教育有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓計劃和培訓內容。有培訓責任部門，根據(jù)不同人員設計相關知識與技能等培訓內容，并有考核。各級各類人員應掌握本部門、本崗位相應的醫(yī)院感染預防與控制知識與技