促進陰道分娩降低剖宮產(chǎn)

1、關(guān)于促進陰道分娩降低剖宮產(chǎn)現(xiàn)在學習的是第一頁，共87頁主要內(nèi)容l產(chǎn)科質(zhì)量的評估產(chǎn)科質(zhì)量的評估l全球剖宮產(chǎn)狀況全球剖宮產(chǎn)狀況l剖宮產(chǎn)對母兒的影響剖宮產(chǎn)對母兒的影響l剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問題剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問題l剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)指征剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)指征l降低剖宮產(chǎn)率降低剖宮產(chǎn)率我們的任務(wù)我們的任務(wù)現(xiàn)在學習的是第二頁，共87頁產(chǎn)科質(zhì)量的評估l新的產(chǎn)科質(zhì)量評估指標新的產(chǎn)科質(zhì)量評估指標 ACOG 2000年推薦：剖宮產(chǎn)率作為醫(yī)院間年推薦：剖宮產(chǎn)率作為醫(yī)院間 產(chǎn)科質(zhì)量評估的指標產(chǎn)科質(zhì)量評估的指標 （風險校正）（風險校正）現(xiàn)在學習的是第三頁，共87頁全球剖宮產(chǎn)狀況l國外剖宮產(chǎn)概況：國外剖宮產(chǎn)

2、概況： 巴西：最高巴西：最高,公立醫(yī)院公立醫(yī)院 30%,私立醫(yī)院私立醫(yī)院 70% 美國：美國：2006年：年：30% 2007年：年：32.8% 2008年：年：32.4% 英國：英國：22%現(xiàn)在學習的是第四頁，共87頁全球剖宮產(chǎn)狀況l我國剖宮產(chǎn)真實概況我國剖宮產(chǎn)真實概況 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)率的變化率的變化 5050年代：年代：1-2%1-2% 80 80年代：年代：23.79% 23.79% （14.7%14.7%） 9090年代：年代：41.15% 41.15% （29.7%29.7%） 19951995年年-1999-1999年年37.5%37.5%（50.9%50.9%） 20002000年

3、年-2004-2004年年48.89%48.89%（59.7%59.7%）現(xiàn)在學習的是第五頁，共87頁全球剖宮產(chǎn)狀況l我國剖宮產(chǎn)真實概況我國剖宮產(chǎn)真實概況 The caesarean culture may began in China in the 1990s and rapidly spread from poor to rich especially in the last decade A population-based survey conducted from1993 to 2002,3803 births to mothers 40y in 30 selected counti

4、es in three regions of China 中國已成為世界上剖宮產(chǎn)率最高的國家中國已成為世界上剖宮產(chǎn)率最高的國家現(xiàn)在學習的是第六頁，共87頁l 中國產(chǎn)科當前最敏感的問題中國產(chǎn)科當前最敏感的問題 三甲三甲 51-65%，縣級，縣級 60-70%，民營醫(yī)院，民營醫(yī)院 52-90% 率率 ？現(xiàn)在學習的是第七頁，共87頁雙峰縣剖宮產(chǎn)狀況l2009年縣直醫(yī)院：47%l2010年縣直醫(yī)院：41.5%l2011年上半年縣直醫(yī)院：42.6%現(xiàn)在學習的是第八頁，共87頁l剖宮產(chǎn)率無限升高：母兒并發(fā)癥沒有繼續(xù)下降剖宮產(chǎn)率無限升高：母兒并發(fā)癥沒有繼續(xù)下降lWHOWHO對亞洲九個國家的分娩情況進行研究顯

5、示：對亞洲九個國家的分娩情況進行研究顯示： （1 1）剖宮產(chǎn)明顯升高不能達到明顯降低孕產(chǎn)）剖宮產(chǎn)明顯升高不能達到明顯降低孕產(chǎn) 婦并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率婦并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率 （2 2）圍生兒死亡率：資料）圍生兒死亡率：資料 19951995年年-1999-1999年年18.7 18.7 2000 2000年年-2004-2004年年22.16 22.16 現(xiàn)在學習的是第九頁，共87頁l剖宮產(chǎn)率居高不下的原因剖宮產(chǎn)率居高不下的原因 1. 剖宮產(chǎn)相關(guān)技術(shù)熟練程度提高剖宮產(chǎn)相關(guān)技術(shù)熟練程度提高 2. 剖宮產(chǎn)醫(yī)學指征的放寬剖宮產(chǎn)醫(yī)學指征的放寬 3.3.社會因素社會因素: :害怕疼痛、害怕試產(chǎn)失敗、害怕疼

6、痛、害怕試產(chǎn)失敗、 害怕陰道助產(chǎn)、對正常分娩害怕陰道助產(chǎn)、對正常分娩 存在誤區(qū)、傳統(tǒng)封建習俗的存在誤區(qū)、傳統(tǒng)封建習俗的 影響、生育一個小孩、剖宮影響、生育一個小孩、剖宮 產(chǎn)指征的人為擴大、市場經(jīng)產(chǎn)指征的人為擴大、市場經(jīng) 濟負效應的影響、防御性醫(yī)濟負效應的影響、防御性醫(yī) 療的影響療的影響 現(xiàn)在學習的是第十頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l( (一一) ) 剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的近期并發(fā)癥剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的近期并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥 1 1仰臥位低血壓綜合征仰臥位低血壓綜合征 2 2子宮異常出血：子宮異常出血： (1) (1) 子宮切口出血子宮切口出血 (2) (2) 子宮切口延裂及血管破裂出血子宮切口延

7、裂及血管破裂出血 (3) (3) 宮腔表面局部出血宮腔表面局部出血 (4) (4) 子宮收縮乏力性出血子宮收縮乏力性出血 現(xiàn)在學習的是第十一頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l3.3.臟器損傷：臟器損傷： (1)(1)膀胱損傷：多見手術(shù)史、嚴重黏連導致膀胱膀胱損傷：多見手術(shù)史、嚴重黏連導致膀胱 異位、發(fā)育、解剖異常，切開壁層腹膜時或異位、發(fā)育、解剖異常，切開壁層腹膜時或 分離膀胱腹膜反折時誤傷膀胱分離膀胱腹膜反折時誤傷膀胱; ;娩出胎頭時子娩出胎頭時子 宮切口撕裂而累及膀胱宮切口撕裂而累及膀胱 (2)(2)輸尿管損傷：妊娠期子宮常右旋，向左撕裂輸尿管損傷：妊娠期子宮常右旋，向左撕裂 累及輸尿管，或

8、撕裂縫扎時損傷到輸尿管，累及輸尿管，或撕裂縫扎時損傷到輸尿管， 甚至誤扎輸尿管甚至誤扎輸尿管4.4.羊水栓塞羊水栓塞 現(xiàn)在學習的是第十二頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 1 1剖宮產(chǎn)術(shù)后病率與感染：剖宮產(chǎn)術(shù)后病率與感染： (1)(1)產(chǎn)褥病率增加：產(chǎn)褥病率增加： 剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)褥病率是陰道分娩的剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)褥病率是陰道分娩的5 51010 倍，國內(nèi)報道倍，國內(nèi)報道2 28 8，國外報道為，國外報道為1313 3030 (2)(2)產(chǎn)褥期感染增加：產(chǎn)褥期感染增加產(chǎn)褥期感染增加：產(chǎn)褥期感染增加 是最常見的并發(fā)癥是最常見的并發(fā)癥: :剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)切剖宮產(chǎn)術(shù)后手術(shù)切 口感染；剖

9、宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)病率口感染；剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)病率 增加；剖宮產(chǎn)后泌尿系感染增加；剖宮產(chǎn)后泌尿系感染 現(xiàn)在學習的是第十三頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 2 2子宮切口愈合不良：影響愈合的因素子宮切口愈合不良：影響愈合的因素 (1)(1)全身因素：組織再生能力、子宮切口感染全身因素：組織再生能力、子宮切口感染 的因素、慢性全身性疾病等的因素、慢性全身性疾病等 (2)(2)切口部位：子宮下段橫切口優(yōu)于子宮體部切口部位：子宮下段橫切口優(yōu)于子宮體部 各類切口，但如在子宮下段與各類切口，但如在子宮下段與 體部交界處切開也妨礙切口愈合體部交界處切開也妨礙切口愈合 (3)(3)操作

10、：輕柔、迅速、準確、縫合松緊、疏密操作：輕柔、迅速、準確、縫合松緊、疏密 (4)(4)縫線：縫線：(5)(5)手術(shù)時機手術(shù)時機 現(xiàn)在學習的是第十四頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 3 3剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血：手術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血：手術(shù)2424小時至產(chǎn)褥期小時至產(chǎn)褥期 內(nèi)發(fā)生的大出血，術(shù)后內(nèi)發(fā)生的大出血，術(shù)后2 26 6周，多數(shù)在術(shù)后周，多數(shù)在術(shù)后 lOlO1919天內(nèi)天內(nèi) 原因原因(1)(1)胎盤附著部位復舊不全，多因感染而影胎盤附著部位復舊不全，多因感染而影 響胎盤附著部位復舊，局部蛻膜脫落出血響胎盤附著部位復舊，局部蛻膜脫落出血 (2)(2)子宮切口愈合不良或感染裂開子

11、宮切口愈合不良或感染裂開 (3)(3)胎盤、胎膜殘留出血；胎盤、胎膜殘留出血；(4)(4)子宮內(nèi)膜炎子宮內(nèi)膜炎現(xiàn)在學習的是第十五頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 4 4腸梗阻：腸梗阻： 腸功能損傷有腸功能損傷有-動力性動力性( (麻痹性麻痹性) )腸梗阻腸梗阻 非動力性非動力性( (機械性機械性) )腸梗阻腸梗阻 前者往往由于手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，影響腸蠕動恢前者往往由于手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，影響腸蠕動恢復所致；后者則為增大子宮影響腸管正常排列位置或復所致；后者則為增大子宮影響腸管正常排列位置或術(shù)后黏連所致。術(shù)后黏連所致。 現(xiàn)在學習的是第十六頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l術(shù)

12、后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 5 5盆腔、下肢靜脈血栓栓塞增加：盆腔、下肢靜脈血栓栓塞增加： 妊娠期血液高凝狀態(tài)；妊娠期血液高凝狀態(tài)； 增大的子宮壓迫下腔靜脈，使盆腔及增大的子宮壓迫下腔靜脈，使盆腔及 下腔靜脈血流緩慢；下腔靜脈血流緩慢； 麻醉時，下肢靜脈擴張，血流緩慢；麻醉時，下肢靜脈擴張，血流緩慢； 手術(shù)操作損傷血管壁、術(shù)后產(chǎn)婦臥床時間相手術(shù)操作損傷血管壁、術(shù)后產(chǎn)婦臥床時間相 對較長，活動少，靜脈輸液時間較長；對較長，活動少，靜脈輸液時間較長；現(xiàn)在學習的是第十七頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥l6 6圍生期子宮切除發(fā)生率增加：圍生期子宮切除發(fā)生率增加： 國外報道圍生期子宮切除發(fā)

13、生率為國外報道圍生期子宮切除發(fā)生率為 O O0270270 0300300 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除發(fā)生率為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除發(fā)生率為 陰道分娩后切除子宮的陰道分娩后切除子宮的2323倍倍 現(xiàn)在學習的是第十八頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l（二）、剖宮產(chǎn)對母親的遠期影響（二）、剖宮產(chǎn)對母親的遠期影響 分析表明：分析表明： 5 5年顯著性影響是子宮內(nèi)膜異位癥和肌體抵抗力年顯著性影響是子宮內(nèi)膜異位癥和肌體抵抗力 下降下降 1010年顯著性影響是宮外孕、子宮內(nèi)膜異位癥、年顯著性影響是宮外孕、子宮內(nèi)膜異位癥、 腹部不適消化不良和盆腔炎；腹部不適消化不良和盆腔炎； 1515年顯著性影響是子宮內(nèi)膜異位癥、性生活

14、不年顯著性影響是子宮內(nèi)膜異位癥、性生活不 適和盆腔炎。剖宮產(chǎn)雖是解決難產(chǎn)、縮短產(chǎn)適和盆腔炎。剖宮產(chǎn)雖是解決難產(chǎn)、縮短產(chǎn) 程的最佳方式，但由于產(chǎn)科醫(yī)療機構(gòu)施術(shù)條程的最佳方式，但由于產(chǎn)科醫(yī)療機構(gòu)施術(shù)條 件、手術(shù)技術(shù)、剖宮產(chǎn)自身的缺陷以及個體件、手術(shù)技術(shù)、剖宮產(chǎn)自身的缺陷以及個體 差異等，對母親健康造成諸多長期影響差異等，對母親健康造成諸多長期影響現(xiàn)在學習的是第十九頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l1 1慢性盆腔痛：慢性盆腔痛： 古巴學者用腹腔鏡手術(shù)探查慢性盆腔痛的原因古巴學者用腹腔鏡手術(shù)探查慢性盆腔痛的原因 發(fā)現(xiàn)，有發(fā)現(xiàn)，有67672 2患者有剖宮產(chǎn)史，認為剖宮患者有剖宮產(chǎn)史，認為剖宮 產(chǎn)史是慢性盆

15、腔痛的主要病因產(chǎn)史是慢性盆腔痛的主要病因 2 2盆腔黏連：盆腔黏連是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)盆腔黏連：盆腔黏連是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā) 癥，黏連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋癥，黏連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋 白溶解間不平衡有關(guān)，腹膜的炎性、異物反白溶解間不平衡有關(guān)，腹膜的炎性、異物反 應、對腹膜的剝離縫合導致的組織缺血等，均應、對腹膜的剝離縫合導致的組織缺血等，均 可使纖維蛋白溶解能力下降，引起黏連的形成可使纖維蛋白溶解能力下降，引起黏連的形成現(xiàn)在學習的是第二十頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l3 3子宮內(nèi)膜異位癥：包括：子宮內(nèi)膜異位癥：包括： 剖宮產(chǎn)切口瘢痕內(nèi)膜異位癥和盆腔內(nèi)膜異位癥剖宮產(chǎn)

16、切口瘢痕內(nèi)膜異位癥和盆腔內(nèi)膜異位癥 報道發(fā)生率為報道發(fā)生率為O O03031 17070，臨床上多發(fā)生于，臨床上多發(fā)生于 早產(chǎn)剖宮產(chǎn)，子宮體部剖宮產(chǎn)，術(shù)時將微小子宮內(nèi)膜早產(chǎn)剖宮產(chǎn)，子宮體部剖宮產(chǎn)，術(shù)時將微小子宮內(nèi)膜 碎片遺留種植于腹部切口，繼續(xù)生長而成，潛伏期為碎片遺留種植于腹部切口，繼續(xù)生長而成，潛伏期為6 6 個月到個月到1 1年，最長達年，最長達4 4年。年。 4 4再次妊娠可能發(fā)生子宮破裂：是剖宮產(chǎn)術(shù)后潛再次妊娠可能發(fā)生子宮破裂：是剖宮產(chǎn)術(shù)后潛 伏存在的嚴重并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)率上升，有剖宮伏存在的嚴重并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)率上升，有剖宮 產(chǎn)史的婦女再次妊娠比率呈上升趨勢。產(chǎn)史的婦女再次妊娠比率呈上

17、升趨勢?，F(xiàn)在學習的是第二十一頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l5 5再次妊娠易出現(xiàn)嚴重的胎盤并發(fā)癥：再次妊娠易出現(xiàn)嚴重的胎盤并發(fā)癥： 前置胎盤與胎盤植入前置胎盤與胎盤植入 剖官產(chǎn)后子宮內(nèi)膜有退行性變和炎癥改剖官產(chǎn)后子宮內(nèi)膜有退行性變和炎癥改 變，再次受孕后底蛻膜往往發(fā)育不全、使胎變，再次受孕后底蛻膜往往發(fā)育不全、使胎 盤面積擴大，發(fā)生前置胎盤增多盤面積擴大，發(fā)生前置胎盤增多 因剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處內(nèi)膜局部常有缺因剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處內(nèi)膜局部常有缺 損，受精卵在缺損處著床不能充分的蛻膜損，受精卵在缺損處著床不能充分的蛻膜 化，絨毛侵入肌層造成胎盤植入化，絨毛侵入肌層造成胎盤植入現(xiàn)在學習的是第二十二頁，

18、共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l前置胎盤與胎盤植入前置胎盤與胎盤植入 Getahun研究剖宮產(chǎn)后再次妊娠前置胎研究剖宮產(chǎn)后再次妊娠前置胎 盤的發(fā)生率增加盤的發(fā)生率增加50% Miller 報道報道2次以上剖宮產(chǎn)者再次妊娠次以上剖宮產(chǎn)者再次妊娠 前置胎盤的發(fā)生率達前置胎盤的發(fā)生率達10% 以以1次作對照：次作對照：2次次-1.3倍，倍，3次次-2.4倍，倍，4 次次-9倍，倍，5次次-9.8倍倍 胎盤植入：無剖宮產(chǎn)史胎盤植入：無剖宮產(chǎn)史5%，1次剖宮產(chǎn)次剖宮產(chǎn) 史史24%現(xiàn)在學習的是第二十三頁，共87頁現(xiàn)在學習的是第二十四頁，共87頁現(xiàn)在學習的是第二十五頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l 6 6剖宮產(chǎn)

19、瘢痕部位妊娠：剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠： 剖宮產(chǎn)子宮切口通常選擇在子宮下段，產(chǎn)剖宮產(chǎn)子宮切口通常選擇在子宮下段，產(chǎn) 后子宮復舊，子宮下段恢復為正常的子宮峽后子宮復舊，子宮下段恢復為正常的子宮峽 部，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠即是指此部位的妊部，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠即是指此部位的妊 娠?？赡苁桥咛ゴ┩钙蕦m產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙娠?？赡苁桥咛ゴ┩钙蕦m產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙 著床而引起，為罕見的異位妊娠。著床而引起，為罕見的異位妊娠?，F(xiàn)在學習的是第二十六頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l（三）剖宮產(chǎn)術(shù)對新生兒的影響（三）剖宮產(chǎn)術(shù)對新生兒的影響 1 1醫(yī)源性早產(chǎn)增加：醫(yī)源性早產(chǎn)增加： 選擇性剖宮產(chǎn)時，撇開因病情需要終止妊娠選擇

20、性剖宮產(chǎn)時，撇開因病情需要終止妊娠 者，如單根據(jù)孕周決定手術(shù)分娩時間，有時者，如單根據(jù)孕周決定手術(shù)分娩時間，有時 會存在孕周與實際孕齡不符，造成不必要的會存在孕周與實際孕齡不符，造成不必要的 醫(yī)源性早產(chǎn)。醫(yī)源性早產(chǎn)。 2 2新生兒損傷：剖宮產(chǎn)造成的產(chǎn)傷臨床并不少新生兒損傷：剖宮產(chǎn)造成的產(chǎn)傷臨床并不少 見，主要是皮膚切傷和骨折見，主要是皮膚切傷和骨折現(xiàn)在學習的是第二十七頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l3 3新生兒濕肺及肺透明膜病變新生兒濕肺及肺透明膜病變(RDS)(RDS)： 新生兒濕肺新生兒濕肺 羊水、胎糞吸人性肺炎羊水、胎糞吸人性肺炎 新生兒呼吸障礙，出現(xiàn)特發(fā)性呼吸窘迫新生兒呼吸障礙，出現(xiàn)特

21、發(fā)性呼吸窘迫 綜合征，有學者稱之為剖宮產(chǎn)兒綜合征綜合征，有學者稱之為剖宮產(chǎn)兒綜合征 肺透明膜病肺透明膜病 持續(xù)性肺動脈高壓（持續(xù)性肺動脈高壓（5 5倍于陰道產(chǎn)）倍于陰道產(chǎn)）現(xiàn)在學習的是第二十八頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l 4 4新生兒黃疸增加新生兒黃疸增加： 報道認為：剖宮產(chǎn)可能是引起新生兒高膽紅報道認為：剖宮產(chǎn)可能是引起新生兒高膽紅 素血癥的原因之一素血癥的原因之一 王雪梅將王雪梅將23822382例新生兒分為剖宮產(chǎn)組和非例新生兒分為剖宮產(chǎn)組和非 剖官產(chǎn)組，對微量血清膽紅素監(jiān)測結(jié)果分析剖官產(chǎn)組，對微量血清膽紅素監(jiān)測結(jié)果分析 ，剖宮產(chǎn)組高膽紅素發(fā)生率明顯高于非剖宮，剖宮產(chǎn)組高膽紅素發(fā)生率明

22、顯高于非剖宮 產(chǎn)組產(chǎn)組現(xiàn)在學習的是第二十九頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l 5 5免疫功能低下：免疫功能低下： 剖宮產(chǎn)兒體內(nèi)免疫因子剖宮產(chǎn)兒體內(nèi)免疫因子(IgG(IgG、IgAIgA、 IgMIgM、C3C3、C4C4備解因子備解因子B)B)的含量明顯低于陰道的含量明顯低于陰道 分娩者分娩者 剖宮產(chǎn)娩出的新生兒對感染的抵抗力較剖宮產(chǎn)娩出的新生兒對感染的抵抗力較 產(chǎn)道分娩的新生兒更為低下，易患感染性疾產(chǎn)道分娩的新生兒更為低下，易患感染性疾 病病 現(xiàn)在學習的是第三十頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l（四）、剖宮產(chǎn)對嬰兒的遠期影響（四）、剖宮產(chǎn)對嬰兒的遠期影響 1 1過敏性哮喘發(fā)生率高于陰道分娩者：過

23、敏性哮喘發(fā)生率高于陰道分娩者： 有學者專門對剖宮產(chǎn)兒遠期隨訪，觀察有學者專門對剖宮產(chǎn)兒遠期隨訪，觀察 剖宮產(chǎn)出生者過敏性哮喘發(fā)生率剖宮產(chǎn)出生者過敏性哮喘發(fā)生率3 3倍于陰道倍于陰道 分娩者分娩者現(xiàn)在學習的是第三十一頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l 2 2對兒童腦功能影響：對兒童腦功能影響： 用新生兒用新生兒2020項行為神經(jīng)進行評分在出生后第項行為神經(jīng)進行評分在出生后第 7 71414天剖宮產(chǎn)兒均低于自然分娩兒；天剖宮產(chǎn)兒均低于自然分娩兒； 隨日齡增加，腦神經(jīng)功能在隨日齡增加，腦神經(jīng)功能在2828天基本恢復正天基本恢復正 常（發(fā)育中的神經(jīng)系統(tǒng)具有極大的代償和修復能力常（發(fā)育中的神經(jīng)系統(tǒng)具有極大

24、的代償和修復能力 原因是剖宮產(chǎn)兒沒有分娩自然擠壓過程，而影原因是剖宮產(chǎn)兒沒有分娩自然擠壓過程，而影 響腦神經(jīng)的成熟，我們?nèi)孕枳⒁馄蕦m產(chǎn)對嬰幼兒神經(jīng)響腦神經(jīng)的成熟，我們?nèi)孕枳⒁馄蕦m產(chǎn)對嬰幼兒神經(jīng) 系統(tǒng)的危害，其對兒童腦功能的遠期影響值得進一步系統(tǒng)的危害，其對兒童腦功能的遠期影響值得進一步 研究研究 現(xiàn)在學習的是第三十二頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l3 3對兒童感知覺的影響：對兒童感知覺的影響： 胎兒出生時經(jīng)歷的陣陣強有力的宮縮擠壓過胎兒出生時經(jīng)歷的陣陣強有力的宮縮擠壓過 程，是胎兒最早最重要的感知覺學習經(jīng)歷程，是胎兒最早最重要的感知覺學習經(jīng)歷 國外研究報道剖宮產(chǎn)屬于一種干預性分娩，國外研究報道

25、剖宮產(chǎn)屬于一種干預性分娩， 使胎兒被動地在短時間被迅速娩出，缺乏必要使胎兒被動地在短時間被迅速娩出，缺乏必要 的刺激考驗，特別是皮膚肌肉關(guān)節(jié)前庭器官未的刺激考驗，特別是皮膚肌肉關(guān)節(jié)前庭器官未 經(jīng)刺激過程，影響了兒童對各種感覺刺激信息經(jīng)刺激過程，影響了兒童對各種感覺刺激信息 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的有效組合，導致在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的有效組合，導致“感覺統(tǒng)合感覺統(tǒng)合 失調(diào)失調(diào)”。 現(xiàn)在學習的是第三十三頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l 4 4對神經(jīng)精神疾病的影響：對神經(jīng)精神疾病的影響： 國外流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)出生史國外流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)出生史 者，早發(fā)的精神分裂癥比晚發(fā)的精神分裂癥高者，早發(fā)的精神分

26、裂癥比晚發(fā)的精神分裂癥高 1010倍倍.-.-中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)多巴胺的紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)多巴胺的紊亂， 使得兒童期和成年期神經(jīng)精神疾病發(fā)生的危險使得兒童期和成年期神經(jīng)精神疾病發(fā)生的危險 性增加性增加 現(xiàn)在學習的是第三十四頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l 5 5對兒童發(fā)育影響：對兒童發(fā)育影響： 有資料顯示由于術(shù)后疼痛，活動受限，有資料顯示由于術(shù)后疼痛，活動受限， 情緒不良及手術(shù)時藥物的應用等原因，造成情緒不良及手術(shù)時藥物的應用等原因，造成 泌乳反射建立延遲，乳汁分泌不良，而采用泌乳反射建立延遲，乳汁分泌不良，而采用 混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)，這種方式喂養(yǎng)的嬰混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)，這種方式喂養(yǎng)的嬰 兒

27、，通常表現(xiàn)為消化不良，嚴重濕疹，體重兒，通常表現(xiàn)為消化不良，嚴重濕疹，體重 增長緩慢或增長緩慢或“虛胖虛胖”，抗病力下降，易患病，抗病力下降，易患病現(xiàn)在學習的是第三十五頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l 5 5對學齡期兒童的影響：對學齡期兒童的影響： 剖宮產(chǎn)與自然分娩兒智能發(fā)育無顯著性差異剖宮產(chǎn)與自然分娩兒智能發(fā)育無顯著性差異 剖宮產(chǎn)后學齡期兒童在感覺運動和聽知覺方剖宮產(chǎn)后學齡期兒童在感覺運動和聽知覺方 面有顯著性影響。造成部分孩子學習障礙，面有顯著性影響。造成部分孩子學習障礙， 學習能力下降，心理上受到影響，社會適應學習能力下降，心理上受到影響，社會適應 能力下降能力下降 現(xiàn)在學習的是第三十六

28、頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l（五）、剖官產(chǎn)對母兒心理的影響（五）、剖官產(chǎn)對母兒心理的影響 1 1產(chǎn)后抑郁發(fā)生情況：產(chǎn)后抑郁發(fā)生情況： l 文獻報道的產(chǎn)后抑郁發(fā)生率變化較大。有文獻報道的產(chǎn)后抑郁發(fā)生率變化較大。有 研究認為產(chǎn)后抑郁的發(fā)生與分娩方式?jīng)]有關(guān)研究認為產(chǎn)后抑郁的發(fā)生與分娩方式?jīng)]有關(guān) 聯(lián)，剖宮產(chǎn)與陰道分娩兩組間產(chǎn)后抑郁發(fā)生聯(lián)，剖宮產(chǎn)與陰道分娩兩組間產(chǎn)后抑郁發(fā)生 率沒差別率沒差別 也有文獻報道剖官產(chǎn)尤其是急癥剖宮產(chǎn)也有文獻報道剖官產(chǎn)尤其是急癥剖宮產(chǎn)l 與產(chǎn)后抑郁和對分娩經(jīng)歷負性情緒都有關(guān)。與產(chǎn)后抑郁和對分娩經(jīng)歷負性情緒都有關(guān)。現(xiàn)在學習的是第三十七頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l 2 2產(chǎn)

29、后性生活恢復情況：產(chǎn)后性生活恢復情況： 文獻報道不一致：對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦心理調(diào)查顯示，其文獻報道不一致：對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦心理調(diào)查顯示，其產(chǎn)后較自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后較自然分娩產(chǎn)婦* * *減退。而亦有研究顯示即分娩方減退。而亦有研究顯示即分娩方式不影響產(chǎn)后性生活恢復時間。式不影響產(chǎn)后性生活恢復時間。 國外有文獻報道，分娩方式會影響產(chǎn)后性功能恢國外有文獻報道，分娩方式會影響產(chǎn)后性功能恢復狀況和性生活質(zhì)量，擇期剖宮產(chǎn)有保護作用而陰道復狀況和性生活質(zhì)量，擇期剖宮產(chǎn)有保護作用而陰道助產(chǎn)危害最大，這是一些產(chǎn)婦自主要求剖宮產(chǎn)的主要助產(chǎn)危害最大，這是一些產(chǎn)婦自主要求剖宮產(chǎn)的主要原因。原因。 現(xiàn)在學習的是第三十八頁，共87

30、頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l （ 六）、剖宮產(chǎn)時機對母兒的影響六）、剖宮產(chǎn)時機對母兒的影響1.1.擇期剖宮產(chǎn)擇期剖宮產(chǎn) 擇期剖宮產(chǎn)的優(yōu)點：擇期剖宮產(chǎn)常用于處擇期剖宮產(chǎn)的優(yōu)點：擇期剖宮產(chǎn)常用于處 理某些妊娠并發(fā)癥和合并癥，高危妊娠等可適理某些妊娠并發(fā)癥和合并癥，高危妊娠等可適 時行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，有利于降低孕產(chǎn)婦、圍時行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，有利于降低孕產(chǎn)婦、圍 產(chǎn)兒病死率及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。產(chǎn)兒病死率及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。 擇期剖宮產(chǎn)是在人力、物力等條件準備充擇期剖宮產(chǎn)是在人力、物力等條件準備充 分的情況下終止妊娠，更能保證母嬰安全；擇分的情況下終止妊娠，更能保證母嬰安全；擇 期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)

31、，主要可減少手術(shù)并期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)，主要可減少手術(shù)并 發(fā)癥及產(chǎn)褥感染發(fā)生率。發(fā)癥及產(chǎn)褥感染發(fā)生率。 現(xiàn)在學習的是第三十九頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l 2.2.第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)對母嬰的影響第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)對母嬰的影響 Victoria Victoria等報道，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)中等報道，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)中 損傷、產(chǎn)后出血、術(shù)后并發(fā)癥、圍生兒窒息損傷、產(chǎn)后出血、術(shù)后并發(fā)癥、圍生兒窒息 發(fā)生增加。因此，掌握剖宮產(chǎn)指征，應盡量發(fā)生增加。因此，掌握剖宮產(chǎn)指征，應盡量 避免和減少第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)。避免和減少第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)?，F(xiàn)在學習的是第四十頁，共87頁剖宮產(chǎn)對母兒的影響l剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問

32、題：剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問題： 1.再次妊娠的時機問題再次妊娠的時機問題 2.孕期監(jiān)護孕期監(jiān)護 3.分娩方式的選擇分娩方式的選擇 4.再次妊娠并發(fā)癥再次妊娠并發(fā)癥 5.再次妊娠分娩時機再次妊娠分娩時機現(xiàn)在學習的是第四十一頁，共87頁l剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問題：剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問題： 1.再次妊娠的時機問題：再次妊娠的時機問題： 4年？年？2年年？不受限制？不受限制？現(xiàn)在學習的是第四十二頁，共87頁l剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問題剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問題： 2.2.再次妊娠孕期監(jiān)測的問題？再次妊娠孕期監(jiān)測的問題？ 早孕：詢問前次妊娠具體情況（包括手

33、早孕：詢問前次妊娠具體情況（包括手 術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)后有無發(fā)術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)后有無發(fā) 熱、切口愈合情況，間隔時間、熱、切口愈合情況，間隔時間、 疤痕情況疤痕情況 ） 中晚孕：重視自覺癥狀中晚孕：重視自覺癥狀-胎動、腹痛等胎動、腹痛等 結(jié)合妊娠間隔時間適當提前入院待產(chǎn)結(jié)合妊娠間隔時間適當提前入院待產(chǎn)超聲：了解受精卵著床位置、疤痕情況、胎盤超聲：了解受精卵著床位置、疤痕情況、胎盤 附著部位附著部位現(xiàn)在學習的是第四十三頁，共87頁l剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問題：剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問題： 3.再次妊娠分娩方式的選擇？再次妊娠分娩方式的選擇？ 陰道分娩還是剖宮產(chǎn)？陰道分娩還是剖

34、宮產(chǎn)？ 剖宮產(chǎn)后陰道分娩剖宮產(chǎn)后陰道分娩-VBAC現(xiàn)在學習的是第四十四頁，共87頁 l3.1 VBAC國外現(xiàn)狀國外現(xiàn)狀 美國美國Graigin 1916年提出年提出 ： “一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)” 美國美國80年代開始，美國國立衛(wèi)生研究院年代開始，美國國立衛(wèi)生研究院1980年首次提出年首次提出-剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(VBAC)，其，其后后VBAC的人數(shù)逐漸增加的人數(shù)逐漸增加 。現(xiàn)在學習的是第四十五頁，共87頁VBACVBAC國外現(xiàn)狀國外現(xiàn)狀 隨著產(chǎn)科治療的進步，在曾行剖宮產(chǎn)者行陰道隨著產(chǎn)科治療的進步，在曾行剖宮產(chǎn)者行陰道試產(chǎn)時，妊娠婦女與胎兒的安全性已越來

35、越高。試產(chǎn)時，妊娠婦女與胎兒的安全性已越來越高。 美國國立衛(wèi)生研究院和美國婦產(chǎn)科學會等熱衷于將美國國立衛(wèi)生研究院和美國婦產(chǎn)科學會等熱衷于將作為一種降低美國剖宮產(chǎn)率的方法。作為一種降低美國剖宮產(chǎn)率的方法。 現(xiàn)在學習的是第四十六頁，共87頁l美國婦產(chǎn)科學會（）發(fā)布了不同情況下進行美國婦產(chǎn)科學會（）發(fā)布了不同情況下進行剖宮產(chǎn)后陰道分娩（）的臨床治療指南剖宮產(chǎn)后陰道分娩（）的臨床治療指南（2004年）年）l結(jié)論：也并非結(jié)論：也并非 所有剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠都可選擇陰道分所有剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠都可選擇陰道分娩，而是要嚴格掌握適應證。娩，而是要嚴格掌握適應證。現(xiàn)在學習的是第四十七頁，共87頁l大多數(shù)研究指出

36、：大多數(shù)曾行剖宮產(chǎn)者行大多數(shù)研究指出：大多數(shù)曾行剖宮產(chǎn)者行利大于弊。利大于弊。l但同時也要清楚，陰道試產(chǎn)失敗的婦女具有發(fā)生多但同時也要清楚，陰道試產(chǎn)失敗的婦女具有發(fā)生多種母親并發(fā)癥的危險，包括子宮破裂、子宮切除術(shù)、種母親并發(fā)癥的危險，包括子宮破裂、子宮切除術(shù)、輸血和子宮內(nèi)膜炎，以及圍產(chǎn)期并發(fā)癥和母兒的死輸血和子宮內(nèi)膜炎，以及圍產(chǎn)期并發(fā)癥和母兒的死亡。亡。 現(xiàn)在學習的是第四十八頁，共87頁l剖宮產(chǎn)后陰道分娩（剖宮產(chǎn)后陰道分娩（VBAC）在中國）在中國 大多數(shù)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院還是一次剖宮產(chǎn)次大多數(shù)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院還是一次剖宮產(chǎn)次次剖宮產(chǎn)次剖宮產(chǎn)現(xiàn)在學習的是第四十九頁，共87頁 l3.2 剖宮產(chǎn)

37、術(shù)后陰道分娩的指征：剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的指征： 前次剖宮產(chǎn)指征不存在前次剖宮產(chǎn)指征不存在 前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù) 中無切口撕裂，術(shù)后切口愈合好，中無切口撕裂，術(shù)后切口愈合好， 無感染無感染 距前次剖宮產(chǎn)時間超過距前次剖宮產(chǎn)時間超過2年年 骨盆夠大及宮頸成熟骨盆夠大及宮頸成熟 醫(yī)院具備監(jiān)測及隨時手術(shù)、輸血、搶救醫(yī)院具備監(jiān)測及隨時手術(shù)、輸血、搶救 的條件的條件 產(chǎn)后不一定常規(guī)指搔宮腔排查宮腔裂開產(chǎn)后不一定常規(guī)指搔宮腔排查宮腔裂開現(xiàn)在學習的是第五十頁，共87頁l剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問題：剖宮產(chǎn)率的升高給再次妊娠提出了問題： 4.4.再次妊娠并發(fā)

38、癥？再次妊娠并發(fā)癥？-子宮破裂子宮破裂 現(xiàn)在學習的是第五十一頁，共87頁l4.1 剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩發(fā)生子宮破裂剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩發(fā)生子宮破裂 的相關(guān)因素的相關(guān)因素 子宮破裂子宮破裂 - 前次手術(shù)方式：橫切口最低、前次手術(shù)方式：橫切口最低、 體部剖宮產(chǎn)或體部剖宮產(chǎn)或T形切口或子宮形切口或子宮 底手術(shù)底手術(shù) 現(xiàn)在學習的是第五十二頁，共87頁l子宮破裂子宮破裂-兩次分娩間隔時間兩次分娩間隔時間： 以以18月為界月為界 之前比之后之前比之后3倍倍 以以24月為界月為界 之前比之后之前比之后2.65倍倍 破裂風險最低的時間或多長時間最安全？破裂風險最低的時間或多長時間最安全？ 間隙時間越長越安全間

39、隙時間越長越安全? 缺分子、細胞學研究缺分子、細胞學研究 試產(chǎn)試產(chǎn)-兩次分娩間隔時間兩次分娩間隔時間1824月后月后現(xiàn)在學習的是第五十三頁，共87頁l子宮破裂子宮破裂-縫合方法縫合方法： 方法：單層縫合與雙層縫合方法：單層縫合與雙層縫合 比較：單層縫合與雙層縫合比，前者增加比較：單層縫合與雙層縫合比，前者增加 子宮破裂的風險（子宮破裂的風險（ 不同的文獻結(jié)果不同的文獻結(jié)果 報道不一：報道不一：5倍，倍， 4.33倍）倍） 現(xiàn)在學習的是第五十四頁，共87頁l子宮破裂子宮破裂-剖宮產(chǎn)次數(shù)：剖宮產(chǎn)次數(shù)： 每增加每增加1次剖宮產(chǎn)子宮破裂的風險增加次剖宮產(chǎn)子宮破裂的風險增加3倍，倍， 校正催產(chǎn)素等引產(chǎn)后

40、風險增加校正催產(chǎn)素等引產(chǎn)后風險增加4.8倍倍 結(jié)論結(jié)論:不支持不支持2次以上剖宮產(chǎn)史的孕婦進行陰次以上剖宮產(chǎn)史的孕婦進行陰 道試產(chǎn)，但有過陰道分娩史者例外道試產(chǎn)，但有過陰道分娩史者例外l切口愈合情況：切口愈合情況：現(xiàn)在學習的是第五十五頁，共87頁l子宮破裂子宮破裂-前次剖宮產(chǎn)的孕周前次剖宮產(chǎn)的孕周: 美國研究：美國研究： 如果前次未足月比足月增加如果前次未足月比足月增加 1.6倍倍 推測：推測： 感染及子宮下段形成差感染及子宮下段形成差l子宮破裂子宮破裂-陰道分娩史：陰道分娩史： 對子宮破裂有保護對子宮破裂有保護 作用（根據(jù)大樣作用（根據(jù)大樣 本流行病學研究本流行病學研究 得出來的，機制得出來

41、的，機制 不明）不明）現(xiàn)在學習的是第五十六頁，共87頁l子宮破裂子宮破裂-多少次剖宮產(chǎn)是極限多少次剖宮產(chǎn)是極限 無明確的界定，總的來說，孕產(chǎn)婦死無明確的界定，總的來說，孕產(chǎn)婦死 亡產(chǎn)后出血，剖宮產(chǎn)的風險等隨次數(shù)亡產(chǎn)后出血，剖宮產(chǎn)的風險等隨次數(shù) 增加而增加增加而增加現(xiàn)在學習的是第五十七頁，共87頁l4.2 超聲檢查仍是目前預測子宮疤痕愈合超聲檢查仍是目前預測子宮疤痕愈合 情情 況安全有效的檢查方法況安全有效的檢查方法 USG 子宮下段全層厚度（肌層子宮下段全層厚度（肌層+膀胱膀胱 壁）壁）3.5mm USG 子宮下段肌層厚度子宮下段肌層厚度1.52mm 爭議：最佳測量技術(shù)爭議：最佳測量技術(shù) 臨界

42、值臨界值現(xiàn)在學習的是第五十八頁，共87頁現(xiàn)在學習的是第五十九頁，共87頁剖宮產(chǎn)術(shù)方式剖宮產(chǎn)術(shù)方式 子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) 子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù) 腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù) 新式剖宮產(chǎn)術(shù)新式剖宮產(chǎn)術(shù)現(xiàn)在學習的是第六十頁，共87頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征l剖宮產(chǎn)指征：剖宮產(chǎn)指征： 不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院有不同，占前不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院有不同，占前 六位的是：妊娠并發(fā)癥與合并癥六位的是：妊娠并發(fā)癥與合并癥 胎兒窘迫（胎兒窘迫（越來越多地依賴越來越多地依賴 于連續(xù)電子監(jiān)測）于連續(xù)電子監(jiān)測） 頭盆不稱頭盆不稱 疤痕子宮疤痕子宮 珍貴兒珍貴兒 社會因素社會因素現(xiàn)在學習的是第六十一頁，共87

43、頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征一、骨盆狹窄一、骨盆狹窄 （一）（一）. .骨盆狹窄分類：解剖性骨盆狹窄與臨床性骨盆狹窄分類：解剖性骨盆狹窄與臨床性 骨盆狹窄（頭盆不稱）骨盆狹窄（頭盆不稱） 解剖性骨盆狹窄解剖性骨盆狹窄-絕對性骨盆狹窄和一切絕對性骨盆狹窄和一切 畸形骨盆畸形骨盆 頭盆不稱頭盆不稱-包括臨界的或輕度的骨盆解剖狹包括臨界的或輕度的骨盆解剖狹 窄還包括骨盆正常而胎兒較大窄還包括骨盆正常而胎兒較大 的相對性骨盆狹窄的相對性骨盆狹窄 現(xiàn)在學習的是第六十二頁，共87頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征（二）絕對性骨盆狹窄及骨盆畸形（二）絕對性骨盆狹窄及骨盆畸形 1.1.絕對性骨盆狹窄：指足月正常兒無法經(jīng)陰道分娩者絕對性骨盆

44、狹窄：指足月正常兒無法經(jīng)陰道分娩者 （須進行內(nèi)測量才能（須進行內(nèi)測量才能 確診）確診） 入口平面絕對狹小值：入口前后徑（真結(jié)合徑）入口平面絕對狹小值：入口前后徑（真結(jié)合徑）8.5cm8.5cm 中骨盆狹窄：中骨盆狹窄： 坐骨棘間徑是判斷的主要徑坐骨棘間徑是判斷的主要徑 線，小于線，小于8.5cm8.5cm絕對狹小絕對狹小 出口狹窄：常合并中骨盆狹窄，坐骨結(jié)節(jié)間徑小于出口狹窄：常合并中骨盆狹窄，坐骨結(jié)節(jié)間徑小于8cm8cm 2. 2.骨盆畸形：如骨質(zhì)軟化癥骨盆、偏斜骨盆、脊椎異常骨盆畸形：如骨質(zhì)軟化癥骨盆、偏斜骨盆、脊椎異常 骨盆等骨盆等現(xiàn)在學習的是第六十三頁，共87頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征（三）（三）

45、 臨床性骨盆狹窄（頭盆不稱）臨床性骨盆狹窄（頭盆不稱） 1.1.診斷注意：診斷注意： 骨盆外測量不一定表示骨盆的實際大小，骨盆外測量不一定表示骨盆的實際大小， 篩選有一定價值：骨盆外測量正常值以下篩選有一定價值：骨盆外測量正常值以下 者，應警惕到有骨盆狹窄。者，應警惕到有骨盆狹窄。 . . 跨恥征（或稱跨恥征（或稱PinardPinard或或 SeitzSeitz征）試征）試 驗驗 跨恥征試驗陽性?？鐞u征試驗陽性。 . .臨床表現(xiàn)及陰道檢查臨床表現(xiàn)及陰道檢查 在產(chǎn)程中出現(xiàn)的在產(chǎn)程中出現(xiàn)的繼發(fā)性宮縮無力或子宮強制性收縮，尿潴留，或繼發(fā)性宮縮無力或子宮強制性收縮，尿潴留，或?qū)m縮有力，且宮口近開全，

46、而胎頭停滯不前，或?qū)m縮有力，且宮口近開全，而胎頭停滯不前，或發(fā)生子宮先兆破裂等發(fā)生子宮先兆破裂等現(xiàn)在學習的是第六十四頁，共87頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征2. 臨床骨盆狹窄的剖宮產(chǎn)術(shù)指征臨床骨盆狹窄的剖宮產(chǎn)術(shù)指征 臨床骨盆狹窄的分娩轉(zhuǎn)歸的結(jié)論臨床骨盆狹窄的分娩轉(zhuǎn)歸的結(jié)論-一般要在產(chǎn)程一般要在產(chǎn)程 開始后才能決定，有相當一部分可能通過陰道分娩開始后才能決定，有相當一部分可能通過陰道分娩 跨恥征明顯陽性者，不宜過久試產(chǎn)，剖宮產(chǎn)應盡量跨恥征明顯陽性者，不宜過久試產(chǎn)，剖宮產(chǎn)應盡量 在第一產(chǎn)程。在第一產(chǎn)程。 如果因某種原因（如入院較晚或診斷過遲）宮口如果因某種原因（如入院較晚或診斷過遲）宮口 已開全者，可在密切觀察

47、下再等待已開全者，可在密切觀察下再等待1h2h，若宮，若宮 縮好胎縮好胎 頭仍無明顯下降時，應及時行剖宮產(chǎn)術(shù)頭仍無明顯下降時，應及時行剖宮產(chǎn)術(shù) 現(xiàn)在學習的是第六十五頁，共87頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征二、腫瘤梗阻及陰道閉鎖二、腫瘤梗阻及陰道閉鎖l常見腫瘤梗阻：卵巢腫瘤或子宮肌瘤，造成分娩梗阻常見腫瘤梗阻：卵巢腫瘤或子宮肌瘤，造成分娩梗阻 時，行剖宮產(chǎn)術(shù)，可同時切除腫瘤時，行剖宮產(chǎn)術(shù)，可同時切除腫瘤l子宮頸癌：原位癌可考慮經(jīng)陰道分娩子宮頸癌：原位癌可考慮經(jīng)陰道分娩 其他臨床各期，不論局部病灶大小，即使其他臨床各期，不論局部病灶大小，即使 是死胎也應列為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。是死胎也應列為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。l 機械

48、性障礙機械性障礙: 陰道閉索，多因幼年期陰道炎、產(chǎn)傷、坐陰道閉索，多因幼年期陰道炎、產(chǎn)傷、坐 藥腐蝕、瘺修補術(shù)后或陰道成形術(shù)后等，藥腐蝕、瘺修補術(shù)后或陰道成形術(shù)后等， 或合并陰道直腸瘺適于臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)術(shù)或合并陰道直腸瘺適于臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)術(shù)現(xiàn)在學習的是第六十六頁，共87頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征三、過期妊娠三、過期妊娠 1.主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥: 胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、死產(chǎn) 及新生兒窒息、難產(chǎn)及新生兒窒息、難產(chǎn) 2. 胎盤：不同程度的缺血性梗死及退行性變，胎盤：不同程度的缺血性梗死及退行性變， 功能減退。功能減退。 妊娠妊娠40周周 時，一般臍靜脈血的含氧時，一般臍靜脈血的含氧 量

49、為量為12容積，飽和度容積，飽和度 60%。42周周43 周時分別降為周時分別降為8容積及容積及30% l有資料分析，過期組死產(chǎn)高有資料分析，過期組死產(chǎn)高13倍，新生兒死亡較倍，新生兒死亡較足月組高近足月組高近35倍。倍?，F(xiàn)在學習的是第六十七頁，共87頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征l3 過期妊娠分三型過期妊娠分三型 計算上的過期型：由于月經(jīng)周期或?qū)嶋H上的計算上的過期型：由于月經(jīng)周期或?qū)嶋H上的 排卵時間個體有異所致排卵時間個體有異所致 遲發(fā)正常分娩型：妊娠雖已過期，但胎兒發(fā)遲發(fā)正常分娩型：妊娠雖已過期，但胎兒發(fā) 育遲緩，胎盤功能正常育遲緩，胎盤功能正常 分娩發(fā)動機制不全型：胎盤已老化，胎兒受分娩發(fā)動機制不全型

50、：胎盤已老化，胎兒受 到缺氧、死亡的威脅到缺氧、死亡的威脅現(xiàn)在學習的是第六十八頁，共87頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征四、再次剖宮產(chǎn)四、再次剖宮產(chǎn)（一）擇期剖宮產(chǎn)指征（一）擇期剖宮產(chǎn)指征l前次剖宮產(chǎn)指征依然存在；前次剖宮產(chǎn)指征依然存在；l前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮體部切口或術(shù)中有切口撕裂，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮體部切口或術(shù)中有切口撕裂，術(shù)后有感染、切口愈合不良者，均需行剖宮產(chǎn)終止術(shù)后有感染、切口愈合不良者，均需行剖宮產(chǎn)終止妊娠；妊娠； l有子宮破裂史；有子宮破裂史；此次妊娠距前次手術(shù)時間不足此次妊娠距前次手術(shù)時間不足2年年現(xiàn)在學習的是第六十九頁，共87頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征l有有2次以上剖宮產(chǎn)史；次以上剖宮產(chǎn)史；l本次妊

51、娠有明顯的產(chǎn)科指征；本次妊娠有明顯的產(chǎn)科指征；l有嚴重的內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥，多胎妊娠；有嚴重的內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥，多胎妊娠；l高齡產(chǎn)婦，前次剖宮產(chǎn)未經(jīng)陰道試產(chǎn)；高齡產(chǎn)婦，前次剖宮產(chǎn)未經(jīng)陰道試產(chǎn)；l不具備搶救急癥患者的醫(yī)療條件；不具備搶救急癥患者的醫(yī)療條件；現(xiàn)在學習的是第七十頁，共87頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征 子宮疤痕處有胎盤附著子宮疤痕處有胎盤附著 胎盤附著于疤痕處易發(fā)生胎盤粘連和胎盤附著于疤痕處易發(fā)生胎盤粘連和 出血，均宜行擇期剖宮產(chǎn)。出血，均宜行擇期剖宮產(chǎn)。 家屬或本人要求剖宮產(chǎn)，并同時結(jié)扎家屬或本人要求剖宮產(chǎn)，并同時結(jié)扎 輸卵管者，計劃生育的要求，放寬了輸卵管者，計劃生育的要求，放寬了

52、剖宮產(chǎn)術(shù)指征剖宮產(chǎn)術(shù)指征現(xiàn)在學習的是第七十一頁，共87頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征l（二）（二）再次剖宮產(chǎn)再次剖宮產(chǎn)急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)指征指征 1 1胎兒窘迫胎兒窘迫 2 2胎膜早破、臍帶脫垂、宮縮乏力、出胎膜早破、臍帶脫垂、宮縮乏力、出 血及產(chǎn)程延長等血及產(chǎn)程延長等 3 3試產(chǎn)失敗或子宮先兆破裂試產(chǎn)失敗或子宮先兆破裂 再次剖宮產(chǎn)術(shù)注意：防止醫(yī)源性早產(chǎn)。再次剖宮產(chǎn)術(shù)注意：防止醫(yī)源性早產(chǎn)。 因為因為再次剖宮產(chǎn)既要于子宮疤痕可能破裂之前，又要再次剖宮產(chǎn)既要于子宮疤痕可能破裂之前，又要于胎兒成熟之后。這就要求我們確保擇期手術(shù)的于胎兒成熟之后。這就要求我們確保擇期手術(shù)的恰當時機，降低或避免急癥剖宮產(chǎn)。恰

53、當時機，降低或避免急癥剖宮產(chǎn)?，F(xiàn)在學習的是第七十二頁，共87頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征l五、子宮肌瘤剜除術(shù)后五、子宮肌瘤剜除術(shù)后 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)指征：指征：子宮肌壁內(nèi)肌瘤剜除術(shù)后子宮肌壁內(nèi)肌瘤剜除術(shù)后 妊娠妊娠 如果肌瘤是漿膜下的或有蒂如果肌瘤是漿膜下的或有蒂 的，自然就不存在造成子宮的，自然就不存在造成子宮 破裂的可能破裂的可能現(xiàn)在學習的是第七十三頁，共87頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征l六、高齡初產(chǎn)婦六、高齡初產(chǎn)婦 初產(chǎn)婦年齡超過初產(chǎn)婦年齡超過3535歲，常出現(xiàn)宮縮乏力歲，常出現(xiàn)宮縮乏力 及軟產(chǎn)道擴張困難，而需經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩。及軟產(chǎn)道擴張困難，而需經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩。 現(xiàn)代社會文化及物質(zhì)水平的提高，因高現(xiàn)代社會文化及物質(zhì)水

54、平的提高，因高 齡初孕而做剖宮產(chǎn)術(shù)的比例明顯增加了。齡初孕而做剖宮產(chǎn)術(shù)的比例明顯增加了?，F(xiàn)在學習的是第七十四頁，共87頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征l七、子宮先兆破裂七、子宮先兆破裂 據(jù)統(tǒng)計，全部剖宮產(chǎn)手術(shù)指征中，子宮據(jù)統(tǒng)計，全部剖宮產(chǎn)手術(shù)指征中，子宮 先兆破裂有逐年下降。先兆破裂有逐年下降。50年代為年代為11.76%，60 年代為年代為6.89%，而，而70年代則降至年代則降至2.81% 。 處理：不論胎兒是否存活均剖宮產(chǎn)術(shù)處理：不論胎兒是否存活均剖宮產(chǎn)術(shù)現(xiàn)在學習的是第七十五頁，共87頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征l八、子宮發(fā)育畸形八、子宮發(fā)育畸形 指征：指征：1. 殘角子宮妊娠殘角子宮妊娠 2.雙子宮一側(cè)妊娠或同時

55、妊娠，也常雙子宮一側(cè)妊娠或同時妊娠，也常 因胎兒梗阻須行剖宮產(chǎn)因胎兒梗阻須行剖宮產(chǎn) 3.雙角子宮、單角子宮、子宮縱隔等雙角子宮、單角子宮、子宮縱隔等 妊娠時，可試產(chǎn)。但由于妊娠時，可試產(chǎn)。但由于 這這 些原因形成些原因形成 胎位不正（如橫位、臀位）或?qū)m縮乏力胎位不正（如橫位、臀位）或?qū)m縮乏力 時，則剖宮產(chǎn)時，則剖宮產(chǎn)現(xiàn)在學習的是第七十六頁，共87頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征l九、九、 嚴重外陰、陰道靜脈曲張嚴重外陰、陰道靜脈曲張 剖宮產(chǎn)的指征：嚴重的外陰、陰道靜脈曲張剖宮產(chǎn)的指征：嚴重的外陰、陰道靜脈曲張 因為當胎先露下降時，血液回因為當胎先露下降時，血液回 流受阻而加重，可致曲張的血流受阻而加重，可致曲張的血 管破裂出血。管破裂出血。 如同時合并盆腔靜脈瘀血癥，如同時合并盆腔靜脈瘀血癥， 在分娩的過程中偶可使盆腔血在分娩的過程中偶可使盆腔血 管破裂，形成腹膜外血腫。管破裂，形成腹膜外血腫。l有三例嚴重外陰陰道靜脈曲張的產(chǎn)婦做剖宮產(chǎn)，有三例嚴重外陰陰道靜脈曲張的產(chǎn)婦做剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢血管有嚴重曲張。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢血管有嚴重曲張?，F(xiàn)在學習的是第七十七頁，共87頁剖宮產(chǎn)手術(shù)指征十、十、 妊娠高血壓疾病妊娠高血壓疾病 剖宮產(chǎn)指征：剖宮產(chǎn)指征： 1. 先兆子癇經(jīng)藥物治療，病情惡化并有抽搐可先兆子癇經(jīng)藥物治療，病情惡化并有抽搐可