上海市放射診斷報(bào)告書寫手冊(cè)沈修改

1、上海市放射診斷報(bào)告書寫手冊(cè)上海市放射診斷質(zhì)控中心二O一O年一月刖曰上海市放射診斷質(zhì)控中心白2000年成立以來，于2004年底編寫下發(fā)了“上海市放射診斷質(zhì)控手冊(cè)”，2008年底又編寫和下發(fā)了“上海市放射診斷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）”，為全市放射診斷質(zhì)控工作持續(xù)、穩(wěn)定的發(fā)展和提高提供了可靠的保證。隨著放射診斷質(zhì)控工作的不斷深化和細(xì)化，在放射診斷質(zhì)控工作的評(píng)估日趨量化和完善過程中，逐步發(fā)現(xiàn)了放射診斷質(zhì)控工作中的一些深層次問題，特別是“放射診斷報(bào)告”方面的問題，特別是報(bào)告單的大小、報(bào)告項(xiàng)目的排列、報(bào)告項(xiàng)目中的一般資料、檢查名稱、檢查方法或技術(shù)、影像學(xué)表現(xiàn)、影像學(xué)診斷，以及衛(wèi)生部規(guī)定的報(bào)告時(shí)限的顯示等等，在各

2、級(jí)醫(yī)院中均有不盡相同的現(xiàn)象尤其是放射診斷質(zhì)控網(wǎng)上督查時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題更為明顯，為提高放射診斷質(zhì)控工作的質(zhì)量，以及高醫(yī)院放射科科室管理的效率，為此中心組織本市放射診斷學(xué)專家進(jìn)行了專題調(diào)研和討論，并組織他們編寫了“上海市放射診斷報(bào)告書寫手冊(cè)”，在經(jīng)過009年下半年督查中試用后，正式定稿，現(xiàn)印至全市各級(jí)醫(yī)院，望能在放射診斷報(bào)告書寫水平和質(zhì)量上更上一層樓。“上海市放射診斷報(bào)告書寫手冊(cè)”連同“上海市放射診斷質(zhì)控手冊(cè)”及“上海市放射診斷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）”，均為本市醫(yī)院放射診斷從業(yè)人員的工作準(zhǔn)則，也是本市放射診斷的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。上海市放射診斷質(zhì)控中心二O一O年一月目錄放射診斷報(bào)告的書寫原則3放射診斷報(bào)告的形式和內(nèi)

3、容4放射診斷報(bào)告的書寫要求和規(guī)定12附錄：放射診斷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)15放射診斷質(zhì)量控制督查記錄單20放射診斷報(bào)告的書寫原則放射診斷報(bào)告是一份放射科醫(yī)師與送檢醫(yī)師之間互相溝通和負(fù)有一定醫(yī)學(xué)法律(Medicolegal)責(zé)任的文件。因此，應(yīng)該遵循以下原則：一、放射診斷報(bào)告從內(nèi)容到形式都必須準(zhǔn)確、清晰、簡明和中肯口，2。二、對(duì)報(bào)告的書寫、修改和審核均必須“全心全意，精益求精”。三、知識(shí)差距(Knowledgegap)的必然性，促使放射診斷的書寫者審核者都遵循循證放射學(xué)的原則和實(shí)行循證放射學(xué)的方法a-6】完成放射診斷報(bào)告的書寫。放射診斷報(bào)告的形式和內(nèi)容無論是用結(jié)構(gòu)式報(bào)告（Structuralreport）

4、的模板書寫報(bào)告，還是用白由書寫式報(bào)告（Freetextreport）的方式書寫報(bào)告，發(fā)送予送檢醫(yī)師或/和病家的放射診斷報(bào)告應(yīng)包括以下項(xiàng)目：患者人文資料（Demographicdata）,臨床診斷，送檢醫(yī)師的要求（請(qǐng)報(bào)告書寫醫(yī)師所解決的問題），檢查部位和名稱，檢查方法，放射學(xué)表現(xiàn)和放射學(xué)診斷（包括報(bào)告書寫醫(yī)師的建議）。具體形式如所附之“放射診斷報(bào)告”的格式。各項(xiàng)目的內(nèi)容如下。一、人文資料：即患者的標(biāo)識(shí)信息，包括患者姓名、性別、年齡、科別、門診號(hào)、住院號(hào)和檢查號(hào)碼等。檢查號(hào)碼可根據(jù)檢查內(nèi)容分成X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)或DSA號(hào)等。已采用PACS的單位應(yīng)采用統(tǒng)一的放射學(xué)檢查號(hào)碼*。如果有條件和可能，

5、可逐步過渡到同一患者的各種的放射學(xué)放射檢查號(hào)碼統(tǒng)一為一個(gè)號(hào)碼。二、臨床診斷：放射科醫(yī)師根據(jù)臨床科室醫(yī)師所開檢查申請(qǐng)單上有關(guān)內(nèi)容而填寫：（1）、會(huì)診單上的臨床診斷（病名）；或者（2）與放射診斷有關(guān)的患者主要癥狀或化驗(yàn)結(jié)果，如“咳嗽”、“體檢發(fā)現(xiàn)血AFP升高”等。應(yīng)避免“臨床診斷”項(xiàng)下為“空白”、“待查”、“協(xié)診”或“無”等現(xiàn)象。三、送檢醫(yī)師的要求：按檢查申請(qǐng)單中所提要求填寫，如申請(qǐng)單中未提要求，報(bào)告中“送檢醫(yī)師的要求”一項(xiàng)填寫“無”。*目前市衛(wèi)生局質(zhì)控組織的命名中，稱本中心為放射診斷質(zhì)控中心，工作內(nèi)谷中不包括超聲診斷和核醫(yī)學(xué)診斷等其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)或影像醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，為與本中心的名稱和工作內(nèi)容一致計(jì)，

6、故以稱為“放射學(xué)檢查號(hào)碼”為妥，以后與超聲診斷和核醫(yī)學(xué)診斷聯(lián)合后可以改為“影像醫(yī)學(xué)檢查號(hào)碼”。四、檢查部位和名稱：檢查部位根據(jù)送檢醫(yī)師的要求，即實(shí)際檢查之部位，如胸部、腹部或顱腦等。檢查名稱，根據(jù)上海市衛(wèi)生局和中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)組織編寫的“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診療常規(guī)”中的檢查名稱填寫，其中未包括的檢查名稱，在新版“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診療常規(guī)”出版前，由各醫(yī)院放射科白行統(tǒng)一規(guī)定其名稱。避免采用不規(guī)范縮寫（例如胸大片、心三位片）或出現(xiàn)“常規(guī)”、“其他”等無效信息。五、檢查方法：X線檢查應(yīng)描述檢查方法與體位。CT或MRI應(yīng)描述平掃或增強(qiáng)，以及具體掃描序列、參數(shù)和攝片情況；凡增強(qiáng)者無論CT或MRI均應(yīng)描述對(duì)比劑名稱、

7、給藥方式、劑量、注射速率和延時(shí)等；如為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像，應(yīng)標(biāo)明期相。六、放射學(xué)表現(xiàn)：現(xiàn)在不少放射檢查的觀察內(nèi)容很多，如CT、MRI平掃加增強(qiáng)的層面往往較多，有些層面還須采用不同窗寬、窗位觀察，報(bào)告書寫和審核醫(yī)師對(duì)它們?nèi)嬗^察后，在報(bào)告中不可能也無必要對(duì)所觀察過的全部內(nèi)容加以敘述和描寫，但放射學(xué)表現(xiàn)一項(xiàng)的書寫應(yīng)包括以下內(nèi)容。1、與臨床診斷或/和送檢醫(yī)師的要求有關(guān)的內(nèi)容：闡明有無臨床診斷和.一一.-.、一一一-一.一*.一-一一送檢醫(yī)師的要求中所疑疾病的陽性或陰性表現(xiàn)或征象，有陽性表現(xiàn)時(shí)則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)者的部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、密度或信號(hào)強(qiáng)度、邊緣、輪廓、鄰近結(jié)構(gòu)改變和器官功能變化，以及造影后病灶的強(qiáng)化

8、表現(xiàn)等一一描述，能量化的表現(xiàn)應(yīng)該量化，如“右肺上葉尖段2cmX3cm大小的結(jié)節(jié)一只”。*陰性表現(xiàn)或征象：有些表現(xiàn)或征象對(duì)診斷某種疾病特異性較高，如肺內(nèi)結(jié)節(jié)的成層狀或爆米花鈣化之于結(jié)核的診斷；如送檢醫(yī)師要求鑒別癌和結(jié)核，在放射學(xué)表現(xiàn)中，“結(jié)節(jié)中未顯示鈣化”就屆所謂陰性表現(xiàn)。針對(duì)不同的檢查方法，應(yīng)有相應(yīng)的描述，例如胃鑰餐造影對(duì)充盈相、粘膜相、雙對(duì)比相和壓迫相均有描述；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT應(yīng)有不同增強(qiáng)期相表現(xiàn)的描述；MRI應(yīng)有T1WI、T2WI及增強(qiáng)前后或其它特殊序列，如彌散加權(quán)、波譜成像、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的時(shí)間信號(hào)曲線等的描述。凡復(fù)診病例應(yīng)對(duì)比現(xiàn)在與過去各次檢查所見表現(xiàn)有否發(fā)生變化，以及發(fā)生了什么變化，并加以描述

9、。2、臨床診斷和送檢醫(yī)師的要求以外的陽性發(fā)現(xiàn)：（1）、偶然發(fā)現(xiàn)病灶的表現(xiàn)：即臨床所疑疾病以外疾病的表現(xiàn)，如骨折患者所攝片上偶然發(fā)現(xiàn)的骨軟骨瘤，對(duì)后者的表現(xiàn)應(yīng)予描述；（2）、正常變異的表現(xiàn)：有些正常變異無甚臨床意義，或有時(shí)有臨床意義，有時(shí)無臨床意義，無臨床意義者可以描述或不描述，有臨床意義者必須描述；例如肝臟右前葉和右后葉肝分別各白與左肝管匯合，對(duì)一位體檢對(duì)象或脂肪肝患者屬無甚臨床意義，但對(duì)肝臟移植患者就屬有臨床意義，對(duì)后一種情況必須加以描述；（3）、偽影的表現(xiàn):有些偽影幾乎每次檢查都出現(xiàn)，放射診斷醫(yī)師和其他臨床醫(yī)師均對(duì)它甚為熟悉，放射學(xué)表現(xiàn)中可以描述或不描述；例如CT掃描所見之后顱窩巖骨層面的

10、巖骨所造成的骨骼硬化偽影。另一些偽影不一定經(jīng)常出現(xiàn)，且可能造成誤會(huì)，在放射學(xué)表現(xiàn)中應(yīng)該加以描述和說明，例如肝臟左葉層面因主動(dòng)脈搏動(dòng)所造成的重疊在肝臟左葉上類圓形影，有可能誤會(huì)為病灶，就應(yīng)該加以描述。3、討論：對(duì)于某些特異性較差的放射學(xué)表現(xiàn)或征象，難據(jù)此作出較肯定或否定診斷時(shí)，即有應(yīng)鑒別的幾種情況存在時(shí)，報(bào)告書寫者可用討論的形式在“放射學(xué)表現(xiàn)”項(xiàng)下述及，以利于閱讀診斷報(bào)告的醫(yī)師了解書寫報(bào)告醫(yī)師的思路和診斷依據(jù)。七、放射學(xué)診斷：放射診斷報(bào)告的七項(xiàng)內(nèi)容中，以“放射學(xué)診斷”最為重要，屬整個(gè)放射診斷報(bào)告的“畫龍點(diǎn)睛”之筆，必須貫徹“全心全意，精益求精”之精神下筆。報(bào)告書寫和審核醫(yī)師必須傾其全部才華（即其

11、內(nèi)在學(xué)識(shí)），包括知識(shí)（knowledge）、經(jīng)驗(yàn)（Experience）和專業(yè)鑒定力（Expertise）;如存在“知識(shí)差距（Knowledgegap）”，則應(yīng)該采用循證放射學(xué)的方法，檢索外在證據(jù)（Evidence）;結(jié)合內(nèi)在知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)鑒定力一.一一一一,.一一*.和外在證據(jù)，根據(jù)本次檢查的所有放射學(xué)表現(xiàn)（陽性和陰性表現(xiàn)或征象）診斷有關(guān)疾病的或然率（Probability）,作出“肯定”，“肯定之可能性較大”，“不能肯定或否定”，“否定之可能性較大”和“否定”等5種可能的放射學(xué)診斷中的某一種診斷。如“肯定”或“否定”的或然率在85%-90%或以上，則可以分別作出“肯定”和“否定”之診斷；

12、如“肯定”或“否定”的或然率在70%-80%或其左右，則可以分別作出“肯定之可能性較大”和“否定之可能性較大”之診斷；如或然率在40%-60%,則只能作出“不能肯定或否定”之診斷。如為“肯定之可能性較大”、“否定之可能性較大”或?yàn)椤安荒芸隙ɑ蚍穸ā?，則應(yīng)：（1）包括鑒別診斷，最多不宜超過4個(gè)門；（2）包括“建議”，即建議進(jìn)一步做什么（如穿刺活檢，或抗炎治療一月后隨訪）以明確診斷。例如CT對(duì)肺的2cm大小的結(jié)節(jié)，根據(jù)其放射學(xué)表現(xiàn)和書寫或?qū)徍藞?bào)告醫(yī)師的內(nèi)在知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)鑒定力，及外在證據(jù)，都不能作出定性診斷時(shí)，放射學(xué)診斷應(yīng)書寫為：右肺上葉尖段難以定性的直徑大小的結(jié)節(jié)。建議積極抗撈治療后1-2月薄

13、層CT復(fù)查。根據(jù)或然率作出有關(guān)放射學(xué)診斷，應(yīng)是比較恰當(dāng)?shù)?，有些疾病診斷的或然率，或者敏感性和特異性是可以從文獻(xiàn)中檢索而知的，但另一些則檢索不到或只能檢索到可靠性較差者；此外，不是所有的放射學(xué)征象或表現(xiàn)，以及不是所有的疾病都能檢索到可靠的外在證據(jù)；而是只能檢索到可靠性較差的或弱的外在證據(jù)，甚至檢索不到外在證據(jù)。在這種情況下，就只能根據(jù)報(bào)告書寫和審核醫(yī)師的內(nèi)在知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)鑒定力作出放射學(xué)診斷。學(xué)識(shí)上乘的報(bào)告書寫和審核醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)豐富，憑他們經(jīng)驗(yàn)中“或然率”（其經(jīng)驗(yàn)中根據(jù)某種或某些表現(xiàn)作出診斷對(duì)、錯(cuò)機(jī)會(huì)的多少），往往也能作出正確的診斷。對(duì)于腫瘤性疾病的診斷，除必須作出定位、定性診斷外，最好還能作出

14、定級(jí)和定期診斷。所謂定期，即TNM分期診斷，作局部（如肺、腹）放射學(xué)檢查者，病灶的定期診斷也即其“T”分期或部分“T”分期診斷，至于“N”、“M”分期則只能是不全面的。如有可資比較的既往放射學(xué)檢查者，還應(yīng)根據(jù)現(xiàn)在與過去的對(duì)照比較作出結(jié)論和進(jìn)一步建議；例如“與一周前CT平掃所見比較，炎癥已大部消散，建議一月后CT復(fù)查”。診斷結(jié)果應(yīng)簡明扼要。不同臟器（如胸部檢查所見之心臟和肺臟）和不同性質(zhì)疾?。ㄈ绶渭獾年惻f性結(jié)核灶和其他肺野的癌灶）應(yīng)根據(jù)它們的重要性分別列序書寫，如“（1）、左肺下野肺癌。（2）、二肺上野陳舊性肺結(jié)核”。性質(zhì)相同的疾病可合并書寫，如“右下肺癌，伴右肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。如送檢醫(yī)師

15、提出的“臨床診斷”或/和“送檢醫(yī)師的要求”中的疾病在放射學(xué)檢查為陰性時(shí)，則在“放射學(xué)診斷”中應(yīng)根據(jù)不同情況明確說明：（1）此次檢查所用方法對(duì)顯示“臨床診斷”之疾病的假陰性率為<15%，則“放射學(xué)診斷”中應(yīng)寫明：“檢查未見異常，基本上可以除外（“臨床診斷”之疾病）。”例如，“臨床診斷”為“脛骨骨折”，X線平片或CT平掃未見骨折等異常，“放射學(xué)診斷”應(yīng)書寫如下，“脛腓骨X線平片（DR）未見異常，基本上可以除外脛骨骨折?！保蛘摺靶⊥绕狡―R）未見脛骨骨折和其他異常。”（2）此次檢查所用之方法對(duì)顯示“臨床診斷”之疾病的假陰性率較高（20%），則“放射學(xué)診斷”中應(yīng)寫明：“檢查未顯示（“臨床診斷

16、”之疾病），但不能除外（“臨床診斷”之疾病），建議進(jìn)一步行檢查?！崩纾芭R床診斷”為“膽囊結(jié)石”，CT平掃未見膽囊結(jié)石之表現(xiàn)，“放射學(xué)診斷”應(yīng)書寫如下，“上腹部CT平掃未見膽囊結(jié)石和其他異常，建議行MRC,以進(jìn)一步明確究竟有否膽囊結(jié)石。”醫(yī)院放射診斷報(bào)告患者姓名性別年齡科別門診號(hào)住院號(hào)病室病床X線號(hào)CT號(hào)MRI號(hào)DSA號(hào)臨床診斷送檢醫(yī)師的要求檢查部位和名稱：檢查方法：放射學(xué)表現(xiàn)：放射學(xué)診斷：書寫醫(yī)師審核醫(yī)師檢查時(shí)間報(bào)告書寫時(shí)間報(bào)告審核時(shí)間科別放射學(xué)檢查號(hào)碼病室病床送檢醫(yī)師的要求審核醫(yī)師報(bào)告審核時(shí)間醫(yī)院放射診斷報(bào)告患者姓名性別年齡門診號(hào)住院號(hào)臨床診斷檢查部位和名稱：檢查方法：放射學(xué)表現(xiàn)：放射學(xué)

17、診斷：書寫醫(yī)師檢查時(shí)間報(bào)告書寫時(shí)間放射診斷報(bào)告的書寫要求和規(guī)定一、放射診斷報(bào)告可以電腦打印或人工書寫。如使用電腦打印放射診斷報(bào)告，其模板格式要求與質(zhì)控中心規(guī)定一致。如人工書寫放射診斷報(bào)告，要求字體工整，字跡清楚，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。使用藍(lán)黑油水的圓珠筆，以保證復(fù)寫資料的質(zhì)量。二、放射診斷報(bào)告的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和專業(yè)醫(yī)學(xué)用語。無正式中文譯名者，如以外國人姓氏命名或稱呼的征象、體征、疾病和綜合征等可以使用外文。不用簡略語及其它非正規(guī)詞匯。三、放射診斷報(bào)告書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行修改后，均需重新抄寫清楚，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。四、放射診斷報(bào)告書寫后需有書寫醫(yī)師和審核

18、醫(yī)師簽名。書寫醫(yī)師應(yīng)為具有執(zhí)業(yè)證書和專業(yè)上崗證的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，審核醫(yī)師應(yīng)為具有執(zhí)業(yè)證書和專業(yè)上崗證的主治醫(yī)師或副高和副高以上的醫(yī)師或教授。五、放射診斷報(bào)告必須注明檢查時(shí)間和報(bào)告時(shí)間，后者又分書寫和審核二個(gè)時(shí)間。凡時(shí)間均應(yīng)精確到月、日、小時(shí)和分鐘。急診報(bào)告發(fā)出時(shí)間不超過檢查完畢后30分鐘，門診報(bào)告發(fā)出時(shí)間不得超過檢查完畢后2小時(shí)，住院報(bào)告發(fā)出時(shí)間不得超過檢查完畢后2個(gè)工作日。六、夜間或節(jié)假日急診無審核醫(yī)師審核報(bào)告時(shí)，應(yīng)在所發(fā)出的急診報(bào)告顯著處注明“此報(bào)告為急診臨時(shí)報(bào)告，應(yīng)以正式報(bào)告（次日發(fā)出）為準(zhǔn)，請(qǐng)次日到XX取正式放射診斷報(bào)告”或類似內(nèi)容的文字。七、門診放射診斷報(bào)告和膠片由患者或其代表憑放射科出具的單據(jù)或通知到指定地點(diǎn)領(lǐng)取。住院患者的放射診斷報(bào)告和膠片，由放射科送交病房有員人員。急診患者的放射診斷報(bào)告和膠片，由放射科送交送檢醫(yī)師，或患者本人，或患者的陪同人員。八、為便于統(tǒng)一裝訂和規(guī)范管理，報(bào)告單大小應(yīng)采用B5或A5大小紙張。1, BerlinL.Radiologyrep