2015年急診科重點病種服務流程時限培訓

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上2015年急診科重點病種服務流程與時限培訓記錄2015急診科重點病種救治流程與時限1、 腦卒中急診服務流程與時限相關內(nèi)容2、 創(chuàng)傷急診服務流程與時限相關內(nèi)容3、 急性心肌梗塞急診服務流程與時限相關內(nèi)容4、 顱腦損傷急診服務流程與時限相關內(nèi)容5、 高危妊娠孕產(chǎn)婦急診服務流程與時限相關內(nèi)容6、 急診分娩急診服務流程與時限相關內(nèi)容7、 高危新生兒急診服務流程與時限相關內(nèi)容急性創(chuàng)傷的救治流程與規(guī)范（1）初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。（2）呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動脈血SaO290%。（3）以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中

2、心靜脈通路（單腔或雙腔導管），必要時建立兩條中心靜脈導管通路，并備用另外一條或二條靜脈（套管針）通路。休克患者先快速補液，繼以輸血，同時監(jiān)測中心靜脈壓。（4）系統(tǒng)查體和檢查：按CRASHPLAN進行系統(tǒng)查體，評估患者的危重程度。對相應的部位進行X線、CT、B超等檢查，以得到影像學證據(jù)并完善診斷。（5）以改良氧利用率監(jiān)測指導全身管理。（6）確定性救治手術：對于內(nèi)臟損傷患者進行修復和止血以確保救命的目標手術。創(chuàng)傷嚴重度分類方法： 輕度：患者為單部位受傷，僅需簡單處置，一般不需住院治療。中度：主要受傷部位損害嚴重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)，一般沒有生命危險；ISS（創(chuàng)傷嚴重度評分）<13，

3、治愈后可能留有功能障礙。重度：單個或多個部位損害，生命體征不穩(wěn)定，不救治患者會死亡。通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個步驟完成救治流程：（l3 分鐘內(nèi)完成）一般傷勢嚴重，危及生命 ，多發(fā)生嚴重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。極重度：單個或多個部位損害，生命體征極不穩(wěn)定，不迅速處置 4 小時內(nèi)即死亡，或瀕死狀。創(chuàng)傷急救流程在接診創(chuàng)傷患者的第 1分鐘內(nèi)，完成意識狀態(tài)的判斷，依據(jù)足背動脈、橈動脈 、股動脈、頸內(nèi)動脈的搏動和張力初步判斷血壓的大致范圍;A保持氣道通暢，有損傷開放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給與呼吸支持；建立靜脈通道通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個步驟完成救治流程

4、：（l3分鐘內(nèi)完成）A檢查生命體征和意識水平；B評價解剖創(chuàng)傷；特別是頸椎C評價有證據(jù)的損傷機制和高能因素（汽車一同摔出或同一環(huán)境內(nèi)有死亡者）；D基礎情況（年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）。系統(tǒng)查體三步驟進行快速傷情判斷按照（CRASH PLAN方法進行）。37 分鐘內(nèi)完成。簡單的骨折固定、包扎和止血附：CRASH PLAN中每一個字母代表一個臟器或解剖部位，c為心臟(cardic)，R為呼吸(respiration)，A為腹部(abdomen)，S為脊柱(spine)，H為頭顱(head)，P為骨盆(pelvis)，L為四肢(1imb)，A為血管(artery)，N

5、為神經(jīng)(nerve)。生命體征平穩(wěn)的進行相關檢查；生命體征不穩(wěn)定的建立呼吸和循環(huán)支持術前準備，血常規(guī)和血型，凝血功能，請相關科室會診,通知手術室；送手術室大創(chuàng)傷送住院部手術室，小創(chuàng)傷留急診手術室嚴重創(chuàng)傷搶救流程符合嚴重傷的診斷標準；現(xiàn)場評估；院前急救立即排除威脅生命因素一般處理：平臥位，休克者抬高雙下肢20度。保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，給氧；嚴密監(jiān)護生命體征；建立靜脈通道并適當輸入晶體液；止血、止痛、鎮(zhèn)靜；休克者注意保溫一、顱腦傷CSF漏時勿填塞沖洗滴藥；高顱壓者20%甘露醇125 ml快速靜滴或速尿20mg靜注；腦疝者就近處理或快速送院【急診檢查】頭顱CT檢查；顱內(nèi)血腫、腦挫傷嚴重

6、水腫、手術清除血腫或減壓；非手術治療：脫水、利尿、降顱壓維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；預防感染；營養(yǎng)支持二、胸部傷閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸；固定浮動的胸壁；肺挫傷必要時行機械通氣；心包填塞者行緊急穿刺減壓【急診檢查】胸部X線或CT檢查；內(nèi)固定浮動胸壁；胸部開放傷、活動性出血、心包填塞應開胸探查；支持呼吸功能；預防感染；營養(yǎng)支持三、腹部傷 反復審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復穿刺；腹腔穿刺陽性率>90%；對腹腔出血者盡早開腹探查；【急診檢查及處理】超、X線、CT檢查；腹腔灌洗；確診腹腔臟器損傷者應開腹探查，胃腸減壓；維持水電解質(zhì)酸堿平衡；預防感染；營養(yǎng)支持四、泌尿系損傷 留置尿管觀察尿

7、的顏色和量；全血尿提示尿路損傷嚴重，防止尿管堵塞；臥床休息，堿化尿液【急診檢查及處理】超、CT檢；腎挫傷者絕對臥床休息、止血、堿化尿液；腎，膀胱挫裂傷應行手術修復；維持水電解質(zhì)酸堿平衡；保護腎功能；預防感染五、脊柱骨盆四肢傷 上頸托、頭部固定器并臥硬質(zhì)擔架；固定骨折；嚴重骨盆骨折者應常規(guī)肛門指診以排除膀胱、直腸損傷并嚴密觀察；轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護救治、院內(nèi)處理【急診檢查及處理】X線、CT檢；脊髓受壓者急診手術減壓；骨盆骨折大出血即血管內(nèi)止血；直腸膀胱損傷盡早手術；骨折整復手術 顱腦損傷急診診治程序生命體征：顱內(nèi)壓升高時，生命體征變化是兩慢兩高 頭部體征：顱前窩骨折 酷似“熊貓眼”或稱“眼睛征” 病情判

8、斷 腦脊液鼻漏；顱中窩骨折 腦脊液耳漏 口角斜和聽力障礙；顱后窩骨折 主要 表現(xiàn)為耳后乳突區(qū)皮下瘀斑 神經(jīng)體征 ：瞳孔變化，運動反射改變，腦膜刺激征 頭痛與嘔吐：頻繁的嘔吐，頭痛性加重 輔助檢查：頭顱X線攝片、CT掃描、MRI檢查等 開放氣道 吸氧，氣管切開，機械通氣 顱 建立靜脈通道 5%10%葡萄糖注射液 腦 20%甘露醇、地塞米松、呋塞米 損 急救措施 控制腦水腫， 傷 降低顱內(nèi)壓 冰帽物理降溫 控制出血 清創(chuàng)縫合，應用止血藥 手術 術前準備：備皮、剃頭、備血、皮試、留置導尿 預防感染 TAT、抗生素 輔助檢查 頭顱X線平片、CT 抗休克治療 輸血、升壓藥 體位：頭部抬高15º

9、，身體自然傾斜，避免頸部扭曲 保持呼吸道通暢，吸氧，做好呼吸機管理，氣道護理 救護要點 監(jiān)測生命體征、顱內(nèi)壓變化、監(jiān)測神志、瞳孔變化30min1次 留置導尿 并發(fā)癥的觀察與護理急性心肌梗死搶救流程緊急評估 有無氣道阻塞；有無呼吸，呼吸的頻率和程度；有無脈搏，循環(huán)是否充分；神志是否清楚有上述情況執(zhí)行CAB心肺復蘇，無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后病情穩(wěn)定后90分鐘內(nèi)30分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)是是否否1418222120171319161211109876543ST段抬高性心肌梗死（STEMI）停止活動，絕對臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160325mg嚼服硝酸甘油0

10、.5mg（舌下含化），無效520µg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡24mg靜脈注射，必要時重復建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸回顧初次的12導聯(lián)心電圖快速評估（<10分鐘）迅速完成12導聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見急救流程一書）、核查禁忌證檢查心肌標志物水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時床邊X線檢查ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*ST段壓低或T波倒置ST段和T波正?；蜃兓療o意義非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）-受體阻滯劑（禁忌時改

11、用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓1520mg緩慢靜脈推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類不能延遲心肌再灌注治療輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPb/a拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）他汀類胸痛發(fā)作時間12小時溶栓治療Ø入院溶栓針劑至血管的時間30分鐘輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPb/a拮抗劑早期介入治療的適應癥和時機存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復發(fā)生缺血才介入治療如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院收住監(jiān)護室進行危險分層，高危：&#

12、216;頑固性缺血性胸痛Ø反復或繼續(xù)ST段抬高Ø室性心動過速Ø血流動力學不穩(wěn)定Ø左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）收住急診或者監(jiān)護病房：Ø連續(xù)心肌標志物檢測Ø反復查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護Ø精神應急評估Ø診斷性冠脈造影是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性20分鐘內(nèi)LBBB：左房室束支傳導阻滯 輔助治療藥物：l-受體阻滯劑：普奈洛爾1030mg/次，34次/日或13mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.2525mg Tidl氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天l普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（

13、kg·h）靜脈滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bidl GPb/a拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10µg/（kg·h）靜脈滴注12小時；替羅非班10µg/kg靜脈推注，繼以0.15µg/（kg·min）維持48小時lACEI/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄貝沙坦 150300mg Qdl他汀類：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀急診科高危孕產(chǎn)婦搶救流程1、高危孕產(chǎn)婦就診，急診原則

14、上由產(chǎn)科首診，如有此類患者來急診室就診你，立即通知產(chǎn)科門診或者產(chǎn)科病房及相關其他科室2、接到通知后10分鐘內(nèi)婦產(chǎn)科二線到場救治，其他相關科室二線到場救治，急診科醫(yī)師配合 3、如需搶救，由婦產(chǎn)科二線負責通知本科室主任及醫(yī)政部門，組織相關科室會診要求會診醫(yī)師具有相關專業(yè)副主任醫(yī)師以上職稱 4、報告醫(yī)務科：周一至周五8：00-16：30；夜班、周六周日及節(jié)假日：行政總值班5、產(chǎn)科主任到場指揮搶救，相關科室主任到場會診及指導救治工作，醫(yī)務科負責協(xié)調(diào)。6、患者病情允許轉(zhuǎn)入產(chǎn)科病房、手術室、相關科室或轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。7、如患者死亡由接診科室主管或主治醫(yī)師填寫死亡醫(yī)學證書死亡病例報告卡 ；產(chǎn)科住院總填寫孕產(chǎn)婦

15、死亡報告卡和/或圍產(chǎn)兒死亡登記急診分娩的急救工作流程一、接到呼叫電話后，應詳細詢問記錄病人的情況，在10分鐘內(nèi)，立即派車組織相關人員攜帶搶救藥品、氧氣、產(chǎn)包等器械，必要時帶血、迅速前往現(xiàn)場實施緊急搶救處理，在車上仍要繼續(xù)采取必要的搶救措施。二、在病人到達之前，成立以婦產(chǎn)科、手麻科主任、產(chǎn)科、手麻科值班醫(yī)師、護士長、主班護士為成員的搶救小組，做好搶救的準備工作。主班護士應立即備齊搶救藥品、急救器材、診療儀器、手術器械等，各有關人員堅守崗位，以便及時搶救。三、接診病人要認真負責，迅速準確，一路暢通，要求5分鐘使病人進入搶救程序，搶救小組由參加搶救的最高技術職稱指揮，根據(jù)病情確定搶救方案。參加搶救的

16、醫(yī)護人員要嚴肅認真、服從指揮、密切配合、分秒必爭、沉著冷靜、規(guī)范操作完成各自任務。嚴格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士要復述一遍，以免發(fā)生差錯。要嚴格觀察病情變化，認真做好各種記錄，要求準確、清晰、扼要、完整而且必須注明執(zhí)行時間。四、設專人護理危重病人，制定全面細致的護理計劃，認真進行護理觀察，及時準確的做好護理記錄。五、嚴格執(zhí)行交接班制度（床前交班），醫(yī)護人員要及時準確交接病情和治療情況，對病人的病情變化、搶救措施及所有藥品均應詳細交班，注射用藥品空安瓿、輸液空瓶、輸血空瓶等用完后須經(jīng)第二人核對無誤后方可安規(guī)定處置。六、及時與病人家屬及單位聯(lián)系交代病情，并酌情報告院總值班、院領導，

17、凡可能涉及到的糾紛，要及時向有關部門報告。七、搶救完畢及時整理搶救室，補充藥品、器材，保持清潔衛(wèi)生，同時做好搶救小結(jié)，總結(jié)經(jīng)驗，提高搶救技能。八、經(jīng)搶救無效死亡的，進行病案討論分析，分析死亡原因及相關因素，并按規(guī)定在二周內(nèi)上報有關部門。高危新生兒搶救流程入科，通知醫(yī)師，立即搶救：保持呼吸道通暢或輔助呼吸，維持心功 能，建立靜脈通道，監(jiān)測心電、呼吸指標，完善輔助檢查(血常規(guī)、 血氣分析、血生化、胸片等)，進一步維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，記錄搶 救過程， 向患兒家長交代病情， 并簽知情同意及病危通知書。 如圖示：我院高危新生兒范圍：早產(chǎn)兒、低出

18、生體重兒、新生兒重度窒息，復蘇后需進一步觀察各項生命體征、需要進行呼吸管理的新生兒、 輕度ARDS、需要氧療、氣管插管、CPAP者 腦卒中急診搶救流程 經(jīng)病史詢問及查體、監(jiān)測生命體征、判斷意識、神經(jīng)定位體征考慮系腦卒中病人進入綠色通道經(jīng)評詁病情穩(wěn)定者10分鐘內(nèi)CT檢查CT未見出血，考慮系缺血性卒中收入神經(jīng)內(nèi)科治療（必要時請神經(jīng)內(nèi)科急會診）1、若血壓大于220/120mmHg酌情給予降壓藥。若溶栓的病人，血壓應控制在180/110 mmHg以下。2、運用甘露醇等降低顱內(nèi)壓3、根據(jù)病情超早期溶栓治療：尿激素100-150U4、盡早抗血小板聚集治療：阿期匹林。5、抗腦血管痙攣6、病情允許予

19、介入手術治療。CT提示腦出血收入神經(jīng)外科（必要時請神經(jīng)外科急會診）經(jīng)評詁病情不穩(wěn)定者立即組織科內(nèi)人員搶救同時請神經(jīng)內(nèi)外科會診1、 呼吸減弱或停止：吸氧、建立人工氣道、機械通氣。2、 休克血壓：予林格氏液擴容，必要時加血管活性藥物。3、收縮壓大于200mmHg舒張壓大于110mmHg酌情給予降壓藥。4、腦疝形成：甘露醇脫水，必要時加速尿。5、立即下病危、做好溝通。經(jīng)搶救病情有好轉(zhuǎn)，根據(jù)會診醫(yī)師意見由會診醫(yī)師、急診醫(yī)師、急診科護士陪同行CT檢查，如病情允許在30分鐘之內(nèi)完成搶救并CT檢查經(jīng)搶救處理后患者病情仍危重，無法外出檢查者，繼續(xù)于急診科搶救，同時辦理住院手續(xù)。急診科醫(yī)師負責處理病人，同時完成

20、病歷書寫及相關記錄，會診醫(yī)師完成會診記錄及指出處理意見后方可離開。CT示缺血性腦卒中，由神內(nèi)科醫(yī)師及急診科護士陪同收入神內(nèi)科CT示腦出血，由神外科醫(yī)師及急診科護士陪同收入神外科或手術室途中患者病情加重，立即就地處理后再將患者送回急診科進行搶救，由急診科醫(yī)師完成病歷書定寫及相關記錄，會診醫(yī)師完成會診記錄。病人收入?？坪螅痹\科醫(yī)師回科室完成綠色通道登記，凡行搶救患者于搶救記錄本上完成搶救記錄收入?？撇∪?，會診后?？漆t(yī)師均為首診醫(yī)師，急診科醫(yī)師協(xié)助處理病人未收入?？苹颊撸痹\科醫(yī)師仍為首診醫(yī)師，同時負責患者所有搶救及診治工作，在搶救患者之后（或同時）囑家屬辦理入院手續(xù)及補交費用435穩(wěn)定后無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后氣道阻塞呼吸異常呼之無反映，無脈搏l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管切開或插管心肺復蘇l 臥床，頭偏向一側(cè)，口于最低位避