護(hù)理文書持續(xù)改進(jìn)

1、提高護(hù)理文件書寫合格率（持續(xù)改進(jìn)案例）一、發(fā)現(xiàn)問題階段：護(hù)理文件書寫存在的主要問題，如文件涂改較嚴(yán)重，字跡潦草難以辨認(rèn)，未按規(guī)定及時(shí)完成病歷，缺少客觀性、連續(xù)性，主觀判斷性語言較多，不能動(dòng)態(tài)反映病人的病情變化及治療、護(hù)理效果，醫(yī)護(hù)記錄不一致，藥物試敏結(jié)果未記錄在護(hù)理記錄單上；體溫單眉欄漏項(xiàng)比較多，如大小便次數(shù)、體重、血壓、頁碼漏填；醫(yī)囑單中執(zhí)行人漏簽字以及簽字不清晰等。因此，為提高護(hù)理人員的護(hù)理文件書寫的合格率，成立以護(hù)理部人員和臨床護(hù)理單元護(hù)士長為主的質(zhì)量改進(jìn)小組，通過調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，并評(píng)估改進(jìn)效果等活動(dòng)，以提高臨床護(hù)士護(hù)理文件書寫合格率并力爭達(dá)到100%。二、成立以

2、護(hù)理部負(fù)責(zé)的質(zhì)量改進(jìn)小組。表1 質(zhì)量改進(jìn)小組（CQI）成員名單序號(hào)姓名職稱分工 三、明確現(xiàn)行制度，查閱相關(guān)規(guī)范。1、依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范、江西省護(hù)理文件書寫規(guī)范及九江學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分 100 分，95 分為合格。2、根據(jù)三甲評(píng)審條款5.3.11.1，按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)護(hù)理文件的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。四、問題的根因分析1、2014年1月-3月質(zhì)控資料：（1）2014年1月-3月護(hù)理文件書寫合格率評(píng)估資料表3護(hù)理文件書寫不合格率評(píng)估（2014年1月-3月)時(shí)間檢查份數(shù)不合格份數(shù)不合格率（%）2014年1月54002014年2月543

3、5.62014年3月5435.6總計(jì)16263.7圖1 護(hù)理文件書寫不合格率趨勢(shì)圖 （2）存在問題：根據(jù)以上調(diào)研資料繪制魚骨圖，見下圖：質(zhì)控護(hù)士檢查病歷不仔細(xì)科室培訓(xùn)不夠護(hù)士對(duì)電子病歷使用不熟質(zhì)控護(hù)士檢查不仔細(xì)護(hù)士不熟悉輸血記錄單書寫科室培訓(xùn)不夠科室護(hù)士不重視質(zhì)控護(hù)士未檢查尿量小結(jié)書寫錯(cuò)誤床號(hào)錯(cuò)誤、首頁首行無年份輸血記錄單空項(xiàng)及填寫錯(cuò)誤臨床路徑單空項(xiàng)問題原因分析：各科年輕護(hù)士對(duì)江西省護(hù)理文書書寫規(guī)范不了解，對(duì)電子病歷系統(tǒng)使用不熟悉，科室培訓(xùn)不夠；新電子病歷系統(tǒng)存在細(xì)節(jié)問題有待完善；質(zhì)控護(hù)士把關(guān)不嚴(yán)，出院病歷質(zhì)控時(shí)不夠仔細(xì)認(rèn)真；各科對(duì)護(hù)理記錄專科內(nèi)涵方面的培訓(xùn)不夠。五、擬定改進(jìn)方案1、改進(jìn)目標(biāo)：

4、第二季度護(hù)理文件書寫合格率超過第一季度并力爭達(dá)到100%。2、針對(duì)護(hù)理文書質(zhì)控中的問題改進(jìn)措施：（1）對(duì)存在的問題進(jìn)行匯總、分析，對(duì)于發(fā)生較多，較嚴(yán)重的問題質(zhì)控會(huì)上重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，要求全院科室引起注意。（2）建議各科室針對(duì)新電子病歷系統(tǒng)使用、江西省護(hù)理文書書寫規(guī)范、護(hù)理記錄專科內(nèi)涵等方面加強(qiáng)培訓(xùn)，護(hù)士長重點(diǎn)質(zhì)控。（3）建議各科護(hù)士長針對(duì)科室專科情況制定本科室護(hù)理記錄模板方便護(hù)士使用。（4）收集各科意見建議與信息科溝通，不斷完善電子病歷系統(tǒng)。六、擬定改進(jìn)計(jì)劃階段利用甘特圖繪制計(jì)劃表，見下表：表5 提高臨床護(hù)士文書書寫合格率質(zhì)控項(xiàng)目計(jì)劃表備注：表5為2014年4月上旬護(hù)理文書質(zhì)控項(xiàng)目計(jì)劃表，4月中旬、下

5、旬及5月、6月上中下旬與該表基本一致，特殊情況可動(dòng)態(tài)調(diào)整。七、實(shí)施階段1、四級(jí)質(zhì)控 護(hù)理部組織成立以高級(jí)職稱護(hù)理人員組成護(hù)理文書質(zhì)量管理控制小組，負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量管理。各病區(qū)建立以護(hù)理骨干和護(hù)士長組成的護(hù)理文書質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)病區(qū)的護(hù)理文書質(zhì)量管理。形成以護(hù)理部為核心，護(hù)士、護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部四級(jí)質(zhì)量控制組織。各臨床科室、護(hù)理部均建立護(hù)理文書檢查缺陷登記本，對(duì)護(hù)理文書書寫缺陷進(jìn)行登記、排名。在四級(jí)質(zhì)控組織中，護(hù)士把好書寫關(guān)，護(hù)士長把好現(xiàn)病歷關(guān)以及出科病歷關(guān)，保證不合格的病歷不出科。在護(hù)理病歷形成過程中尤其強(qiáng)調(diào)護(hù)士的自查自評(píng)和護(hù)士長的審查，從而減少護(hù)理文書帶著問題歸檔，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和彌

6、補(bǔ)臨床工作中治療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)落實(shí)過程中的不足與缺陷。2、知識(shí)培訓(xùn) 由護(hù)理部組織對(duì)各級(jí)護(hù)理文書質(zhì)量管理控制小組的成員進(jìn)行PDCA管理知識(shí)培訓(xùn)，使每位成員都熟悉PDCA管理知識(shí)，并能熟練運(yùn)用于護(hù)理文書質(zhì)量管理中。3、學(xué)習(xí)法律知識(shí)學(xué)會(huì)自我保護(hù)，醫(yī)院定期聘請(qǐng)律師來院對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行法律知識(shí)培訓(xùn)，護(hù)士長組織科內(nèi)護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)國家頒布的有關(guān)法律、法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全教育，使護(hù)理人員能夠熟悉法律并能從法律的角度認(rèn)識(shí)到職業(yè)的責(zé)任，及自己的權(quán)利和義務(wù)，工作中能夠尊重患者的基本權(quán)利，依法保護(hù)患者的權(quán)益。4、學(xué)習(xí)與考核新電子病歷系統(tǒng)使用、護(hù)理文書書寫格式說明、護(hù)理文書質(zhì)量管理制度、護(hù)理文書質(zhì)量控

7、制標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分細(xì)則打印成冊(cè)，下發(fā)各科室，定期組織學(xué)習(xí)，并進(jìn)行理論考核。病區(qū)護(hù)士長或護(hù)理文書質(zhì)量管理護(hù)士負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使每位護(hù)士熟悉護(hù)理文書的質(zhì)量要求，護(hù)理部組織護(hù)士長根據(jù)病區(qū)?？魄闆r，制定?？谱o(hù)理文書書寫要求及質(zhì)量管理措施，?？萍膊∽o(hù)理文書書寫模板。5、團(tuán)隊(duì)精神教育加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)精神教育，注重醫(yī)護(hù)間的合作與溝通，工作中建立醫(yī)護(hù)間相互理解、相互支持的密切合作關(guān)系，多交流、多溝通，保證醫(yī)護(hù)記錄的一致性。八、檢查階段1、平時(shí)檢查責(zé)任護(hù)士每天進(jìn)行自查自評(píng)，自我完善；護(hù)士長每天對(duì)危、重、一級(jí)護(hù)理病人、手術(shù)、新人院及有特殊病情變化、特殊用藥、特殊治療的病人進(jìn)行檢查落實(shí)，并對(duì)每日出科病歷進(jìn)行檢查簽名。2、每月檢查護(hù)理部質(zhì)控組成員每月月末到病案室抽查各臨床護(hù)理單元出院病歷每科3份，并把抽查中存在的問題及改進(jìn)措施及時(shí)反饋給各臨床護(hù)理單元。九、處理階段1、各病區(qū)自查后對(duì)存在的問題通過晨會(huì)點(diǎn)評(píng)及每月質(zhì)量講評(píng)會(huì)進(jìn)行講解、規(guī)范，并與護(hù)士獎(jiǎng)金掛鉤；2、護(hù)理部每月抽查后以臨床護(hù)理單元為單位按分?jǐn)?shù)排名，并在每月的護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行總結(jié)、分析、討論，將突出問題進(jìn)入下一個(gè)