報告方式說明

1、TBS 報 告 方 式 說 明一、怎么樣才算真正符合TBS報告方式的液基制片技術(shù)1978年7月全國宮頸癌防治研究協(xié)作會議制訂關(guān)于細胞學涂片診斷標準的五級分類法，全國許多地區(qū)到今仍在沿用。1988年WHO提出應(yīng)用描述性報告和與CIN一致的報告系統(tǒng)。同年美國NCI提出Bethesda(TBS系統(tǒng))報告方式，該法主要強調(diào)將涂片質(zhì)量，描述性診斷及臨床與細胞病理互相溝通，并引進了鱗狀上皮內(nèi)病變（SIC）的概念。1996年11月全國性“宮頸/陰道細胞學診斷報告方式”研討會建議2-3年內(nèi)在全國試用TBS系統(tǒng)報告方式，待條件成熟后再在全國推廣應(yīng)用。TBS報告核心內(nèi)容：它是一種描述性診斷，包括4個部分：（一）

2、對涂片的滿意程度：滿意、基本滿意和不滿意。（二） 良性細胞改變：1、感染：滴蟲性陰道炎；霉菌性陰道炎；形態(tài)學似嗜血桿菌感染；形態(tài)學似人乳頭狀瘤感染；形態(tài)學似單純皰疹病毒感染。2、反應(yīng)性改變：炎癥（包括典型修復(fù)細胞的出現(xiàn)）；萎縮性改變及炎癥；放療后改變；放置宮內(nèi)節(jié)育器的反應(yīng)及其他。（三）上皮細胞的異常改變：1、 鱗狀上皮細胞：沒有明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）；低度鱗狀上皮細胞內(nèi)病變（LSIL）包括CIN1；高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）包括CIN2、CIN3、原位癌；鱗癌。2、 腺上皮細胞：沒有明確診斷意義的不典型腺上皮細胞（SGCUS）；宮頸腺癌。（四）雌性激素水平的評估：雌

3、性激素水平與年齡相符；雌性激素水平與年齡不相符；雌性激素水平難以評估。TBS系統(tǒng)報告方式主要強調(diào)涂片的質(zhì)量，對鏡下所見細胞及其他有診斷價值的成分進行系統(tǒng)性報告及描述性診斷?，F(xiàn)在許多商家（所謂的膜式過濾法液基細胞）為了推銷自己的產(chǎn)品，把制片質(zhì)量的優(yōu)良簡單地描述為只剩下上皮細胞、癌細胞、背景干凈，其實這完全不符合TBS系統(tǒng)報告方式要求。如果在標本修理和制片過程中將中性粒細胞、淋巴細胞、霉菌等有價值的成分當成雜質(zhì)統(tǒng)統(tǒng)去掉或是過濾掉，那么在TBS報告中“良性細胞改變”這項重要內(nèi)容無法進行，當然由此方法制出的片子是不合格的，采用過濾膜進行工作的設(shè)備在國外已經(jīng)淘汰，去掉了有診斷價值成分是方法淘汰的主要原因

4、（濾膜微孔8微米，小于8微米的成分被過濾去除）。標本中可以被去掉的只能是黏液、無結(jié)構(gòu)的壞死退化細胞、大量紅細胞、懸浮的細菌等無診斷價值的干擾成分，增加制片的清潔度。二、改良宮頸/陰道細胞學的分類及報告細則（TBS） 巴氏涂片與TBS系統(tǒng)回報比較表：巴氏涂片TBS系統(tǒng)制定時間1943年（1954年）1988年（1990年）方式：五級分類描述法：1、標本質(zhì)量2、診斷總范圍3、具體描述術(shù)語：核異質(zhì)高度/低度鱗狀上皮內(nèi)病變特點：（1）簡稱；（2）表示對惡性診斷的把握程度描述詳細（尤其良性病變）三、各種常見感染的陰道細胞學改變說明：1.滴蟲性陰道炎：除見到典型及非典型滴蟲外，還常常見到污垢狀的滴蟲背景、

5、白細胞、退變細胞、細胞碎屑增多，上皮細胞核可見到核周空暈現(xiàn)象，細胞染色晦暗。2.霉菌性陰道炎：細胞學圖像見到霉菌或孢子外，也可見到核黃素周暈現(xiàn)象，白細胞增加不明顯。3.嗜血桿菌感染：除見到線索細胞20%外，涂片背景中無陰道桿菌，且白細胞缺如，合并滴蟲感染例外。4.單純皰疹病毒感染：主要見于皰疹2病毒感染，感染的細胞增大，胞槳嗜堿性均勻不透明，呈毛玻璃外觀，核大，多核，核彼此鑲嵌，互不重疊。5.人乳頭瘤病毒（HPV）感染：目前此種病毒的感染有明顯上升趨勢。鱗狀上皮被HPV感染后，陰道細胞涂片上，可見到3種細胞構(gòu)成：挖空細胞、角化不良細胞和濕疣外底層細胞。（1）挖空細胞：主要特征為表層和中層的細胞

6、核周有較在空穴，環(huán)壁邊緣銳利不規(guī)則，胞槳染色可呈藍色、伊紅色或雙色。核大或雙核，核居中或偏位，核染色質(zhì)地致密深染。（2）角化不良細胞：常呈致密成片排列形式，胞槳嗜伊紅或橘黃色。核稍大，圓形或梭形，核染色質(zhì)固縮。（3）濕疣外底層細胞：常見化生性外底層細胞，胞槳呈雙色，核稍大，染色質(zhì)呈污垢狀。三、反應(yīng)性細胞改變：1、炎癥反應(yīng)性細胞學改變：無論何種原因引起的炎癥，直接的宿主反應(yīng)是細胞的退變及壞死。細胞背景的改變：背景常常較臟，有大量白細胞或紅細胞，漿細胞，淋巴細胞可較多，有時組織細胞或多核巨細胞也可出現(xiàn)。另外，背景中也可見到黏液及退化壞死的碎屑。細胞的改變：細胞增大或形態(tài)輕度不規(guī)則；胞漿致密或晦暗不

7、清晰，可有空泡、核周暈、異染或多彩性，甚至胞漿可消失出現(xiàn)裸核。胞核輕度增大，雙核，多核或核致密固縮或碎裂。細胞成分比例的改變：炎癥時，涂片中外底層細胞增多，也可出現(xiàn)內(nèi)底層細胞膜。細胞的特殊形態(tài)改變：化生、修復(fù)和儲備細胞。 1、化生細胞：化生是有一種類型的上皮轉(zhuǎn)化為另一種類型上皮的過程。從化生組織脫落下來的上皮細胞，稱為化生細胞。它分為未成熟化生細胞的成熟化生細胞。所謂未成熟化生細胞指形態(tài)多為圓形或卵圓形，與外底層細胞相似，胞漿常有小突起，胞核較大，核染色質(zhì)勻細。所謂成熟化生細胞指形態(tài)多為多角形，胞漿豐富多突起，如蜘蛛狀。 2、修復(fù)細胞：它是指組織在修復(fù)過程中，從再生上皮脫落下來的細胞。形態(tài)特征

8、為細胞常以片狀或團狀，似合胞體式排列形式出現(xiàn)。細胞的排列方向一致，但不規(guī)則，胞漿邊緣常有裂隙。細胞增大，胞漿豐富，可有空泡，嗜堿性染色。胞核增大，核仁明顯，核膜增厚，染色質(zhì)呈細顆粒狀。 3、儲備細胞：在柱狀上皮的底層，有一層具有分化潛能的幼稚細胞，稱為儲備細胞。形態(tài)特征為細胞很小，呈卵圓形或低柱狀，常成群排列，邊界不清，胞漿少呈多角形，嗜堿，含細小空泡。泡核大，可有皺褶或縱溝，染色質(zhì)勻細。萎縮性改變及炎癥：絕經(jīng)后卵巢功能的減退因人而異，宮頸細胞學涂片不一定表現(xiàn)為萎縮性改變。典型的萎縮性圖像以嗜堿性外底層細胞多見。也可見到嗜酸性外底層細胞。合并炎癥時，背景中伴有大量白細胞、組織細胞及黏液和雜菌。

9、核呈退性改變，核增大，核固縮，核碎裂，核溶解均可出現(xiàn)。放置宮內(nèi)節(jié)育器后的改變：在子宮內(nèi)可產(chǎn)生異物效應(yīng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜腺上皮及子宮頸管柱狀上皮細胞膜的反應(yīng)性改變。細胞學涂片常見的表現(xiàn)為特異性炎癥。有時可見到不典型的腺上皮細胞及怪異狀細胞，需與腺癌相區(qū)別。放療后的細胞學改變：放射線對良性細胞及惡性細胞，均能產(chǎn)生明顯的影響，其改變基本相似。主要有下形態(tài)改變：細胞明顯增大，核漿比正常，胞漿及胞核呈比例增大；可出現(xiàn)怪異細胞；胞漿內(nèi)空泡可很大也可很小，有時染多彩性；核黃素大小不一，多核或雙核多見。四、鱗狀上皮細胞的異常改變沒有明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）的形態(tài)改變：細胞沒有典型的良性結(jié)構(gòu)或

10、惡性結(jié)構(gòu)改變；細胞形態(tài)多樣，或大或小，或呈片或散在；胞漿以嗜堿性為主，也可嗜酸性；核大。比正常中層細胞膜核大2-2.5倍，核漿比輕度增加；核輪廓光滑規(guī)則，可見雙核，核輕度深染，染色質(zhì)分布均勻。 另外ASCUS也可包括以下幾種不典型的細胞：診斷HPV證據(jù)不足，但不能排除者；不典型化生細胞；不典型修復(fù)細胞；角化不良細胞；不典型萎縮細胞。 ASCUS的臨床意義：可能與炎癥有關(guān)（3-6個月復(fù)查）；與化學刺激有關(guān)（3-6個月復(fù)查）；與宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)（3-6個月復(fù)查）；與抹片采取固定不好有關(guān)（3-6個月復(fù)查）；可能有癌前病變，但異常細胞程度不夠標準。宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）：由于中度不典型增生和原位癌無明

11、顯界限，所以有學者將不同程度的不典型增生和原位癌統(tǒng)稱為宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）。分1級（輕度）不典型增生，為CIN1；2級（中度）不典型增生，為CIN2；3級（重度）不典型增生及原位癌，為CIN3。CIN作為子宮頸鱗狀上上以病變相互交流的名稱，CIN的概念表明病人子宮頸上皮有異常，但一般不能根據(jù)臨床癥狀分級。CIN與非典型增生、原位癌的替代關(guān)系： LSIL CIN1：輕度不典型增生 HSIL CIN2：中度不典型增生 CIN3：重度不典型增生-原位癌。 1、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL/CIN1）的細胞學改變： 形態(tài)描述如下：細胞單個散在或片狀排列，細胞邊界清楚可見；以中表層細胞為主，胞漿嗜酸

12、性；核增大，比正常中層細胞核至少大3倍；核大小形態(tài)中度不一致，雙核或多核常見；核膜清晰可見或模糊不清；核深染，染色質(zhì)均勻；核仁少見或不明顯。核周空穴細胞，不典型空穴細胞，細胞改變符合HPV感染，包括在LSIL內(nèi)。 2、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL/CIN2/CIN3/原位癌）： 形態(tài)描述如下：細胞大小比LSIL小，常常單個散在或成片或像合胞體樣排列；大多胞漿嗜堿性，偶見嗜酸性；核大，核漿比明顯增大；見有不規(guī)則核輪廓；核深染明顯，染色質(zhì)細顆粒狀或塊狀，但分布均勻；核仁常常不明顯。鱗狀細胞癌：細胞學分型標準介紹如下： 1、非角化型鱗狀細胞癌： 形態(tài)描述如下：細胞單個散在，或成團，成片或合胞體樣排列

13、；細胞大，以大細胞及中間細胞為主，也可見小細胞，偶爾可見到怪異狀細胞；胞漿多嗜堿性，也可混有角化型細胞；胞核明顯增大，染色質(zhì)增多粗，顆粒狀，分布不均，可出現(xiàn)塊狀；核漿比明顯失比；核輪廓不規(guī)則；核仁明顯。 2、角化型鱗狀細胞癌： 形態(tài)描述如下：細胞多為散在或松散排列，也可有片狀排列，偶可見到角化珠；癌細胞大小不一，形態(tài)多樣，怪異狀細胞多見；胞漿通常嗜酸性或嗜橘紅色，也可混有嗜堿性癌細胞；核大小形態(tài)多種多樣，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，固縮狀，塊狀，分布不均勻；核仁較少見。 3、小細胞型鱗狀細胞癌： 形態(tài)描述如下：細胞多呈松散的片狀排列，很少單個孤立存在；細胞小，呈圓形或卵圓形；胞漿少，通常嗜堿性；胞核大，

14、核漿比明顯失比，核深染，有粗顆粒狀染色質(zhì)，核輪廓不規(guī)則；核仁不明顯。五、柱狀上皮細胞的異常改變：沒有明確診斷意義的不典型腺上皮細胞（AGCUS）。 1、來源于宮頸管細胞的AGCUS： 形態(tài)描述為：細胞常呈片狀排列，輕度大小不等；核大，比正常宮頸管細胞大3-5倍；胞核大小不一致；細胞核輕度深染；核仁常?？梢姟?2、來源于宮內(nèi)膜的AGCUS： 形態(tài)描述為：細胞常成群或呈團出現(xiàn)，邊界不清；細胞核輕度增大，輕度深染；核仁不明顯；宮頸腺癌： 形態(tài)描述為：細胞排列的特征為片狀，條索狀或假復(fù)層狀，花團狀或放射狀結(jié)構(gòu)；胞漿通常嗜堿性，也可嗜酸性；細胞核增大擁擠，染色質(zhì)呈粗顆粒狀；核仁明顯或多核仁。子宮內(nèi)膜腺癌

15、： 形態(tài)描述為：涂片背景常顯示高雌激素影響水平；細胞常成團出現(xiàn)，相互重疊，也可單個散在，松散排列；胞漿少嗜堿，常見空泡；細胞核以分化程度不同，大小相差懸殊；核染色質(zhì)深，結(jié)構(gòu)不清；核仁不明顯。子宮外腺癌： 子宮外的腺癌細胞，很少出現(xiàn)在陰道細胞涂片上，有時可以見到來自卵巢癌脫落的癌細胞，卵巢癌通常心肝漿液性乳頭狀囊腺癌多見，其細胞形態(tài)與子宮腺癌細胞相似，一般癌細胞呈卵圓形團塊或乳頭團塊出現(xiàn)。胞漿少，可有空泡，胞核多貼邊排列，惡性核結(jié)構(gòu)，多伴有清潔，高雌激素影響的涂片背景。TBS診斷系統(tǒng)要點TBS報告主要包括三部分內(nèi)容 Ø  標本評估  Ø

16、 具體描述鏡下所見  Ø總體診斷 A、標本評估 ：1、 滿意   2、不滿意 滿 意 標 準 1、標本有標記，合格的含有詳細臨床資料的申請單；  2、鱗狀上皮細胞量：CP>800010000（15/HP）  LBP>5000（10/HP） 3、 柱狀上皮細胞數(shù)量：CP>5/堆×2 或10/堆×1  LBP>10個以上  &#

17、160;  未見柱狀上皮細胞需化生細胞（成熟或不成熟）>10/堆；   及時固定、送檢。 注：萎縮細胞不作頸管及化生細胞評估。 B、總 體 診 斷 ：未見上皮內(nèi)病變/惡性細胞（NILM） 2、其它  3、上皮細胞異常：  a. 鱗狀上皮異常   b. 腺上皮異常 未見上皮內(nèi)病變/惡性細胞(NILM)   詳細描述： 1、微生物 。2、其它非腫瘤性所見 

18、。 3、反應(yīng)性細胞改變 。4、子宮切除后出現(xiàn)腺細胞 。 5、萎縮、管狀化生、角化異常 陰道變異菌感染 診斷標準： 1.  線索細胞   >6070%，PH>4.5   考慮細菌性陰道炎 2.  上皮細胞間（背景）可見大量球桿菌 反應(yīng)性細胞改變        1、炎癥反應(yīng)性細胞改變    

19、    2、萎縮反應(yīng)性細胞改變（伴或不伴炎癥）        3、放療反應(yīng)性細胞改變        4、理療后改變        5、濾泡性宮頸炎 診斷標準：與炎癥有關(guān)的反應(yīng)性細胞改變（包括典型的修復(fù)） (1)鱗狀細胞核增大，是正常中層細胞核的1-2倍或較多。頸管細胞核增大可以更多 (2)

20、雙核或多核可見 (3)核膜光滑、均勻 (4)核淡染或輕微深染，染色質(zhì)細顆粒狀、分布均勻顯著的單個或多個核仁可以存在 (5)胞漿可以顯示出多彩、空泡或核周暈、甚至核周空洞(無周邊胞漿增厚)   相似的改變可以在鱗狀化生細胞見到。 與放療有關(guān)的反應(yīng)性改變 (1)顯著增加但核漿比例無增加，畸形細胞可以出現(xiàn) (2)增大的核可以顯示退變(核蒼白、皺縮或染色質(zhì)結(jié)構(gòu)不清、核內(nèi)空泡) (3)核大小可以不同，一些細胞群中既可有增大的又可有正常大小的核 (4)雙核、多核常見，核染色可以輕度增加 (5)如果

21、同時存在有修復(fù)，可以存在顯著的單個或多個核仁 (6)可見空泡狀或多彩的胞漿 與IUD相關(guān)的反應(yīng)性改變 (1)細胞可以單個散在，也可以成團,細胞團常有5-15個細胞 (2)胞漿量不同, 常有大的胞漿空泡使核的位置改變而使細胞呈印戒狀表現(xiàn) (3)有時單個上皮細胞核增大、核漿比例高 (4)核退變常明顯, 核仁可以顯著 (5)相似于砂粒體的鈣化可以不同程度的存在 萎縮（有或無炎癥） (1)主要為外底層細胞，可以單個散在或單層平鋪、保持良好的極向 (2)核可以增大到正常中層細胞核的3-

22、5倍、可以   有輕度深染和增長、染色質(zhì)分布均勻 (3)可以有裸核（由外底層細胞胞漿溶解產(chǎn)生） (4)可以存在退變的胞漿桔黃或嗜伊紅染色、核固縮的外底層細胞和不同形狀、大小的組織細胞及有豐富的炎性滲出物及相似于腫瘤樣素質(zhì)的嗜堿性顆粒狀背景 (5)外底層細胞或濃縮的粘液也可形成嗜堿性無定形物 角化不良 細胞表現(xiàn)為小多角形或圓形，相似于縮小的表層細胞，可以單個散在或排列成層或成細胞珠。細胞漿常染為桔黃色，也可以是黃色、紅色、甚或是蘭色，有中位固縮核，有些核也可以較透亮，常與過度角化共存。角化不良出現(xiàn)多形性表現(xiàn)核和漿的大

23、小和形態(tài)不同，稱為多形性角化不良或非典型角化不良（ASC）。過度角化 細胞表現(xiàn)形態(tài)相似于表層細胞而無核，核的部位可有一蒼白區(qū)，胞漿可以染為黃色、橘黃或粉紅色。有核的顆粒層細胞也可以出現(xiàn)，相似于正常表層細胞但在胞漿里有小的，黑蘭色的透明角質(zhì)顆粒。 其   它  宮內(nèi)膜細胞>或=40歲  子宮切除后出現(xiàn)腺上皮細胞  40歲以后如果不在月經(jīng)增生期或絕經(jīng)，宮內(nèi)膜細胞出現(xiàn)可以是良性宮內(nèi)膜病變、激素改變影響或?qū)m內(nèi)膜上皮不正常（僅少數(shù)病例）。  40歲以下的婦女極少有宮內(nèi)膜病理表現(xiàn)。  大多數(shù)患有宮內(nèi)膜

24、腺癌的婦女有出血癥狀，而少數(shù)患宮內(nèi)膜腺癌無癥狀的婦女，涂片中的宮內(nèi)膜細胞是僅有的不正常發(fā)現(xiàn)。  患宮內(nèi)膜腺癌的危險因素，如臨床癥狀、月經(jīng)史、激素治療和絕經(jīng)情況對于個體婦女來說還不明確。 上皮細胞不正常 (一) 鱗狀上皮細胞不正常  非典型鱗狀細胞 (Atypical squamous cells，ASC)  非典型鱗狀細胞, 意義不明 (Atypical squamous cells of undetermined signi

25、ficance，ASC-US)  非典型鱗狀細胞，不除外上皮內(nèi)高度病變 (Atypical squamous cells，cannot exclude HSIL， ASC-H)  鱗狀上皮內(nèi)病變 (Squamous Intraepithelial Lesion，SIL)  鱗狀上皮內(nèi)低度病變 (Low-grade squamous Intraepithelial Lesion，LSIL)  鱗狀上皮內(nèi)高度病變

26、0;(High- grade squamous Intraepithelial Lesion，HSIL)  鱗狀細胞癌 (Squamous cell carcinoma，SCC)    非典型鱗狀上皮細胞(ASC)       ASC-US    ASC-H ASC-US主要包括：       &#

27、160;1、HPV證據(jù)不足又不除外        2、不典型化生        3、不典型修復(fù)        4、放療反應(yīng)        5、角化不良細胞        6、其他刺激后細胞改變

28、0;ASC-US診斷注意事項      1、一般認為ASC報告量 < 篩查樣本的5% <上皮病變+惡性病變      2、報告后應(yīng)提出建議并復(fù)查      3、ASC是TBS報告最受到爭議的一欄，曾被人稱為“垃圾桶”  診斷標準:  核增大是正常中層鱗狀細胞核的2.5-3(約35um)倍核漿比例輕度增加，輕微的染色質(zhì)增多、分布不規(guī)則或核的形狀不規(guī)則  有致密桔黃色胞

29、漿的不典型角化不良細胞常見  在液基標本中ASC-US細胞與在常規(guī)涂片中相似，但可以較大，較扁平。   ASC-H（2004版TBS報告新提出的概念） 診斷標準： 兩種類型： 不典型不成熟化生型      常單個散在或呈小的細胞碎片(<10個細胞)，（在常規(guī)涂片這些細胞也可見于粘液湖中）， 大小與化生細胞一致，核是正常化生細胞核的1.5-2.5倍，核漿比例接近HSIL，核不正常，如染色增多、染色質(zhì)不規(guī)則和核形狀局部不規(guī)則不如HSIL明顯。 

30、擁擠細胞片：擁擠的細胞片、核極性紊亂或難以辯認有鱗狀分化的特點（多角形的細胞、有致密的胞漿和有 明鮮的線性邊緣）。   鱗狀上皮內(nèi)病變 ：                       LSIL           

31、60;            HSIL                        SQCA 低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL） 診斷標準：  細胞單個散在或成片排列，胞界清。不正常改變一般限于中、表層鱗狀細胞

32、，有豐富的、成熟的胞漿和明確的胞界。核增大、至少是正常中層細胞核的3倍、大小和形狀可以有不同，核漿比例升高, 可有雙核或多核。染色質(zhì)增多、常是粗顆粒狀、均勻分布，亦可表現(xiàn)得模糊不清或致密、不透明。核仁一般不存在，如果存在也不明顯。核膜常有輕微不規(guī)模則，但也可以光滑。胞漿可以有特征性的改變挖空或是厚的、角化的。對挖空細胞和桔黃色的角化細胞，核必須符合上述改變，有核周空腔而無核改變者不符合低度病變的診斷。 注：1. LSIL=CIN 2. HPV感染包括在LSIL范圍內(nèi)。   HPV感染后細胞改變(濕疣細胞學)

33、0;Ø       在TBS報告屬于LSIL范圍 Ø       形態(tài)特點：   核周空穴細胞（“挖空細胞”）                     角化不良細胞  &

34、#160;                  濕疣外底層細胞   高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL） 包含內(nèi)容：        1. CIN         2. 原位鱗狀細胞癌 &

35、#160;      3. 不除外早期浸潤癌 診斷標準: 細胞單個散在或成片或合體狀排列，深染的細胞團應(yīng)該仔細評價。不正常的細胞較低度病變細胞小而不成熟。細胞大小不同，可以從相似于低度病變大小的細胞到十分小的基底型細胞。核增大程度與低度病變相同或較小，但胞漿面積下降，核漿比例顯箸上升。染色質(zhì)明顯增多、顆粒或細或粗、均勻分布。 核膜十分不規(guī)則，呈鋸齒狀或有裂隙。 一般無核仁，當高度病變累及頸管腺體時可見核仁。 胞漿可以不成熟，花邊狀或脆弱的或致密化生的，也可以是成熟和致密角化的

36、。   原位癌與浸潤癌細胞病理學鑒別          大而明顯的核仁；          副染色質(zhì)區(qū)透亮，染色質(zhì)貼邊，核膜增厚；          腫瘤樣壞死背景。 鱗狀細胞癌 Ø     

37、;  角化型 Ø       非角化型 診斷標準： 腺上皮異常        AGC  (宮頸、宮內(nèi)膜、腺細胞)        AGC-N  (傾向病變)        AIS &

38、#160;      ADCA  非典型頸管細胞：細胞呈片狀或條索狀排列，有些擁擠、核重疊。核增大到正常頸管細胞核的3-5倍、大小和形狀有一些不同，核漿比例增加，染色質(zhì)輕度增多。核仁可以存在，核分裂像少見。胞漿豐富，胞界常可辯認。  非典型宮內(nèi)膜細胞  細胞呈小群出現(xiàn)，每群常5-10個，核較正常宮內(nèi)膜細胞增大。染色質(zhì)輕度增多，可以有小核仁。胞漿少，有時有空泡，胞界不清。 腺原位癌（AIS） 診斷標準：細胞排列呈片狀、團塊狀、條索狀和玫瑰花樣，核擁擠、重疊失去蜂窩狀排列。單個不

39、正常細胞不常見。一些細胞有明確的柱狀表現(xiàn)，細胞團有柵欄狀的核排列，有細胞核和胞漿尾從細胞團周圍突出，呈現(xiàn)羽毛狀的邊緣。核增大，大小不一，卵圓形或增長、成層，核漿比例增加 。核染色質(zhì)增多、均勻分布，有特征的粗顆粒狀染色質(zhì)。核仁常小或不明顯，核分裂像和凋亡體常見。 胞漿量和細胞內(nèi)粘液減少。涂片背景無腫瘤素質(zhì)， 如果同時存在鱗狀病變，不正常的鱗狀細胞可以存在。 注：1. 相關(guān)探討文章多，現(xiàn)為熱點問題；     2. 爭議多，難度大。 腺  癌 

40、2;       宮頸腺癌 ü       宮內(nèi)膜腺癌 診斷標準：注：1. 兩者鑒別困難；     2. 含腺鱗癌或腺癌鱗化。   婦科醫(yī)生取樣指南 1、取材盡可能避開經(jīng)期，取材前24小時不上藥，不沖洗、不過性生活。  2、分泌物較多時，可在取材前用棉簽輕輕粘去，不可用力擦。  

41、3、取材應(yīng)在直接觀察下進行，保證宮頸刷對所取部位有一定的壓力，        宮頸刷的尖端放入頸管的外口，以取得足夠的細胞成分。  4、取樣過程中宮頸出血明顯時，應(yīng)立即停止。  5、在一般情況下盡量避免短期內(nèi)（小于三小時）重復(fù)取材，以免出現(xiàn)        假陰性結(jié)果。  6、申請單填寫應(yīng)盡量完全，字跡工整，盡可能提供相關(guān)的臨床信息。   宮頸CIN

42、發(fā)生的危險因素        有多個性伴侶的婦女或其男性伴侶有多個性伴侶。        初次性交年齡低的婦女。        其男性性伴有其他患宮頸癌的性伴。        曾患有HPV感染或尖銳濕疣的婦女。      

43、;  曾患有HSV感染的婦女。        HIV感染的婦女。        有性傳播疾病的婦女。        有免疫過度的婦女（如器官移植后）        吸煙及過度飲酒的婦女。      &

44、#160; 有宮頸CIN或患有宮頸、子宮內(nèi)膜、陰道或外陰癌的婦女。        經(jīng)濟狀況低下的婦女。   液基細胞學檢查后的臨床處理原則 NILM        非高危人群1-2年復(fù)查        強烈要求者或高危人群加測HC2      

45、60;  陰性 1-2年復(fù)查            陽性 相應(yīng)治療后一年復(fù)查 ASC        4-6月后復(fù)查，陰性者正常追隨        HC2檢測，陰性者同上，陽性者行Col檢查并活檢      &#

46、160; ASCH建議即行Col檢查并相應(yīng)處理 LSIL        Col+Bio        HC2檢測        Leep不常規(guī)用于LSIL HSIL        Col+Bio確認后做相應(yīng)處理   &#

47、160;    Bio后若僅為CINI4-6月復(fù)查        Bio確認為HSIL則行宮頸錐切 AGCUS        包括AGC和AIS        建議Col+Bio        年齡大于35周歲并有不明原因陰道出血

48、應(yīng)行診斷性刮宮        HC2檢測一般認為意義不大 值得商討的情況        LSIL或CINII是否行宮頸錐切        以LEEP取代多點活檢        多點活檢取代診斷性錐切(尚未生育且可見移形帶)   幾種不恰當?shù)?/p>

49、處理        宮頸菜花樣或潰瘍樣改變行液基細胞學檢查        診斷性LEEP應(yīng)用于CIN病理的ASCUS中        TBS描述(+)活檢(-)放棄追隨        TBS結(jié)果(+)而未經(jīng)陰道鏡檢即手術(shù)     

50、   已做宮頸細胞學檢查后未間隔一月重復(fù)檢查 子宮頸細胞病理學TBS報告系統(tǒng)培訓(xùn)教材(余小蒙)首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院病理科 余小蒙1子宮頸正常組織學及細胞學11子宮頸正常組織學1鱗狀上皮子宮頸突入*，其上部分稱宮頸*上部，其下部分稱宮頸*部，中央為子宮頸外口。宮頸*部被覆非角化復(fù)層鱗狀上皮，正常情況下基底細胞層平直無釘突。在生殖年齡雌激素促進上皮細胞成熟，孕激素抑制細胞成熟。鱗狀上皮從底層至表層分為5個層次：（1）基底細胞層  緊密貼附在基底膜上的一層低柱狀細胞，細胞較小，胞漿較少，嗜堿性，核圓形，較深染，核漿比高。正常情況下不

51、脫落。（2）基底旁細胞層  由23層多邊形細胞構(gòu)成，有細胞間橋，胞漿較寬，嗜堿性，核圓形，其面積較基底細胞小，核漿比為1：2。濾泡期ER陽性而PR陰性，在黃體期PR陽性而ER陰性。（3）中間細胞層  又稱淺棘細胞層，約有5層細胞，胞漿豐富，呈多邊形，該細胞上面兩層細胞變扁，細胞間有明顯間橋。胞漿內(nèi)有較多糖原和空泡而淡染。細胞核比基底旁細胞核稍小，呈圓形。（4）致密細胞層  又稱上皮內(nèi)層，細胞呈多邊層或舟形，胞漿內(nèi)紅染角質(zhì)顆粒核小，圓形，深染。無細胞間橋。妊娠期該層細胞漿糖原過豐富而透明，胞膜厚，稱為妊娠細胞。（5）淺表細胞層 

52、; 宮頸上皮最表面一層細胞呈長扁形，平行于基底細胞層，胞漿豐富，嗜酸性，含豐富的角質(zhì)蛋白，在雌激素水平高時，嗜酸性更明顯。核固縮狀，深染，圓形而小。2柱狀上皮子宮頸管黏膜被覆柱狀上皮，呈高柱狀，單層排列，其基底部附著在基底膜上。細胞核圓形或卵圓形，位于細胞的下1/3部。在妊娠和排卵后分泌旺盛時細胞核可在細胞中部或基底部。柱狀上皮包括分泌細胞（粘液細胞）和纖毛細胞兩種。分泌細胞頂部呈圓頂狀突起，表面有很短的微絨毛，胞漿淡染，有時內(nèi)含粘液空泡，將核推壓成新月形，位于細胞基底部。多數(shù)細胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)均勻細顆粒狀，常見小核仁；纖毛細胞表面有動纖毛，和微絨毛相間，細胞漿較濃染，嗜堿

53、性。細胞核圓形或卵圓形，位于細胞的下部，染色質(zhì)均勻細顆粒狀，常見小核仁。宮頸管柱狀上皮中纖毛細胞多于分泌細胞，特別是在頸管上部接近子宮內(nèi)膜處子宮頸*部可發(fā)生真性糜爛。當宮頸*部有腺性糜爛時，采取的宮頸細胞涂片中可見多量柱狀上皮。3儲備細胞柱狀上皮與基底膜之間有不連續(xù)的一層細胞，稱為儲備細胞，是一種幼稚上皮細胞，在正常情況下是分化成熟為柱狀上皮，補充死亡脫落的柱狀上皮。在某種刺激下儲備細胞增生成為一層連續(xù)的細胞，甚至達幾層，細胞立方形，大小一致，核圓而大，有較明顯的核仁，胞漿少。4化生的鱗狀上皮子宮頸鱗柱上皮交界處（移行帶）在月經(jīng)開始后的婦女柱狀上皮?；鸀轺[狀上皮。關(guān)于化生鱗狀上皮起源有不同的

54、學說：免疫組化角蛋白的研究發(fā)現(xiàn)儲備細胞既有柱狀上皮型蛋白，又有非角化鱗狀上皮蛋白的表達，表明儲備細胞有多方向分化的潛能，多數(shù)作者認為化生的鱗狀上皮來源儲備細胞。儲備細胞可增殖成多層，在成熟中胞漿增多顯示出鱗狀上皮分化，柱狀上皮仍保留在表面，最終脫落。在化生階段細胞呈圓形或橢圓形，胞漿嗜堿性，細胞核形狀和大小與基底旁層細胞的核相同，核漿比為1：2，核仁小，可有可無。細胞間不見間橋。完全成熟的化生鱗狀上皮與*部正常鱗狀上皮無區(qū)別。12子宮頸正常細胞學1鱗狀上皮細胞（圖1）（1）基底層（內(nèi)底層）細胞  正常不脫落，在宮頸涂片中通常不見，只有在絕經(jīng)后上皮明顯萎縮、創(chuàng)傷、增生時才在涂

55、片中見到。細胞圓形或橢圓形，胞漿少，嗜堿性，核漿比高。（2）基底旁層（外底層）細胞  涂片中常成群出現(xiàn)，胞漿厚，嗜堿性，核圓形或橢圓形，核漿比為1：23。（3）中層細胞  胞漿薄而透明，多邊形且邊緣皺褶，核圓形，中央位置，核漿比為1：35。（4）致密層細胞（或稱角化前細胞）細胞大，胞漿寬廣，多邊形。胞漿淺藍色，常見卷邊或褶皺，核中等大，染色質(zhì)疏松，核漿比約為1：5-10。（5）淺表層細胞（或稱角化細胞）細胞大，多邊形，胞漿紅染，常見卷邊或褶皺，核小，染色質(zhì)致密固縮狀，有時核周見小的空暈。完全角化細胞核一般消失，胞漿紅染或橘黃色。2柱狀上皮細胞（1）粘液細

56、胞（分泌細胞） 細胞側(cè)面觀呈高柱狀，頂部可隆起，核在細胞的一端（基底部），核圓形或新月形，染色質(zhì)比鱗狀細胞纖細、均勻、淡染。極面觀呈圓形，核在中央。在涂片中，特別是在液基細胞學涂片中常成團出現(xiàn)，細胞重疊，周邊部見排列整齊。上下調(diào)整顯微鏡的焦點可見清晰的細胞漿邊界和均勻平淡的細胞質(zhì)染色。此種細胞不應(yīng)與異型增生的柱狀上皮、腫瘤細胞團塊相混淆，后者顯示細胞更擁擠，增大，核膜不規(guī)則和染色質(zhì)異常2。此種細胞功能是分泌粘液，排卵期孕激素水平高，粘液分泌旺盛，細胞漿更透明。（圖-2）（2）纖毛細胞 呈“倒錐”狀，細胞游離緣寬，可見纖毛，在液基涂片中更清晰，直或彎曲細長部分是細胞的基底部。胞漿呈藍色，較深，細

57、胞邊界較清楚。核的結(jié)構(gòu)、大小與分泌型宮頸內(nèi)膜細胞相同，但不會呈新月形，此型細胞在涂片中常成群出現(xiàn)。子宮頸上皮細胞團也可平鋪狀，呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)，側(cè)面觀呈柵欄狀結(jié)構(gòu)。（圖1、3）（3）儲備細胞 涂片中儲備細胞體積比基底旁層細胞小。細胞核相對較大，胞漿窄，淡藍色，核漿比例大于1：1。細胞核圓形，染色質(zhì)細顆粒狀均勻分布，核仁較明顯。部分細胞漿內(nèi)見黏液空泡。單個或成群出現(xiàn)。（圖4）3子宮內(nèi)膜細胞（1）上皮細胞，在正常情況下，月經(jīng)期、月經(jīng)即將來潮和月經(jīng)剛凈時可見子宮內(nèi)膜上皮細胞。在流產(chǎn)后、產(chǎn)后、宮內(nèi)節(jié)育器、用避孕藥引起子宮出血時，刮取子宮內(nèi)膜術(shù)后的近期，急性子宮內(nèi)膜炎，子宮黏膜下肌瘤，子宮內(nèi)膜息肉，子宮功能

58、性出血，子宮內(nèi)膜增殖癥及子宮內(nèi)膜癌時在細胞學涂片中都可出現(xiàn)子宮內(nèi)膜上皮細胞。細胞較小，胞漿寬，嗜堿性，偶有空泡。細胞常呈重疊小團狀，常呈三維結(jié)構(gòu)，也可呈平鋪狀。核圓形，大小一致，核膜清楚，染色質(zhì)細顆粒狀，其面積相似于正常*部中間層鱗狀細胞的核。（圖57）（2）間質(zhì)細胞為卵圓形，胞漿少；核小、卵圓形，染色稍淡。涂片中偶見呈雙輪廓形式的細胞團，即腺上皮細胞圍繞著一個深色的間質(zhì)細胞團。（圖7）4化生鱗狀細胞子宮頸管內(nèi)膜腔面和腺體柱狀上皮常發(fā)生鱗狀上皮化生，機能分化反映在胞漿變寬，多邊形。在涂片上，不成熟性化生細胞的胞漿嗜堿性，淡染、花邊狀、邊界清楚、胞漿內(nèi)可見小空泡，核圓形，染色質(zhì)均勻細顆粒狀，核仁

59、較明顯，核漿比稍高于成熟細胞（圖8）。成熟性化生細胞的胞漿有“蜘蛛樣”突起，胞漿常較致密，嗜堿性，偶爾表現(xiàn)嗜雙色性（圖9）?；[狀細胞常呈片狀出現(xiàn)，也可單個散在，后者與中層鱗狀細胞不易區(qū)別。5修復(fù)細胞 子宮頸*部鱗狀上皮或移行區(qū)柱狀上皮在炎癥、接觸性損傷，甚至在刮?。ㄋ⑷。m頸細胞學檢查后不久在活檢組織片中常見鱗狀上皮修復(fù)現(xiàn)象，即局部鱗狀上皮或柱狀上皮完全脫失，由其旁的正常的鱗狀上皮基底層細胞增生覆蓋于上皮缺乏處，細胞層次僅23層，這個過程稱為上皮修復(fù)。宮頸細胞學涂片上常見修復(fù)細胞，其特征是細胞呈平鋪單層，胞漿較豐富，嗜堿性，邊界清楚，細胞核橢圓形或圓形，染色質(zhì)均勻細顆粒狀，核仁明顯，核呈水

60、流狀極向排列；修復(fù)細胞也可呈圓形團簇狀，無明顯水流狀排列，細胞團團內(nèi)甚或細胞漿內(nèi)見多形核白細胞，后種情況與不成熟化生鱗狀細胞、深部中間層鱗狀細胞不易區(qū)別。（圖10、11）6蛻膜細胞在妊娠期子宮頸間質(zhì)細胞可蛻膜變，當子宮頸上皮脫落形成糜爛時，在子宮頸涂片中可見蛻膜細胞，單個或小簇出現(xiàn)。細胞呈多邊形，邊界清楚，胞漿豐富、淡染，核圓形中央位置，大小相當于多形核白細胞的23倍，染色質(zhì)淡染，可見1個或多個小核仁。蛻膜細胞可能被誤認為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變，后者一般沒有核仁是鑒別的重點。7滋養(yǎng)層細胞在妊娠前3個月或末3個月，以及流產(chǎn)后和產(chǎn)后在子宮頸細胞學涂片中可出現(xiàn)合體滋養(yǎng)層細胞或細胞滋養(yǎng)層細胞。合體滋養(yǎng)層

61、細胞形態(tài)和大小多變，細胞平均大小為500m，胞漿豐富致密，嗜酸性，含多個大小一致互相重疊的核，核染色質(zhì)呈細顆粒狀或致密，核仁罕見。細胞滋養(yǎng)層細胞呈圓形，邊界清楚，胞漿淡染。核深染，多不規(guī)則。上述兩種細胞確認時一定要結(jié)合相關(guān)病史，否則不易確認，特別是細胞滋養(yǎng)層細胞缺乏特征，難以確認。雖然如此，滋養(yǎng)層細胞通常無異形型性，也不會將其誤認為低級別以上鱗狀細胞。8性激素對宮頸細胞的影響*部宮頸和*復(fù)層鱗狀上皮在雌激素影響下在脫落前成熟到中層和淺表層；黃體酮對鱗狀上皮的影響只限于中層細胞。在生育期，卵泡期涂片中以淺表層細胞占優(yōu)勢，胞漿紅染、細胞邊緣褶皺；而在黃體期中層細胞即胞漿藍染細胞占優(yōu)勢，在妊娠期、產(chǎn)

62、后期或哺乳期，涂片上一般以中層鱗狀細胞和基底層細胞為主。在兒童期和絕經(jīng)期后，因為雌激素水平低會導(dǎo)致宮頸鱗狀上皮不發(fā)育或萎縮。絕經(jīng)期后婦女有黃體酮的存在鱗狀上皮可成熟到中層細胞，稱為雌二醇萎縮，當雌激素和黃體酮均不足時，上皮萎縮而變薄，鱗狀上皮僅發(fā)育到基底旁層，此種情況為終末萎縮，黏膜干燥，易患老年性*炎。萎縮細胞改變：組織學上*/宮頸鱗狀上皮薄，僅覆蓋基底細胞和少數(shù)幾層基底旁層細胞。涂片上僅見基底旁細胞，背景為藍染的上皮細胞碎片和炎性細胞碎片，鱗狀上皮顯示不同程度的非典型性，核常增大。染色質(zhì)淡且模糊不清、多形性，酷似上皮內(nèi)和浸潤病變，會使診斷困難。此種情況應(yīng)報告為未明確意義的不典型鱗狀細胞，建

63、議給予短期非腸道的雌激素治療可使鱗狀上皮成熟，再復(fù)查涂片，涂片變干凈，細胞非典型性消失。如果非典型性鱗狀上皮內(nèi)病變或癌所致，則細胞非典型性會更明顯。此時報告中指出在萎縮性涂片中見異常鱗狀細胞，并列出鑒別診斷的線索甚至建議及時行活體組織檢查。9子宮頸細胞學涂片中非上皮性細胞和分泌物在子宮頸細胞學涂片中常見非上皮性細胞成分，主要有血源性細胞：（1）紅細胞：月經(jīng)期，月經(jīng)來潮前或剛干凈，刮（刷）片創(chuàng)傷，在涂片中可見紅細胞。如在近半數(shù)視野中見較多紅細胞，甚至紅細胞掩蓋鱗狀細胞，如果鱗狀上皮量不足10%則為標本不滿意，雖然鱗狀細胞量超過10%，則標本滿意，但受血涂片限制。（2）多形核白細胞：部分細胞邊界清

64、楚，但常發(fā)生胞漿溶解。涂片中多形核白細胞的多少與月經(jīng)周期時間及有無宮頸（*）炎有關(guān)。排卵期涂片中多形核白細胞較少。不能單憑涂片中多形核白細胞而診斷炎癥，還需根據(jù)上皮細胞有無炎性改變，多形核白細胞與上皮細胞的關(guān)系（貼附在上皮細胞膜上甚至進入上皮細胞胞漿中）以及多形核白細胞有無變性、壞死等表現(xiàn)來判斷。通常是以涂片中多形核白細胞的量的多少如50%，50%75%和75%來判斷炎癥的輕、中和重度。這首先取決于采取細胞的方法是否規(guī)范和正確，如果宮頸附著較多炎性分泌物，首先應(yīng)用棉球擦除分泌物再采取細胞，否則涂片上的炎性滲出過多，鱗狀細胞過少，標本是不滿意的，判斷炎癥程度也是不準確的。（3）淋巴細胞：細胞小，胞漿窄，核相對較大。在慢性宮頸（*）炎涂片中淋巴細胞較多。但濾泡性宮頸炎涂片中見多量淋巴細胞，由于部分淋巴細胞是來自淋巴濾泡生發(fā)中心，細胞核較大，核仁明顯，局部細胞較單一。此種情況不僅要考慮濾泡性宮頸炎，也應(yīng)考慮惡性淋巴瘤的可能，雖然宮頸淋巴瘤罕見，但我們在一年內(nèi)曾見過兩例宮頸黏膜相關(guān)淋巴瘤。當涂片中見大量淋巴細胞，細胞較單一，核仁明顯，在報告中一定要指出特征，提示臨床醫(yī)生結(jié)合臨床情況進一步明確診斷，以防漏診。（4）漿細