抗結(jié)核治療知情同意書

1、抗結(jié)核治療知情同意書疾病介紹和治療建議人民醫(yī)院抗結(jié)核治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)醫(yī)生已告知我患有，需要進(jìn)行治療。結(jié)核病在我國(guó)是常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)多種多樣，錯(cuò)綜復(fù)雜，一旦臨床有結(jié)核感染的證據(jù)，或臨床高度懷疑結(jié)核時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取抗結(jié)核治療或診斷性治療，否則會(huì)貽誤病情，失去最佳治療時(shí)機(jī)。有時(shí)病變非常隱蔽，表現(xiàn)極不典型，有無其他疾病證據(jù)，結(jié)核并不能除外時(shí)，可采取試驗(yàn)性抗癆治療。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的化療方案根據(jù)不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.

2、我理解任何治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1）胃腸道刺激；2）肝、腎功能損害；3）血細(xì)胞減少；4）精神興奮；5）步態(tài)不穩(wěn)；6）麻木、針刺感、燒灼感、手足疼痛；7）視神經(jīng)炎、視力模糊、視力減退；8）過敏反應(yīng)；9）頭痛；10)發(fā)熱；11)呼吸困難；12)肌肉疼痛；13)皮疹；14)周圍神經(jīng)炎15)除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)

3、險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并