常見不合理用藥分析報告

1、常見不合理用藥分析2010-04-0610:54:24.載體用量錯誤、輸注時間控制不當(dāng)：晚期大腸癌患者：5%葡萄糖注射液500mL+注射用鹽酸伊立替康120mg,靜滴。結(jié)論：醫(yī)囑用5%葡萄糖注射液500mL作為載體，其靜滴時間大有可能超過90min,注射用鹽酸伊立替康法定藥品說明書中明確指出靜滴時間應(yīng)在3090min。，醫(yī)師應(yīng)將載體修正為5%葡萄糖注射液250mL靜滴。分析：鹽酸伊立替康是半合成喜樹堿的衍生物，其可特異性地與拓?fù)洚悩?gòu)酶I結(jié)合，后者誘導(dǎo)可逆性DNA單鏈斷裂，從而使DNA雙鏈結(jié)構(gòu)解旋。鹽酸伊立替康主要在肝內(nèi)被竣酸酯酶裂解轉(zhuǎn)化為72乙基210羥基喜樹堿（SN238）而發(fā)揮作用，SN2

2、38主要作用于癌細(xì)胞分裂的S期，伊立替康及SN238可與拓?fù)洚悩?gòu)酶I2DNA復(fù)合物結(jié)合，從而阻止癌細(xì)胞斷裂的DNA單鏈再連接，而SN238活性較伊立替康強(qiáng)1001000倍。在3090min內(nèi)靜滴伊立替康后1h內(nèi)，SN238達(dá)到最大濃度，從而達(dá)到最大的抑制腫瘤細(xì)胞DNA合成的目的。胰腺癌患者：0.9%氯化鈉注射液500mL+注射用鹽酸吉西他賓1g靜滴。分析：注射用鹽酸吉西他賓t1/2為3294min,體內(nèi)清除率大，需短時（30min）輸注。應(yīng)建議醫(yī)師將0.9%氯化鈉注射液修改為100mL靜滴為妥。二.載體選擇不當(dāng)：溶媒的選擇應(yīng)該嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的品種，盡量避免溶媒選擇不當(dāng)，影響藥物的穩(wěn)定性。肺

3、癌患者：5%葡萄糖注射液500mL+依托泊昔注射液0.1g靜脈滴注。分析：依托泊昔注射液在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，可形成細(xì)微沉淀，應(yīng)該用0.9%氯化鈉注射液稀釋乳腺癌患者：0.9%氯化鈉注射液100mL+注射用鹽酸毗柔比星60mg靜脈滴注。分析：注射用鹽酸比柔比星藥品法定說明書注意事項中指出其只能用5%葡萄糖注射液或注射用水溶解，以免pH的原因影響效價或渾濁；胃癌患者：0.9%氯化鈉注射液500mL+注射用奧沙利鉗100mg靜脈滴注。分析：奧沙利鉗不能與堿性藥物或介質(zhì)、氯化物、堿性制劑等一起使用，應(yīng)用注射用水或5%葡萄糖注射液稀釋。晚期胃癌患者：5%葡萄糖氯化鈉注射液500mL+替加氟0.8g腹腔

4、注射。分析：因腹腔注射不能應(yīng)用含葡萄糖的液體，應(yīng)要求醫(yī)師將載體修正為0.9%氯化鈉注射液或復(fù)方氯化鈉注射液5%葡萄糖100mL+阿莫西林鈉/舒巴坦鈉1.5g。分析：由于阿莫西林在葡萄糖弱酸性溶液中分解較快，且濃度越高，穩(wěn)定性越差?；钚越档?，并可能產(chǎn)生致敏物質(zhì)，影響治療效果，建議醫(yī)生用阿莫西林鈉/舒巴坦鈉時選擇生理鹽水做載體。pH值是影響靜脈藥物與載體相容性的一個重要因素，在不適當(dāng)?shù)膒H下有些藥物會產(chǎn)生沉淀或加速分解。如青霉素，頭抱菌素分子結(jié)構(gòu)中的3-內(nèi)酰胺環(huán)在酸性和堿性溶液中都不穩(wěn)定。在酸性環(huán)境中青霉素水解成青霉烯酸或青霉二酸，加熱或增加酸度，則水解完全，生成青霉胺、青霉醛和二氧化碳。在堿性溶

5、液中，&內(nèi)酰胺環(huán)也會發(fā)生水解，形成青霉曝唾酸。因此臨床上將青霉素類藥物加入500ml葡萄糖輸液(pH為3.25.5)中是不合理的。青霉素在長時間靜滴過程中會分解，不僅療效下降而且易引起過敏反應(yīng)。因此建議3-內(nèi)酰胺類抗生素宜用生理鹽水作為載體溶媒，以防主藥分解、療效降低。為保持藥物穩(wěn)定并使體內(nèi)血藥濃度高于最低抑菌濃度，輸注氨芳西林等抗生素時，最合適的溶媒為0.9%氯化鈉注射液，最適宜的液體量是50100ml,并在短時間內(nèi)輸注完成。復(fù)方氯化鈉中含有氯化鈣成分，頭抱曲松遇鈣離子會使藥物的溶解度降低，出現(xiàn)沉淀（白色絮狀物）；頭抱拉定的碳酸鈉制劑與復(fù)方氯化鈉配伍后也會產(chǎn)生沉淀。臨床上常用5%葡萄糖注射液

6、或10%葡萄糖注射液沖配紅霉素靜脈輸液，由于紅霉素的穩(wěn)定pH值為6.08.0,當(dāng)pH小于6.0或大于8.0時都會迅速分解,尤其在pH低的葡萄糖溶液內(nèi)、且溫度稍高時，紅霉素催化降解作用更嚴(yán)重。多種維生素類藥物需靜脈輸注給藥時，也應(yīng)選擇合適的載體溶媒。如維他利匹特是脂溶性維生素，適合用脂肪乳作為溶媒。水樂維他不宜用含電解質(zhì)溶液（如生理鹽水、葡萄糖氯化鈉注射液、氨基酸溶液等）作溶媒，應(yīng)選葡萄糖注射液或脂肪乳作為載體溶媒。前列地爾注射液（凱時）是以脂微球為藥物載體的靜脈注射制劑，由于脂微球的包裹，前列地爾不易失活，溶媒選擇不當(dāng)，可能會破壞脂微球結(jié)構(gòu)，因此說明書要求用10ML生理鹽水緩慢靜注；多烯磷脂酰

7、膽堿、脂肪乳等容易受電解質(zhì)影響，不應(yīng)使用氯化鈉作溶媒，只能用葡萄糖溶液稀釋。胺碘酮（可達(dá)龍）注射液+NS注射液；。波貝用葡萄糖溶液稀釋。甘利欣用10%葡萄糖溶液稀釋。藥物濃度不當(dāng)胰腺癌患者：注射用水30mL+注射用鹽酸表柔比星80mg靜脈推注。分析：注射用鹽酸表柔比星法定說明書中指出其用注射用水稀釋，最終濃度不超過2g-L-1。所以應(yīng)建議醫(yī)師將注射用水加至50mL為妥。5%葡萄糖500mL+10%氯化鈉10mL+10%氯化鉀30mL,靜脈滴注。分析：氯化鉀注射液靜脈滴注時，速度宜慢，濃度一般要求在0.3%以內(nèi)。500ML輸液中10%氯化鉀應(yīng)為15mL。如病人缺鉀嚴(yán)重，經(jīng)藥師解釋后，應(yīng)在其余輸液

8、加入10%氯化鉀15mL有些藥物在使用說明書中對最終配置的最大濃度有要求，如長春西汀最終配置濃度不超過0.6g-L-1,否則有溶血傾向；。阿米卡星每500mg至少加液體200ml,。林可霉素600mg至少用液體量為200ml,如果輸液量過小、濃度過大，輸注快，會增加對神經(jīng)肌肉接頭的毒性，抑制呼吸。有些藥物由于本身穩(wěn)定性的原因，需要短時間輸注，如泮托拉口坐、奧美拉口坐,要求載體量100ml,輸注時間30min左右；唯諾酮類藥物是濃度依賴型抗生素，配置后若藥物濃度過高，易刺激血管壁，產(chǎn)生疼痛，甚至靜脈炎，有不同程度惡心，嘔吐，胃腸道不適，顏面潮紅等反應(yīng)，故臨床在使用時靜脈滴注時間應(yīng)不少于1h。18

9、-AA氨基酸，3-AA氨基酸必須緩慢滴注，不然能引起心心悸，惡心，嘔吐，發(fā)熱等反應(yīng).四.給藥劑量錯誤急性淋巴細(xì)胞性白血病患者：注射用水20mL+VCR4mg靜脈推注。分析：硫酸長春新堿是夾竹桃科植物長春花中提取的一種二聚體生物堿，為細(xì)胞周期特異性藥物，也可抑制RNA和脂質(zhì)的合成，主要作用于細(xì)胞分裂的M期。其重要的不良反應(yīng)為神經(jīng)系統(tǒng)毒性，為劑量限制性毒性，以周圍神經(jīng)病變多見，如深反射消失、感覺異常、肌無力，也可見喉神經(jīng)麻痹、腓神經(jīng)麻痹、腸麻痹、暫時性尿潴留嚴(yán)重者出現(xiàn)大小便失禁，中樞神經(jīng)受累可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、一過性失明。VCR1d用量不超過2mg。五.配伍禁忌：臨床上常常根據(jù)治療需要將2種或2種以上

10、藥物靜脈配伍使用期望增加療效和給臨床使用帶來方便。但藥物配伍禁忌一直以靜脈配伍用藥不合理最為常見。近年來新藥不斷應(yīng)用于臨床，靜脈用藥配伍的不合理性也越來越多。 10%葡萄糖100mL+10%氯化鈉1mL+10%氯化鉀1mL+脂溶性維生素1瓶。分析：脂溶性維生素中含有乳化劑，與載體形成水包油型乳劑，該組輸液中含有電解質(zhì)，會破壞該乳劑，輸入靜脈后脂肪滴容易形成血栓； 5%葡萄糖100mL+10%氯化鈉3mL+10%氯化鉀2mL+痰熱清5mL.分析：中藥注射劑有效成分復(fù)雜，而且不加I定，加入其他藥物后穩(wěn)定性更差，容易引起過敏反應(yīng)或其它藥物不良反應(yīng)。不宜與其他藥物配伍，因此中藥注射劑建議單獨滴注。 維

11、生素C具有較強(qiáng)的還原性，與醍類藥物維生素K1混合，可發(fā)生氧化還原反應(yīng)而致維生素K1療效降低；維生素B12也可加速維生素K1的分解；因此維生素C及水樂維他(含VB12)等不宜與維生素K1配伍。氟尿喀咤在pH低于8時可能會發(fā)生沉淀，故不宜與鹽酸甲氧氯普胺(pH為2.54.5)等配伍。氫化可的松琥珀酸鈉在pH為78時最穩(wěn)定,pH小于5產(chǎn)生沉淀,pH大于9.1時發(fā)生氧化反應(yīng)，與維生素C配伍則不穩(wěn)定，應(yīng)分開使用。慶大霉素與氨茶堿合用，慶大霉素pH值46呈酸性，氨茶堿pH值呈堿性，兩者聯(lián)合應(yīng)用屬于酸堿配伍禁忌。肌昔與多巴胺或鹽酸氨澳索加入10%葡萄糖注射液，資料稱沒有配伍禁忌；但實際使用時，有可能出現(xiàn)液體

12、逐漸變黑或混濁的現(xiàn)象。中藥注射液已成為臨床安全用藥的隱患。臨床上中西藥配伍治療的情況日益增多，但中西藥配伍仍無章可循，配伍不當(dāng)時有發(fā)生。中藥注射劑中成分容易受pH等因素影響，而使溶解度下降或產(chǎn)生聚合物出現(xiàn)沉淀，甚至可能與其它成分發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，使藥效降低.。中藥注射劑如脈絡(luò)寧、血塞通、丹參、等注射液一般宜用5%或10%葡萄糖稀釋后靜滴，或根據(jù)其說明書要求進(jìn)行，而不宜選用生理鹽水及離子成分的乳酸林格氏液，也不適宜添加氯化鉀、氯化鈣等強(qiáng)電解質(zhì)。丹參注射液與維生素C注射液配伍后顏色加深、藥效降低、增多輸液反應(yīng)。生脈注射液與維生素K1屬不合理配伍。即使是中藥單體成分的注射液，在輸液配伍時由于沒有足夠的研

13、究文獻(xiàn)支持，仍宜單獨使用。甘利欣與氨基糖昔類藥物配伍后，立即出現(xiàn)混濁及沉淀現(xiàn)象抗菌藥物聯(lián)用不合理：臨床根據(jù)殺菌和抑菌效果，一般將抗菌藥物分I類為繁殖期或速效殺菌藥（如青霉素類，頭抱菌素類等）、II類為靜止期或緩效殺菌藥（如氨基甘類、多粘菌素類等）、III類為速效抑菌藥（如大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等）和IV類為慢效抑菌藥（如磺胺類等）。OI類和II類合用可獲得增強(qiáng)作用。而I類和III類合用則可能出現(xiàn)療效的拮抗作用：如阿奇霉素和頭抱菌素合用，阿奇霉素是快速抑菌藥，能迅速阻斷細(xì)菌蛋白合成,使得細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，而頭抱菌素為繁殖期殺菌藥，作用于細(xì)菌繁殖時期，影響細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，所以兩者合用必定降低后者

14、的療效甘露醇和地塞米松不能合用：甘露醇為一過飽和溶液，加入其他藥物容易析出結(jié)晶，兩者有配伍禁忌。11中西藥配伍現(xiàn)在有很多中藥注射劑，許多臨床醫(yī)生喜歡在中藥輸液中加入其他藥物，我們知道中藥注射液成分復(fù)雜，目前市場上很少有有效成分單體注射液。中西藥合用容易引起中藥注射液的理化性質(zhì)改變，導(dǎo)致不良反應(yīng)的上升。如中藥注射液和氯化鉀等高鹽成分藥物合用容易導(dǎo)致中藥內(nèi)成分的鹽析。就中藥和中藥注射液的使用來說，我們還是主張單一使用，不可配伍，如復(fù)方丹參注射液與川苜嗪注射液配伍后迅速出現(xiàn)渾濁和沉淀。12 .維生素C的不合理使用，維生素C是應(yīng)用比較普通的藥物，一般不良反應(yīng)比較少見，因此很多臨床醫(yī)生喜歡配伍使用。我們

15、知道維生素C具有一定的弱酸性，并且容易被還原，因此不宜和一些容易發(fā)生氧化還原的藥物配伍。13 .胰島素的不合理使用，臨床醫(yī)生根據(jù)患者是否有糖尿病等癥狀在輸液中加入胰島素，以此來抵消輸入的糖分，但往往和其他藥物一起合用。胰島素是一個雙鏈肽，有一定的等電點，和其他電解質(zhì)等藥物合用容易發(fā)生變性，降低療效。14 VitC注射液導(dǎo)致正規(guī)胰島素失活青霉素鉀+NS注射液可致血鉀升高15 .輔酶A注射液+地塞米松注射液渾?，降效.六。特殊藥物要求不同廠家的產(chǎn)品可能有不同的生產(chǎn)工藝，使用時，如粉針劑所需的溶媒、稀釋時所需的輸液載體及液體量、可保證的穩(wěn)定時間等，均可能有所不同。為此輸液配制時應(yīng)按藥品說明書執(zhí)行。如奧美拉哇.七。治療方案不合理：抗生素合理給藥問題：治療方案不合理中較普遍的問題是抗生素給藥時間及用法用量不合理。如將需每8h一次或每6h一次的青霉素類和頭抱類抗生素（如頭抱味辛鈉）每12h一次甚至每天一次給藥，同時隨意加大單次用藥劑量。根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的給藥原則，青霉素類、頭抱菌素類、碳青酶烯類、克林霉素、