透析患者干體重的認(rèn)識(shí)

1、. 透析患者干體重的評(píng)估透析患者干體重的評(píng)估.前言o 目前因血液凈化技術(shù)的不斷提高和擴(kuò)延，腎衰終末期病人的生活質(zhì)量逐年提高，但死亡率的改善不盡人意，特別是高居第一的心血管事件所致的死亡。o 有研究報(bào)道水負(fù)荷過多（水腫）與死亡率強(qiáng)烈相關(guān)o 水腫：未達(dá)到干體重，約25%50% 血液透析患者體內(nèi)水潴留過多，導(dǎo)致水腫、高血壓、甚至心力衰竭等并發(fā)癥 。.水負(fù)荷過多的危害高超濾率高超濾率高鈉透析高鈉透析注射高滲溶液注射高滲溶液提前結(jié)束治療提前結(jié)束治療水潴留水潴留口渴導(dǎo)致更多水分?jǐn)z入口渴導(dǎo)致更多水分?jǐn)z入未達(dá)到目標(biāo)干體重未達(dá)到目標(biāo)干體重低低Kt/v高血壓高血壓透析中低血壓透析中低血壓心腦血管疾病心腦血管疾病.

2、血液透析水分清除的評(píng)估o 透析充分性是指透析患者在較高蛋白質(zhì)攝入的前提下, 通過血液透析有效地清除體內(nèi)的尿毒癥毒素和減少過多的水負(fù)荷(達(dá)到干體重)，并充分地糾正酸堿和電解質(zhì)失衡的狀態(tài), 透析后患者感到舒服和滿意, 長(zhǎng)期透析少有并發(fā)癥。.血液透析水分清除的評(píng)估o 透析充分性首先是水分的充分清除，但往往被忽視l 透析后能達(dá)到干體重l 使用或不使用降壓藥，血壓控制正常l 無浮腫、心力衰竭 干體重血液透析清除水分和水負(fù)荷狀 態(tài)的重要參考指標(biāo).人與水飲水：飲水：1200ml皮膚：皮膚：500 ml肺部：肺部：400 ml大腸：大腸：100 ml腎臟：腎臟：1500ml代謝水：代謝水：300 ml食物：食

3、物：1000ml.進(jìn)入水的吸收是被動(dòng)的，各種溶質(zhì)，尤其是NaCl的主動(dòng)吸收所產(chǎn)生的滲透壓梯度是水吸收的動(dòng)力。.排出.進(jìn)出平衡食物：食物：1000ml飲水：飲水：1200ml代謝水：代謝水：300 ml腎臟：腎臟：1500ml皮膚：皮膚：500 ml肺部：肺部：400 ml大腸大腸 ：100 ml2500ml2500ml.o 腎是機(jī)體主要的排泄器官。o 通過尿的生成生成（urine formation）和排出排出（excretion），實(shí)現(xiàn)：o 排出機(jī)體代謝終產(chǎn)物；o 排出進(jìn)入機(jī)體過剩的物質(zhì)和異物；o 調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡；o 調(diào)節(jié)體液滲透壓，體液量和電解質(zhì)濃度；o 調(diào)節(jié)酸堿平衡等功能。 腎.進(jìn)出

4、不平衡腎臟：腎臟：1500ml.體重改變長(zhǎng)了好多！.干體重的定義o 目前對(duì)干體重尚缺乏統(tǒng)一定義。o 但多數(shù)認(rèn)同干體重：o為不存在透析間期高血壓和透析過程中低血壓的情況下患者所能耐受的最低透析后體重。oCharra指干體重是通過透析清除足夠液體而使前后兩次透析期間血壓在不使用降壓藥的情況下仍能維持正常的透析后體重。o干體重通常是指透析結(jié)束后患者將要但還沒有發(fā)生低血壓綜合征的體重，且感覺舒適的體重.o干體重就是在透析結(jié)束時(shí)患者所能耐受的既無水潴留也無水缺乏的最低體重。具體有以下三種含義：n 患者不僅沒有水腫，而且體內(nèi)鈉、水含量或其他重要組分的含量均降到再低一點(diǎn)就會(huì)出現(xiàn)低血壓時(shí)的體重。也就是水負(fù)荷平

5、衡狀態(tài)時(shí)的體重。n 透析后患者坐位血壓正常，但不會(huì)出現(xiàn)體位性低血壓時(shí)的體重。n 透析后血壓正常，直至下次透析也無需服用降壓藥的體重。 .干體重的“低”與“高”o 干體重設(shè)置過高o體液負(fù)荷過重：o高血壓及心腦血管并發(fā)癥增加：如左心室肥厚、心衰、腦出血等的發(fā)生率而影響 患者長(zhǎng)期生存率。o 干體重設(shè)置過低o透析中不良事件發(fā)生率增高：低血壓、眩暈、耳鳴、搐搦等, 影響患者 透析依從性及透析充分性.血液透析患者維持干體重的重要意義o “干體重”時(shí)，患者感覺舒適，血壓平穩(wěn)，身體外周無水腫，無心悸、氣促，胸、腹腔無積水，心臟無擴(kuò)大。o 當(dāng)透析后體重低于“干體重”時(shí)，病人會(huì)感到全身乏力、肌肉抽搐、血壓低、惡心

6、、脈搏細(xì)弱，照X光會(huì)發(fā)現(xiàn)心臟變小。o 當(dāng)透析后體重高于“干體重”時(shí)，水分排不出去便躲在身體的腔隙中，出現(xiàn)高血壓、胸水、腹水、急性左心衰竭而引起的心悸、氣促、瀕死感。.o 正確評(píng)價(jià)血液透析患者干體重具有十分重要的意義。o 準(zhǔn)確地測(cè)定患者的干體重是評(píng)價(jià)患者透析效果的重要指標(biāo)。o 干體重不是固定不變的，可隨影響因素隨時(shí)發(fā)生變化，需定期重新評(píng)價(jià)及調(diào)整。.干體重影響因素o 進(jìn)食、飲水：體質(zhì)量增長(zhǎng)過多，超濾率過大o 體質(zhì)量增減情況：營養(yǎng)狀況變好而體質(zhì)量發(fā)生變化需 重設(shè)置干體重o 氣溫變化：冬與夏，水分蒸發(fā)o 患者衣物增減：主動(dòng)告知、詢問o 尿量變化：.o目前國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于干體重的測(cè)定進(jìn)行了較多研究，包括臨

7、床評(píng)估法、下腔靜脈直徑測(cè)定法、同位素測(cè)定法、血漿標(biāo)志物測(cè)定法、無創(chuàng)血容量監(jiān)測(cè)及生物電阻抗頻譜分析法等。.o 目前國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于干體重的測(cè)定進(jìn)行了較多研究，包括： o 臨床評(píng)估法o 放射學(xué)評(píng)估法o 超聲評(píng)估法o 同位素測(cè)定法o 血漿標(biāo)志物測(cè)定法o 持續(xù)血容量監(jiān)測(cè)o 生物阻抗頻譜法干體重的評(píng)估.o根據(jù)透析患者的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)來估計(jì)干體重，包括患者無不適主述、血壓正常、無肺部濕啰音、水腫、體重變化，同時(shí)又無體位性低血壓、眩暈、耳鳴、抽搐等不適時(shí)的體重o體液超負(fù)荷的癥狀體征體征有水腫(眼瞼，下肢，嚴(yán)重時(shí)可見全身)，胸腔與腹腔積液，頸靜脈怒張，肝腫大等；o低容量狀態(tài)則表現(xiàn)為口渴，皮膚黏膜干燥與彈性減退

8、，眼眶凹 陷等。如果患者沒有上述表現(xiàn)，則可認(rèn)為處于體液平衡狀態(tài)。此方法為目前最基本的方法此方法為目前最基本的方法，但受評(píng)估者主觀因素影響大，還受患者疾病、飲食、營養(yǎng)狀況等影響，用于診斷嚴(yán)重的容量缺失和超負(fù)荷時(shí)更好。干體重的評(píng)估臨床評(píng)估法臨床評(píng)估法:. 2.放射學(xué)評(píng)估法放射學(xué)評(píng)估法: 當(dāng)胸部x線心胸比心胸比達(dá)到干體重時(shí)(男性為50%,女性為50%55%).患者透析后胸腔積液和肺水腫的發(fā)生率明顯減低,而肺門血管寬度,心臟橫徑也明顯減少,當(dāng)難于做出臨床診斷時(shí)肺門血管寬度和心臟橫徑可作為估計(jì)干體重的有用指標(biāo)。 此方法缺點(diǎn)是不能判定體液的變化和決定脫水量,而且左室肥厚,心包積液,患者攝片時(shí)吸氣程度等均影

9、響心胸比的值.干體重的評(píng)估.o3.超聲評(píng)估法（超聲評(píng)估法（下腔靜脈直徑測(cè)定法）：）：o運(yùn)用影像學(xué)技術(shù)測(cè)量下腔靜脈(IVC)直徑可用于評(píng)估透析患者血管內(nèi)容量。測(cè)量仰臥位吸氣和呼氣末IVC直徑顯示與中心靜脈壓和水負(fù)荷狀態(tài)有良好的相關(guān)性。o超聲檢查無創(chuàng)、快速、簡(jiǎn)便，超聲法IVC直徑測(cè)量被認(rèn)為是評(píng)估容量狀態(tài)的良好工具。干體重的評(píng)估.o 測(cè)定血液透析患者透析前、后的下腔靜脈直徑和深吸氣時(shí)下腔靜脈直徑的減少率塌陷塌陷指數(shù)（指數(shù)（CI）來估計(jì)干體重。o 當(dāng)出現(xiàn)超水負(fù)荷超水負(fù)荷或低水負(fù)荷低水負(fù)荷時(shí)，測(cè)定的塌陷指數(shù)都不相同。.o 這一方法也存在嚴(yán)重缺陷，對(duì)于心力衰竭或三尖瓣反流的患者，右心室順應(yīng)性減低與慢性右房

10、壓力升高有關(guān)，后者可以導(dǎo)致IVC直徑增加，影響評(píng)估的準(zhǔn)確性。更進(jìn)一步，透析后立刻測(cè)量符合IVC直徑標(biāo)準(zhǔn)的低血容量患者120min后再測(cè)定IVC直徑有可能正?；蚋哂趨⒖贾?，因?yàn)轶w液由血管外轉(zhuǎn)移到血管內(nèi) 。因此IVC直徑的測(cè)量時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格限定，否則干體重評(píng)估會(huì)出現(xiàn)偏差。IVC直徑測(cè)量需要患者透析結(jié)束后仍留在透析中心接受檢查，限制了其運(yùn)用，而培訓(xùn)專門的技術(shù)人員也增加費(fèi)用。.o4.同位素測(cè)定法同位素測(cè)定法(靜脈注射或口服放射性靜脈注射或口服放射性示蹤劑示蹤劑):o通過測(cè)定示蹤劑稀釋后的濃度，可計(jì)算出示蹤劑的被稀釋倍數(shù)，推算出相應(yīng)的容量。o現(xiàn)在常用的有:重水重水測(cè)定總體液容量，溴溴化鈉化鈉測(cè)定細(xì)胞 外液容

11、量等。o此方法結(jié)果準(zhǔn)確，被用做金指標(biāo)金指標(biāo)，但價(jià)錢昂貴，只適用于研究。干體重的評(píng)估.o5.血漿標(biāo)志物測(cè)定法血漿標(biāo)志物測(cè)定法:o心房肽心房肽的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),經(jīng)過超濾和血液透析治療清除過多水分后心房肽水平顯著降低,并且與體重下降和血漿容量減少有關(guān), 但心房肽還受如心力衰竭,超濾率,血管緊張素等多 種因素影響,認(rèn)為價(jià)值有限。o單磷酸環(huán)鳥苷單磷酸環(huán)鳥苷是心 房肽的第二信使,能可靠反映心房肽的釋放,認(rèn)為更能反映患者的超濾狀態(tài).o最近學(xué)者發(fā)現(xiàn)腦鈉素腦鈉素能反映血透患者的體液儲(chǔ)留情況,可靠性較心房肽優(yōu)越。干體重的評(píng)估.o6.持續(xù)血容量監(jiān)測(cè)持續(xù)血容量監(jiān)測(cè)（無創(chuàng)血容量監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血容量監(jiān)測(cè)）:o是利用血液的光學(xué)特性

12、來監(jiān)測(cè)血容量的無創(chuàng)性方法。o是利用超聲波或光束傳導(dǎo)速率變化原理，準(zhǔn)確的測(cè)定血液中水含量。由于透析前開始時(shí)血管內(nèi)、組織間隙及細(xì)胞內(nèi)水量是相對(duì)穩(wěn)定的，血液中水含量與組織間隙及細(xì)胞內(nèi)成一定比例，所以我們可以用血液中水含量作為評(píng)估全身水量指標(biāo)。干體重的評(píng)估.o 方法是通過超聲測(cè)量血液流速來監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞超聲測(cè)量血液流速來監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積或總蛋白含量的變化壓積或總蛋白含量的變化，而這些變化與透析患者血容量變化成反比。在線監(jiān)測(cè)血 容量是一項(xiàng)快速簡(jiǎn)便并且無創(chuàng)的檢測(cè)手段。有助于避免透析高血壓或低血壓的發(fā)生，目前已在許多透析中心使用。.o 7.生物阻抗頻譜法生物阻抗頻譜法:o 此原理是通過測(cè)量細(xì)胞對(duì)電流的阻抗發(fā)現(xiàn)細(xì)胞

13、的傳導(dǎo)不同,低頻電流不能穿透細(xì)胞膜只能通過細(xì)胞外液部分,而高頻電流可通過細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液.多頻分析儀多頻分析儀可發(fā)放不同頻率的電流來區(qū)分體液可發(fā)放不同頻率的電流來區(qū)分體液.研究結(jié)果證實(shí)血液透析患者存在細(xì)胞外液超量,甚至在透析已經(jīng)達(dá)到臨床干體重之后。干體重的評(píng)估.干預(yù)與控制干體干體重重干預(yù)干預(yù)控制控制.o 干預(yù)基礎(chǔ)：與患者交流，取得信干預(yù)基礎(chǔ)：與患者交流，取得信任。任。干預(yù)如此如此如此如此甚好甚好甚好甚好.o 認(rèn)知干預(yù)：認(rèn)知干預(yù)：包括患者與家屬o 患者認(rèn)識(shí)并自覺控制o 家屬支持幫助患者樹立生活信心。干預(yù)加油加油明白明白.o 行為干預(yù)：患者備有血壓計(jì)和體重計(jì)，行為干預(yù)：患者備有血壓計(jì)和體重計(jì)，了解自己的血壓和體重。o 要求患者透析間期每日固定清晨起床后自測(cè)體重，排除飲食、衣服變化的影響,每天體重增加不超過1 kg。干預(yù).o 限制水：尿量+500mlo 限制鹽：5go 限制磷：6001200mgo 限制鉀：22.5go 糾正不良飲食習(xí)慣o 體重增長(zhǎng)小于35%干預(yù) 飲食干預(yù)飲食干預(yù)： 足夠蛋白： 1.21.4g