2010心肺復蘇指南解讀

1、2010心肺復蘇指南解讀心肺復蘇指南解讀內(nèi)科內(nèi)科 陶靜陶靜 2010 指南中的主要問題主要是針對所有施救者，即醫(yī)務人員或非專業(yè)施救者的基礎生命支持 (BLS) 方面的問題：盡管在實施2005 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南后心肺復蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍然需要提高；(2) 各個急救系統(tǒng) (EMS) 中的院外心臟驟停存活率相差較大；(3) 對于大多數(shù)院外心臟驟停患者，均未由任何旁觀者對其進行心肺復蘇。2010 指南中的主要問題提出有關重視心臟驟停后治療的新建議，以提高心臟驟停的存活率。2010 指南中的主要變化 生存鏈：由2005年的四早生存鏈 改為五個鏈環(huán)2010

2、指南中的主要變化 幾個數(shù)字的變化 （1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸（5）除顫能量不變，但更強調(diào)CPR2010 指南中的主要變化 幾個數(shù)字的變化 （6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或PEA者常規(guī)使用阿托品（7）維持ROSC的血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超過10mmol/L即應控制，但強調(diào)應避免低血糖（9）強化按壓的

3、重要性，按壓間斷時間不超過5s2010 指南中的主要變化 整合修改了BLS和ACLS程序圖2010 指南中的主要變化2010 指南中的主要變化非專業(yè)施救者成人心肺復蘇主要問題及更改的總結 建立了簡化的通用成人基礎生命支持流程。 對根據(jù)無反應的癥狀立即識別并啟動急救系統(tǒng)，以及在患者無反應且沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）的情況下開始進行心肺復蘇的建議作出了改進。 從流程中去除了“看、聽和感覺呼吸”。 繼續(xù)強調(diào)高質(zhì)量的心肺復蘇（以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。非專業(yè)施救者成人心肺復蘇主要問題及更改的總結 更改了單人施救者的建議程序，即先

4、開始胸外按壓，然后進行人工呼吸（C-A-B 而不是 A-B-C）。單人施救者應首先從進行 30 次按壓開始心肺復蘇，而不是進行 2 次通氣，這是為了避免延誤首次按壓。 按壓速率應為每分鐘至少 100 次（而不是每分鐘“大約”100 次）。 成人按壓幅度已從 4 至 5 厘米的范圍更改為至少 5 厘米。醫(yī)務人員基礎生命支持主要問題及更改的總結 由于心臟驟?；颊呖赡軙霈F(xiàn)短時間的癲癇發(fā)作或瀕死喘息，并導致可能的施救者無法分辨，調(diào)度員應經(jīng)過專門培訓以識別心臟驟停的表現(xiàn)，從而提高對心臟驟停的識別能力。 調(diào)度員應指示未經(jīng)培訓的非專業(yè)施救者為心臟驟停的成人進行單純胸外按壓心肺復蘇。醫(yī)務人員基礎生命支持主要

5、問題及更改的總結 已對醫(yī)務人員確認成人患者無反應且沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）之后立即識別并啟動急救系統(tǒng)的建議進行改進。醫(yī)務人員在檢查反應時應該快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸（即，無呼吸或僅僅是喘息）。然后，該人員會啟動急救系統(tǒng)并找到 AED（或由其他人員尋找）。醫(yī)務人員檢查脈搏的時間不應超過 10 秒，如果 10 秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應開始心肺復蘇并使用 AED（如果有的話）。醫(yī)務人員基礎生命支持主要問題及更改的總結 已從流程中去除“看、聽和感覺呼吸”。 進一步強調(diào)進行高質(zhì)量的心肺復蘇（包括以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣

6、）。 通常不建議在通氣過程中采用環(huán)狀軟骨加壓。醫(yī)務人員基礎生命支持主要問題及更改的總結 施救者應在進行人工呼吸之前開始胸外按壓（C-A-B 而不是A-B-C）。通過從 30 次按壓而不是 2 次通氣開始心肺復蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時間。 按壓速率從每分鐘大約 100 次修改為每分鐘至少 100 次。 成人的按壓幅度略有增加，從以前建議的大約 4 至 5 厘米增加到至少約 5 厘米。醫(yī)務人員基礎生命支持主要問題及更改的總結 繼續(xù)強調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時間，以及給予電擊到電擊后立即恢復按壓之間的時間。 進一步強調(diào)通過團隊形式給予心肺復蘇（由不同的施救者同時完成多個操作

7、。例如，一名施救者啟動急救系統(tǒng)，第二名施救者開始胸外按壓，第三名施救者則 提供通氣或找到氣囊面罩以進行人工呼吸，第四名施救者找到并準備好除顫器。）。醫(yī)務人員基礎生命支持比較成人、兒童和嬰兒基礎生命支持的關鍵操作元素 電擊治療 強調(diào)在給予高質(zhì)量心肺復蘇的同時進行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關鍵。電擊治療主要問題及更改的總結 在公共場所的生存鏈系統(tǒng)中結合 AED 使用 建議公共場所安保人員進行第一目擊者心肺復蘇并使用 AED，以提高院外心臟驟停的存活率。在醫(yī)院使用 AED 的注意事項 目標是在倒下后不到3 分鐘內(nèi)給予電擊）可在無法使用手動除顫器的情況下為嬰兒使用 AED發(fā)生心臟驟停時先進行電擊和

8、先給予心肺復蘇的比較 重新確認的 2005 版建議1 次電擊方案與 3 次電擊程序治療心室顫動的對比 未更改 2005 版本的內(nèi)容雙相波和單相波的波形 未更改 2005 版本的內(nèi)容電擊治療主要問題及更改的總結 第二次電擊或后續(xù)電擊使用遞增劑量和固定劑量的對比 對于兒童患者，可以使用 2 至 4 J/kg 的劑量作為初始 除顫能量，對于后續(xù)電擊，能量級別應至少為 4 J/kg ，但不 超過 10 J/kg或成人最大劑量。 電極位置 前-側電極位置是合適的默認電極片位置?？梢愿鶕?jù)個別患者的特征，考慮使用任意三個替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。 裝有植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器進行體外除

9、顫 前-后以及前-側位置通常是可接受的位置，放置電極片或電極板位置不要導致除顫延遲。避免將電極片或電極板直接放在植入裝置上。 同步電復律 室上性快速心律失常：心房纖顫-雙相波能量首劑量是120 至 200 J。心房纖顫-單相波首劑量是 200J。成人心房撲動和其他室上性心律- 50 J 至 100 J 的首劑量即可。 室性心動過速：首劑量能量為 100 J 的單相波形或雙相波形電復律（同步）電擊對于成人穩(wěn)定型單型性室性心動過速的療效較好。高級心血管生命支持主要問題及更改的總結建議進行二氧化碳波形圖定量分析，以確認并監(jiān)測氣管插管位置和心肺復蘇質(zhì)量。 無效胸外按壓（可由患者特殊情況或施救者操作造成

10、）的 PETCO2 較低。心輸出量降低或已恢復自主循環(huán)但再次心臟驟?；颊叩?PETCO2 也會降低。與此相對應，恢復自主循環(huán)可能導致 PETCO2 突然增加。簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設計流程以強調(diào)高質(zhì)量心肺復蘇的重要性。 強調(diào)高質(zhì)量心肺復蘇（包括以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）的重要性，強調(diào)應在心肺復蘇的非中斷期間組織高級生命支持操作。另外，推出新的環(huán)形流程進一步強調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以優(yōu)化心肺復蘇質(zhì)量并檢測是否恢復自主循環(huán)。不再建議在治療無脈性心電活動 (PEA)/心搏停止時常規(guī)性地使用阿托品。高級心血管生命支持主要問題及

11、更改的總結高級心血管生命支持主要問題及更改的總結 建議輸注增強節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動過緩進行起搏的替代方法之一。 建議使用腺苷，因為它不但安全，而且在未分化的、規(guī)則的 、單型性、寬 QRS 波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助。 恢復自主循環(huán)后，在重癥監(jiān)護病房應繼續(xù)進行系統(tǒng)的心臟驟停后治療，同時由專家對患者進行多學科治療并對其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進行評估。這通常包括使用低溫治療。高級心血管生命支持主要問題及更改的總結-特殊復蘇環(huán)境 急性冠狀動脈綜合癥 合理的ST 段抬高心肌梗塞 (STEMI) 治療方法需要在綜合 STEMI治療系統(tǒng)中包括社區(qū)、急救系統(tǒng)、醫(yī)生和醫(yī)院資源。

12、STEMI 治療系統(tǒng)一個重要且關鍵的組成部分是院外 12 導聯(lián)心電圖、由急救操作者傳送和解讀并預先通知接收機構。 在發(fā)生心臟驟停后將患者分流到經(jīng)皮冠狀動脈介入中心的標準。 如果氧合血紅蛋白飽和度高于 94%，則無需為沒有呼吸窘迫癥狀的患者補充氧氣。對于發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的患者，應謹慎給予嗎啡。高級心血管生命支持主要問題及更改的總結-特殊復蘇環(huán)境急性冠狀動脈綜合癥 發(fā)生心臟驟停后確定患有 STEMI 或懷疑患有急性冠脈綜合癥患者的綜合治療對于在心臟驟停后復蘇的成人患者，已證明在執(zhí)行經(jīng)皮冠狀動脈介入后取得滿意效果。應該在標準化心臟驟停后方案中包括心臟導管，將其作為整體策略的一個部分以提高這類患者神

13、經(jīng)功能恢復正常的幾率。對于因心室顫動發(fā)生院外心臟驟停的患者，建議進行急診血管造影以立即實現(xiàn)梗塞相關動脈的血管再建。在發(fā)生心臟驟停后心電圖可能不敏感或產(chǎn)生誤導，即使并未出現(xiàn)明顯的STEMI 癥狀，也應該對推測因缺血性心臟病導致心臟驟停的患者在恢復自主循環(huán)后進行冠狀動脈血管造影。發(fā)生院外心臟驟停后，在進行 PCI 以前患者普遍出現(xiàn)昏迷的臨床表現(xiàn)，不應作為進行血管造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入的禁忌癥高級心血管生命支持主要問題及更改的總結-特殊復蘇環(huán)境 中風已提出“做好中風治療準備”醫(yī)院的概念，目標是確保在整個地區(qū)內(nèi)通過有組織的方式提供最佳中風治療措施（急救和長期治療）。需要完成進一步的工作，以擴展區(qū)域中風

14、網(wǎng)絡的范圍。各 EMS 系統(tǒng)應作為區(qū)域中風治療系統(tǒng)的一個部分發(fā)揮作用，以確保及時完成分類并在情況允許時轉(zhuǎn)移到中風醫(yī)院。雖然血壓管理是中風患者急救科室治療的一個環(huán)節(jié)，但除非患者出現(xiàn)低血壓（收縮壓 90 mm Hg），否則不建議進行院前降壓治療。如果在出現(xiàn)中風癥狀的 3 小時內(nèi)為急性缺血性中風患者給予重組組織纖溶酶原激活劑(rtPA)，則預后 功能良好的可能性會提高；如果在出現(xiàn)癥狀的 3 到 4.5 小時之間為慎重選擇的急性缺血性中風患者進行 IV rtPA 治療，同樣可取得良好的臨床效果；但與在 3 小時內(nèi)治療相比，實現(xiàn)的臨床優(yōu)勢較小。目前，在出現(xiàn)癥狀后的 3 到 4.5 小時使用 IV rtP

15、A 尚未通過美國食品和藥物管理局的批準。高級心血管生命支持主要問題及更改的總結心臟驟停后治療的初始目標和長期關鍵目標1. 恢復自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2. 轉(zhuǎn)移/運輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護病房3. 識別并治療急性冠狀動脈綜合癥 (ACS) 和其他可逆病因4. 控制體溫以促進神經(jīng)功能恢復5. 預測、治療和防止多器官功能障礙。 這包括避免過度通氣和氧過多。心臟驟停后患者的綜合治療策略的主要目標是在經(jīng)過培訓的多學科環(huán)境中持續(xù)地按綜合治療計劃進行治療，以恢復正常或基本正常的功能狀態(tài)。 高級心血管生命支持主要問題及更改的總結心臟驟停后治療的初始目標和長期關鍵目標懷疑

16、患有急性冠狀動脈綜合癥的患者應分流到具有冠狀動脈血管造影和再灌注介入治療能力（主要經(jīng)皮冠狀動脈介入）的機構，該機構應該擁有具備監(jiān)護多器官功能障礙的患者經(jīng)驗的多學科團隊，而且可及時開始適當?shù)男呐K驟停后治療（包括低溫治療）。因為已將重點更改為提高預后功能，所以神經(jīng)系統(tǒng)評估是存活者常規(guī)評估的主要環(huán)節(jié)。 盡早發(fā)現(xiàn)有可能治療的癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀非常重要。 癲癇的診斷可能非常困難，特別是在進行低溫治療和使用神經(jīng)肌肉阻滯藥物后，所以腦電圖監(jiān)測已成為這類患者的重要診斷工具。進行低溫治療時的預后評估會發(fā)生變化，對于患者、看護人和家人，有資格為這類患者進行神經(jīng)系統(tǒng)評估的專家以及結合適當預后工具非常重要。倫理學

17、問題主要問題及更改的總結 停止為發(fā)生院外心臟驟停 (OHCA) 的成人實施復蘇操作 -“終止基礎生命支持的復蘇規(guī)則”對于發(fā)生院外心臟驟停且僅接受了基礎生命支持的成人，在滿足下列所有條件的情況下可在使用救護車轉(zhuǎn)移之前終止基礎生命支持： 急救醫(yī)務人員或第一旁觀者沒有目擊到心臟驟停 完成三輪心肺復蘇和 AED 分析后沒有恢復自主循環(huán) 未給予 AED 電擊對于現(xiàn)場有高級生命支持急救人員為發(fā)生院外心臟驟停的成人提供救治的情況，在滿足下列所有條件的情況下可在使用救護車轉(zhuǎn)移之前終止復 蘇操作： 心臟驟停沒有任何目擊者 未實施旁觀者心肺復蘇 在現(xiàn)場進行一整套高級生命支持救治后未恢復自主循環(huán) 未給予電擊倫理學問

18、題主要問題及更改的總結 停止為發(fā)生院外心臟驟停 (OHCA) 的成人實施復蘇操作 -“終止基礎生命支持的復蘇規(guī)則” 實施以上規(guī)則包括在符合所有條件時與醫(yī)療部門實時聯(lián)系。急救操作者應接受培訓，了解如何恰當?shù)叵蚣覍僬f明復蘇的結果。應該尋求合作機構對這些規(guī)則的支持，如醫(yī)院急診室、醫(yī)院驗尸官辦公室、線上醫(yī)療主管以及警察。 實施上述規(guī)則后可將不必要的醫(yī)院轉(zhuǎn)移減少 40% 至 60%，這可以減少相關的轉(zhuǎn)移途中風險、從而避免危及操作者和公眾、使急救人員意外面臨生物危害以及增加急診室成本 注意：尚未制定用于兒童（新生兒、嬰兒或兒童）院外心臟驟停的對應標準，因為沒有針對這類人群的院外心臟驟停的研究來找出復蘇結果

19、的預測因子。倫理學問題主要問題及更改的總結 接受低溫治療的心臟驟停后成人患者的預后預測 對于接受低溫治療的心臟驟停后成人患者，建議在心臟驟停的三天后，觀察是否有神經(jīng)損傷癥狀并在適當?shù)攸c完成電生理研究、生物標記和成像。 目前，支持撤去生命支持的決策的證據(jù)有限。 醫(yī)生應在為心臟驟停采用低溫治療后的 72 小時后記錄所有可行的預后檢查結果，并根據(jù)該檢查結果做出最合理的臨床判斷，以便在適當情況下做出撤去生命支持的決策。培訓、實施和團隊新增部分主要建議和強調(diào)重點 基礎生命支持和高級生命支持課程的認證期目前為 2 年，其中應包括定期評估施救者掌握的知識和技能，并根據(jù)需要提供完善或更新的信息。進行上述重新評

20、估和完善的最佳時間和方法仍然未知，需要進一步的研究。 要提高旁觀者自愿實施心肺復蘇的概率，可以給予正式的心肺復蘇培訓。 向可能不愿意或沒有能力實施傳統(tǒng)心肺復蘇的人員介紹單純胸外按壓（僅按壓）心肺復蘇，并且應培訓操作者克服實施心肺復蘇的障礙（例如，面對真實心臟驟?；颊邥r可能害怕或驚慌）。培訓、實施和團隊新增部分主要建議和強調(diào)重點 急救調(diào)度員應通過電話給予指導，幫助旁觀者識別心臟驟?；颊撸ò赡苋匀淮⒌幕颊撸⒐膭钆杂^者在可能發(fā)生心臟驟停時實施心肺復蘇。調(diào)度員應指導未經(jīng)培訓的旁觀者實施單純胸外按壓（僅按壓）心肺復蘇。 使用“邊看邊練”視頻演示與參加長期的傳統(tǒng)講師課程學習基本生命支持技術能取得

21、相同的效果。 要縮短為心臟驟?；颊叱澋臅r間，AED 使用不能只限于經(jīng)過正式的 AED 使用培訓的人員。不過，AED 培訓確實有助于改善模擬時的表現(xiàn)，所以仍然建議進行該培訓。培訓、實施和團隊新增部分主要建議和強調(diào)重點 成人高級生命支持和兒童高級生命支持課程仍然應包括團隊協(xié)作和領導技能的培訓。 在成人高級生命支持和兒童高級生命支持培訓中，如使用具有真實功能的人體模型，如演示胸廓擴張和呼吸音、產(chǎn)生脈搏和血壓以及說話，可能有助于綜合需要的知識、技能和操作。但目前證據(jù)不足，不能建議或反對在課程中常規(guī)性地使用模型。 不應該只使用書面測試評估參加高級生命支持（成人高級生命支持或兒童高級生命支持）課程的人員是否勝任；還需要操作測試。培訓、實施和團隊新增部分主要建議和強調(diào)重點 復蘇課程中仍然應該包括正式評估，作為評估學生是